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購置醫(yī)用設(shè)備可行性論證書
申請科室(蓋章)：
科 室 負 責(zé) 人：
擬購置設(shè)備名稱：
填 表 時 間：
甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院設(shè)備管理部
填表說明
一、根據(jù)臨床、教學(xué)、科研的需要，以技術(shù)上的先進性和經(jīng)濟上的合理性為原則，對大型醫(yī)用設(shè)備的申請購置進行科學(xué)論證，是加強計劃性，減少盲目性，發(fā)揮經(jīng)濟投資效益的必要手段。
二、本表作為論證報告，申請科室須認真逐項填寫表內(nèi)各欄，供醫(yī)院專家組論證參考。
三、經(jīng)費來源填寫為：自籌資金、財政專項、科研經(jīng)費、政府貸款、其它來源等。
擬購置設(shè)備名稱 | ||||||
申購數(shù)量（臺/ 套） | 預(yù)算單價（萬元 /人民幣） | |||||
經(jīng)費來源 | 申請人 及聯(lián)系方式 | |||||
推薦 能滿 足需 要的 品牌、生產(chǎn) 廠家 | 序號 | 品牌 | 型號 | 生產(chǎn)廠家 | 是否原裝 進口機型 | |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
采購進口設(shè)備原因闡述（進口產(chǎn)品填報） | ||||||
主要 技術(shù) 指標(biāo) （有耗材的需說明耗材名稱及相關(guān)要求）
| ||||||
申請理由（包括申請購置設(shè)備的必要性、目的、用途、經(jīng)濟效益
（必須注明回收期）及社會效益、風(fēng)險分析等）
| ||||||
購
置
儀
器
設(shè)
備
的
可
行
性 | 用房面積、詳細安裝地點及落實情況：
|
所需配套輔助設(shè)備及落實情況：
| |
使用、管理儀器的技術(shù)力量及落實情況：
| |
有無特殊環(huán)境要求，是否具備，若不具備計劃如何解決
|
科室論證小組簽字（至少3人，可外請專家） | 序號 | 姓名 | 工作單位 | 職稱或職務(wù) | 聯(lián)系電話 |
科室主任意見：
簽字 年 月 日 | |||||
分管院長意見：
簽字 年 月 日 | |||||
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設(shè)備管理部
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