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困難氣道的定義是：具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻）

1困難面罩通氣（Difficult Mask Ventilation）

麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣，使面罩純氧正壓通氣的患者無法維持SpO 2在92%以上。由于一個(gè)或多個(gè)下列問題使得麻醉醫(yī)師不可能提供適當(dāng)?shù)拿嬲滞猓好嬲置芊獠缓茫^度漏氣，或氣體出入的阻力過大。面罩通氣不足的體征包括 (但不限于)： 看不到或不適當(dāng)?shù)男夭窟\(yùn)動(dòng)，聽不到或不適當(dāng)?shù)暮粑簦犜\有嚴(yán)重梗阻的體征，紫紺，胃脹氣或胃擴(kuò)張，SpO 2降低，沒發(fā)現(xiàn)或不適當(dāng)?shù)暮裟┒趸迹嚓P(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變，如高血壓，心動(dòng)過速，心律失常等。

2困難氣管插管 （Difficult Intubation）

1) 困難喉鏡顯露：用常規(guī)喉鏡，經(jīng)過多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分（喉鏡顯露分級(jí)IV級(jí)）

2) 困難氣管插管：無論存在或不存在氣管病理改變，氣管插管需要多次努力，更換喉鏡片或調(diào)換操作者（喉鏡顯露分級(jí)II～I(xiàn)II，發(fā)生率為1～18%）

3) 插管失敗：在多次插管努力后未能插入氣管導(dǎo)管（喉鏡顯露分級(jí)III～I(xiàn)V級(jí)，發(fā)生率為0.05～0.35％）

傳統(tǒng)的困難氣道定義是對(duì)常規(guī)直接喉鏡顯露下氣管插管而言，氣道工具進(jìn)入臨床，處理困難氣道的情況得到改善，但困難氣管插管仍然是日常遇到的問題，而且是否存在困難通氣更是決定臨床處理方法和后果的關(guān)鍵，氣道又分為非急癥氣道和急癥氣道。

非急癥氣道：僅有困難氣管插管而無困難面罩通氣的情況下，病人能夠維持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時(shí)間考慮其他建立氣道的方法。將這種單純的困難插管氣道定義為非急癥氣道。

急癥氣道：困難面罩通氣兼有困難氣管插管時(shí)，病人處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣

道，這種不能正壓通氣同時(shí)可能合并困難氣管插管的氣道定義為急癥氣道。不能面罩通氣又不能氣管插管可導(dǎo)致氣管切開、腦損傷和死亡的嚴(yán)重后果。

困難氣道的評(píng)估

大約90％以上的困難氣道病人可以通過術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)。對(duì)于已知的困難氣道患者，按照一定規(guī)則，有準(zhǔn)備有步驟地處理將顯著增加病人的安全性。因此，所有病人都必須在麻醉前訪視時(shí)對(duì)是否存在困難氣道做出評(píng)估。

1．了解病史：詳細(xì)詢問氣道方面的病史是氣道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征史，氣道手術(shù)史，頭頸部放療史。必要時(shí)還應(yīng)查閱相關(guān)的麻醉記錄，了解困難氣道處理的經(jīng)歷。

2．體檢評(píng)估氣道的方法：術(shù)前氣道評(píng)估的方法很多，推薦以下六種最常用的方法，當(dāng)然多個(gè)指標(biāo)的綜合分析價(jià)值更大。

1）咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)：即改良的Mallampati分級(jí)或稱“馬氏分級(jí)” Mallampati 提出了一個(gè)簡單的氣道評(píng)估方法，后經(jīng)Samsoon 和 Young的修改補(bǔ)充，成為當(dāng)今臨床廣為采用的氣道評(píng)估方法。病人坐在麻醉醫(yī)師的面前，用力張口伸舌至最大限度（不發(fā)音）

到懸雍垂以及咽部的其它結(jié)構(gòu)給病人分級(jí)，見表1。

表1. 咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)

分級(jí)          觀察到的結(jié)構(gòu)

I級(jí)         見軟腭、咽腔、懸雍垂、咽腭弓

II級(jí)        見軟腭、咽腔、懸雍垂

III級(jí)       見軟腭、懸雍垂基底部

IV級(jí)        不見軟腭

咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)愈高預(yù)示喉鏡顯露愈困難，III級(jí)，特別是IV級(jí)屬困難氣道。該分級(jí)是一項(xiàng)綜合指標(biāo)，其結(jié)果受到病人的張口度、舌的大小和活動(dòng)度以及上腭等其他口內(nèi)結(jié)構(gòu)和顱頸關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的影響。

2）張口度：不能夠?qū)⒖趶堥_，上下門齒間距（interincisor distance）小于3cm，無法置入喉鏡，導(dǎo)致困難喉鏡顯露。

3）甲頦距離 (Thyromental Distance)：是頭在伸展位時(shí)，測量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。該距離受許多解剖因素，包括喉的位置的影響，成人正常值在6.5 cm以上，如果小于6cm或小于檢查者三橫指的寬度，提示氣管插管可能遇到困難。

4）下顎前伸幅度：是下顎骨活動(dòng)性的指標(biāo)，能反映上下門齒間的關(guān)系（Relation ofmaxillary and mandibular incisors）如果病人的下門齒能超出上門齒，通常氣管插管是容易的。如果病人前伸下顎時(shí)不能使上下門齒對(duì)齊，插管可能會(huì)困難。下顎前伸幅度越大，喉部顯露就越容易。下顎前伸幅度越小，易發(fā)生前位喉（喉頭高）而致氣管插管困難。

5）頭頸運(yùn)動(dòng)幅度（Range of motion of head and neck）： 寰椎關(guān)節(jié)的伸展度反映頭頸運(yùn)動(dòng)的幅度，伸展幅度越大就越能使口軸接近咽軸和喉軸，在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實(shí)施喉鏡檢查。檢查方法：讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動(dòng)，然后請病人試著向上揚(yáng)起臉來以測試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動(dòng)。寰椎關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)的減少與困難插管有關(guān)。

6）喉鏡顯露分級(jí)（Laryngoscopic View Grading System） Cormack 和Lehane把喉鏡顯露聲門的難易程度分為四級(jí)，見表2。

表2.喉鏡顯露分級(jí)

分級(jí)     觀察到的結(jié)構(gòu)

I級(jí)      可見大部分聲門

II級(jí)     只見聲門的后緣

III級(jí)    只見會(huì)厭

IV級(jí)     會(huì)厭也看不見

該喉鏡顯露分級(jí)為直接喉鏡顯露下的聲門分級(jí)，判斷是否插管困難的參考指標(biāo)，III級(jí)以上提示插管困難。

其它提示困難氣道的因素還包括：上門齒過長，小下頜，上顎高度拱起變窄，下顎空間順應(yīng)性降低，頸短粗，肥胖，肢端肥大癥等。這些方法預(yù)測困難氣道都具有一定的敏感性和特異性，但單一方法還不能預(yù)測所有的困難氣道，在臨床上應(yīng)綜合應(yīng)用。

上述評(píng)估氣道的方法主要是對(duì)常規(guī)喉鏡顯露下行氣管插管而言，盡管現(xiàn)在建立氣道的方式和方法有了顯著的進(jìn)步，如喉罩和各種可視工具的普及，然而在麻醉前采用這些方法仔細(xì)地評(píng)估氣道仍十分重要。麻醉前未發(fā)現(xiàn)氣道問題的患者，在麻醉誘導(dǎo)過程中仍有發(fā)生困難氣道的可能，如果沒有準(zhǔn)備更易發(fā)生急癥氣道而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此根據(jù)麻醉前評(píng)估的情況將困難氣道又分為已預(yù)料的困難氣道和未預(yù)料的困難氣道，為進(jìn)一步預(yù)防和處理不同類型的困難氣道理清思路。

推薦的困難氣道工具

用于困難氣道的器具有百余種之多，我們推薦最常用和被公認(rèn)最有用的幾種。將這些工具分為處理非急癥氣道和急癥氣道的工具。處理非急癥氣道的目標(biāo)是微創(chuàng)，而處理急癥氣道的目的是救命。

1. 非急癥氣道工具

在維持通氣的條件下，麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)選擇相對(duì)微創(chuàng)和自己熟悉的方法建立氣道。推薦以下七類工具：

1) 常規(guī)直接喉鏡及各種型號(hào)和尺寸的鏡片：包括彎型鏡片（Macintosh）和直型鏡片（Miller）等。成人最常用的是彎型鏡片，選擇合適的尺寸號(hào)碼最重要；直型喉鏡片能在會(huì)厭下垂遮擋聲門時(shí)直接挑起會(huì)厭顯露聲門。

2) 各種可視喉鏡：包括Glidescope ，Truview等，均為間接喉鏡，通過顯示器或目鏡看到聲門。這些鏡片的可視角度均比常規(guī)喉鏡大，因此能很好的解決聲門顯露問題，但插管時(shí)一定要借助管芯，以防止顯露良好卻插管失敗。

3) 管芯類（Stylets）：包括硬質(zhì)管芯，可調(diào)節(jié)彎曲度的管芯以及插管探條（Bougie）插管探條需在喉鏡輔助下使用，當(dāng)喉鏡顯露在II-III級(jí)時(shí)，可先行插入插管探條，確定探條進(jìn)入氣管內(nèi)后，沿探條導(dǎo)入氣管導(dǎo)管。優(yōu)點(diǎn)是方法簡便，提高插管成功率，減少損傷。

4) 光棒（Light Wand）：光棒前端有光源，插管不需喉鏡顯露聲門，事先將氣管導(dǎo)管套在光棒外，光棒尖端的光源位于氣管導(dǎo)管前端內(nèi)，誘導(dǎo)后直接將光棒置入喉部，光源到達(dá)喉結(jié)下正中，光斑集中并最亮?xí)r置入氣管導(dǎo)管。優(yōu)點(diǎn)是快速簡便，可用于張口度小和頭頸不能運(yùn)動(dòng)的患者。

5) 可視硬質(zhì)管芯類（Rigid Fiberoptic Stylets）：如視可尼（Shikani）等能通過目鏡看到聲門，可模仿光棒法結(jié)合目鏡觀察輔助插管，也可模仿纖維氣管鏡法輔助插管。優(yōu)點(diǎn)是結(jié)合了光棒和纖維氣管鏡的優(yōu)勢，快捷可視。

6) 喉罩（Laryngeal Mask Airway—LMA）：是被廣泛接受的最主要的聲門上氣道工具，常用的有經(jīng)典喉罩 LMA-Classical） 雙管喉罩 LMA-ProSeal）和一次性喉罩（LMA-Supreme）等。喉罩操作簡便，不需喉鏡輔助，對(duì)病人刺激小，對(duì)患者體位要求低，置入成功率高，在困難氣道處理中的地位逐步提高。

插管型喉罩 LMA-Fastrach）已經(jīng)塑成彎型并自帶輔助置入的手柄，便于迅速置入到位，優(yōu)點(diǎn)是只要插管型喉罩置入成功（在氣管導(dǎo)管插入前）就已建立了氣道，即刻開始通氣，并為進(jìn)一步的氣管插管提供了便利，既可解決困難通氣，也可解決困難插管。缺點(diǎn)是病人的張口度須大于3cm并且咽喉結(jié)構(gòu)正常，插管成功率受到醫(yī)生熟練程度的影響。

7) 纖維氣管鏡輔助插管：此方法能適合多種困難氣道的情況，尤其是表面麻醉下的清醒插管，并可吸引氣道內(nèi)的分泌物；但一般不適合急癥氣道，操作需經(jīng)一定的訓(xùn)練。

2. 急癥氣道工具

發(fā)生急癥氣道時(shí)要求迅速建立氣道，即使是臨時(shí)性氣道，以盡快解決通氣問題，保證病人的生命安全，為進(jìn)一步建立穩(wěn)定的氣道和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。推薦以下四種工具：

1) 面罩正壓通氣：置入口咽或鼻咽通氣道后面罩加壓通氣；雙人通氣，一人扣緊面罩托起下頜，另一人加壓通氣。

2) 喉罩：既可以用于非急癥氣道，也可以用于急癥氣道。訓(xùn)練有素的醫(yī)師可以在幾秒內(nèi)置入喉罩建立氣道。緊急情況下，應(yīng)選擇操作者最容易置入的喉罩，如Supreme喉罩。

3) 食管－氣管聯(lián)合導(dǎo)管（Esophageal Tracheal Combitube）：是一種雙管道（食道管前端封閉和氣道管前端開放）和雙套囊（近端較大的口咽套囊和遠(yuǎn)端低壓的食管套囊）的導(dǎo)管，二個(gè)套囊之間有8個(gè)通氣孔，可通過食道管或氣導(dǎo)管的任何一個(gè)管腔進(jìn)行通氣。特點(diǎn)是無需輔助工具，可迅速將聯(lián)合導(dǎo)管送入咽喉下方，無論進(jìn)入食道或氣管，經(jīng)簡單測試后都可進(jìn)行通氣。缺點(diǎn)是尺碼不全，易導(dǎo)致?lián)p傷。現(xiàn)在，喉管（Laryngeal Tube）也是很好的急癥氣道工具，可以取代聯(lián)合導(dǎo)管。

4) 環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置：環(huán)甲膜穿刺是經(jīng)聲門下開放氣道的一種方法，用于聲門上途徑無法建立氣道的緊急情況。時(shí)間是最重要的因素，另外穿刺針的口徑以及通氣設(shè)備的連接也很關(guān)鍵，要事先準(zhǔn)備妥當(dāng)。如果穿刺口徑過小，只能用于供氧或接高頻通氣機(jī)，而且必須經(jīng)口腔排氣，需要口咽通氣道和托下頜，這種情況維持短暫，需要后續(xù)方法。如果穿刺口徑較大（≥4mm）并可連接通氣設(shè)備，即可進(jìn)行通氣，但易致氣道損傷。

每個(gè)麻醉科都應(yīng)該準(zhǔn)備一個(gè)困難氣道設(shè)備車或箱，內(nèi)容包括上述急癥和非急癥氣道工具，可以結(jié)合本科室的具體條件有所調(diào)整，但應(yīng)當(dāng)至少有一種急癥氣道工具。設(shè)備車內(nèi)還應(yīng)備好各種型號(hào)的氣管導(dǎo)管、面罩、通氣道以及簡易呼吸器；另外還有牙墊、注射器、膠帶等輔助物品。設(shè)備車應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，定期檢查并補(bǔ)充和更換設(shè)備，使各種器具處于備用狀態(tài)并定位擺放。

困難氣道處理流程

對(duì)于每個(gè)需要麻醉的病人，至少在實(shí)施麻醉前（手術(shù)室內(nèi)）要對(duì)是否存在困難氣道進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)是否預(yù)料為困難氣道，將處理流程分為兩類，以便明確目標(biāo)，區(qū)別對(duì)待。

1. 已預(yù)料的困難氣道

麻醉前評(píng)估存在困難氣道時(shí)，分析困難氣道的性質(zhì)，選擇適當(dāng)?shù)募夹g(shù)，防止通氣困難的發(fā)生。對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到：

1) 告知患者這一特殊風(fēng)險(xiǎn)，使病人及其家屬充分理解和配合，并在知情同意書上簽字。

2) 確保至少有一個(gè)對(duì)困難氣道有經(jīng)驗(yàn)的高年麻醉醫(yī)師主持氣道管理，并有一名助手參與。

3) 麻醉前應(yīng)確定建立氣道的首選方案和至少一個(gè)備選方案，當(dāng)首選方案失敗時(shí)迅速采用備選方案。盡量采用操作者本人熟悉的技術(shù)和氣道器具，首選微創(chuàng)方法。

4) 在氣道處理開始前充分面罩吸氧。

5) 盡量選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸，防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道。

6) 在輕度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下（包括環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉）給氧，并嘗試喉鏡顯露。

7) 能看到聲門的，可以直接插管，或快誘導(dǎo)插管。

8) 顯露不佳者，可調(diào)換合適的喉鏡片結(jié)合插管探條（喉鏡至少能看到會(huì)厭）；纖維氣管鏡輔助（經(jīng)口或經(jīng)鼻）；或傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管等，也可采用視頻喉鏡改善顯露，或試用插管喉罩。

9) 在困難氣道處理的整個(gè)過程中要確保呼吸和氧合，密切監(jiān)測病人的SpO 2變化，當(dāng)其降至92％時(shí)要及時(shí)面罩輔助給氧通氣，以保證病人生命安全為首要目標(biāo)。

10)三次以上未能插管成功時(shí)，為確保病人安全，推遲或放棄麻醉和手術(shù)也是必要的處理方法，待總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并充分準(zhǔn)備后再次處理。

對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者，重要的是維持病人的自主呼吸，預(yù)防發(fā)生急癥氣道。

2. 未預(yù)料的困難氣道

麻醉前評(píng)估未發(fā)現(xiàn)困難氣道時(shí)，也不能排除困難氣道的發(fā)生，而起未預(yù)料的困難氣道在全麻誘導(dǎo)后更具危險(xiǎn)性，因此麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到：

1)預(yù)防急癥氣道的發(fā)生，可以將快速誘導(dǎo)分成兩步給藥，首先是試驗(yàn)量的全麻藥使患者意識(shí)消失，但保留自主呼吸。

2) 常規(guī)行通氣試驗(yàn)，在主要的全麻誘導(dǎo)藥物和肌松藥給入之前，測試是否能夠?qū)嵤┛刂菩酝猓荒芸刂仆庹撸灰つ拷o入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物，應(yīng)喚醒病人，行清醒插管，防止發(fā)生急癥氣道。

3) 對(duì)能通氣但顯露和插管困難的患者，選擇上述非急癥氣道的工具，要充分通氣和達(dá)到最佳氧合時(shí)才能插管，插管時(shí)間原則上不大于一分鐘，或SpO 2不低于92％，不成功時(shí)要再次通氣達(dá)到最佳氧合，分析原因，調(diào)整方法或變更人員后再次插管。

4) 對(duì)于全麻誘導(dǎo)后遇到的困難通氣，應(yīng)立即尋求幫助，呼叫上級(jí)或下級(jí)醫(yī)師來協(xié)助。

5) 同時(shí)努力在最短時(shí)間內(nèi)解決通氣問題：首先是改善面罩通氣，如采用口咽通氣道、扣緊面罩、托起下頜、雙人加壓通氣；有喉罩經(jīng)驗(yàn)的立即置入喉罩；

6) 沒有喉罩時(shí)，立即由現(xiàn)場相對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師用喉鏡再試一次插管（不可反復(fù)試），不成功的繼續(xù)采用上述急癥氣道的工具和方法。

7) 考慮喚醒病人和取消手術(shù)，以保證病人生命安全。

對(duì)未預(yù)料的困難氣道患者，重要的是改善通氣，及時(shí)挽救患者的生命。隨手可得的急癥氣道工具和訓(xùn)練有素的方法是成功的基礎(chǔ)。 

插管成功的鑒別應(yīng)采用呼氣末二氧化碳監(jiān)測，肉眼、纖維氣管鏡下或喉鏡下看見氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門也可幫助確定。麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉多種困難氣道的工具和每種工具的適應(yīng)癥，同時(shí)還應(yīng)了解每種工具的禁忌癥。在處理困難氣道時(shí)，要選擇自己最熟悉和有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)。當(dāng)插管失敗后，要避免同一個(gè)人采用同一種方法反復(fù)操作的情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)分析，更換思路和方法或者更換人員和手法，動(dòng)作要輕柔，要有微創(chuàng)意識(shí)。反復(fù)數(shù)次失敗后應(yīng)該考慮終止操作，通氣和氧合是最主要的目的，以確保病人生命安全。

每個(gè)麻醉科要根據(jù)本科的人員和設(shè)備情況，按照上述困難氣道處理的思路，準(zhǔn)備好本科室的急癥和非急癥氣道工具，制定出自己的簡便可行的處理流程，平時(shí)認(rèn)真培訓(xùn)熟練掌握，以便遇到困難氣道時(shí)能及時(shí)無誤地處理。