疾病介紹
肺栓塞是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支,阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見(jiàn)的栓子是血栓,其余為少見(jiàn)的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。
流行病學(xué)
迄今,肺栓塞的準(zhǔn)確發(fā)病率仍然不清。由于DVT是PE的標(biāo)志(marker),肺栓塞形成51%~71%DVT患者可能發(fā)生PE,故推測(cè)肺栓塞的發(fā)病率可能不會(huì)太低。美國(guó)每年估計(jì)約有65萬(wàn)~70萬(wàn)新發(fā)患者,是第三位常見(jiàn)的心血管疾病,其發(fā)病率僅次于缺血性心臟病和高血壓。每年約有25萬(wàn)患者住院,5萬(wàn)人死亡,死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死。在過(guò)去20年中可疑肺栓塞患者增加了10倍。在意大利比薩及其周圍地區(qū),肺栓塞的年發(fā)病率為100/10萬(wàn)人口。我國(guó)尚無(wú)肺栓塞的流行病學(xué)調(diào)查資料,有35家醫(yī)療單位參加的多中心研究,分析75140例外周血管疾病患者發(fā)現(xiàn),深靜脈炎和靜脈曲張分別占11.6%和9.6%。北京地區(qū)心血管病醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料發(fā)現(xiàn),肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0%。242例住院肺血管病患者分類調(diào)查,肺栓塞占肺血管疾病的第一位。
病因
1、血栓:血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥。栓子通常來(lái)源于下肢和骨盆的深靜脈,通過(guò)循環(huán)到肺動(dòng)脈引起栓塞。但很少來(lái)源于上肢、頭和頸部靜脈。血流淤滯,血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進(jìn)因素。因此,創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機(jī)制亢進(jìn)等,容易誘發(fā)靜脈血栓形成。早期血栓松脆,加上纖溶系統(tǒng)的作用,故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性最高。
2、心臟病:心臟病為我國(guó)肺栓塞的最常見(jiàn)原因,占40%。幾遍及各類心臟病,合并房顫、心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高。以右心腔血栓最多見(jiàn),少數(shù)亦源于靜脈系統(tǒng)。細(xì)菌性栓子除見(jiàn)于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎外,亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來(lái)自三尖瓣,偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經(jīng)缺損分流進(jìn)入右心而到達(dá)肺動(dòng)脈。
3、腫瘤:腫瘤在我國(guó)為第二位原因,占35%,遠(yuǎn)較國(guó)外6%為高。以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等較常見(jiàn)。惡性腫瘤并發(fā)肺栓塞僅約1/3為瘤栓,其余均為血栓。據(jù)推測(cè)腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶(thromoboplastin)以及其他能激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等,故腫瘤患者肺栓塞發(fā)生率高,甚至可以是其首現(xiàn)癥狀。
4、妊娠分娩:妊娠和分娩肺栓塞在孕婦數(shù)倍于年齡配對(duì)的非孕婦,產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高。妊娠時(shí)腹腔內(nèi)壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢,改變血液流變學(xué)特性,加重靜脈血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加,血漿素原-血漿素蛋白溶解系統(tǒng)活性降低。但這些改變與無(wú)血栓栓塞的孕婦相比并無(wú)絕對(duì)差異。羊水栓塞也是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。
5、其他:其它少見(jiàn)的病因有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和減壓病造成空氣栓塞,寄生蟲和異物栓塞。沒(méi)有明顯的促發(fā)因素時(shí),還應(yīng)考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加。
臨床表現(xiàn)
肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無(wú)癥狀到突然死亡。常見(jiàn)的癥狀為呼吸困難和胸痛,發(fā)生率均達(dá)80%以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致,突然發(fā)生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛,頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它癥狀為焦慮,可能為疼痛或低氧血癥所致。暈厥常是肺梗塞的征兆。
常見(jiàn)的體征:
(一)呼吸系統(tǒng)體征:呼吸增快;紫紺;肺部濕羅音或哮鳴音;肺野偶可聞肺血管雜音;胸膜摩擦音或胸腔積液體征。
(二)循環(huán)系統(tǒng)體征:心動(dòng)過(guò)速;血壓變化,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克;頸靜脈充盈或異常搏動(dòng);P2亢進(jìn)或分裂;三尖瓣收縮期雜音及急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。
(三)約40%患者有低至中等度發(fā)熱,少數(shù)患者早期有高熱。
并發(fā)癥
造成急性肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭,繼而肺缺血、缺氧和左心輸出量下降,循環(huán)衰竭。還可合并咯血、肺梗死、大塊肺栓塞導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克。
急性肺栓塞的治療
肺栓塞的治療目的是使患者渡過(guò)危急期,緩解栓塞引起的心肺功能紊亂和防止再發(fā);盡可能地恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。對(duì)大塊肺栓塞或急性肺心病患者的治療包括及時(shí)吸氧、緩解肺血管痙攣、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手術(shù)等治療。對(duì)慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓和慢性肺心病患者,治療主要包括阻斷栓子來(lái)源,防止再栓塞,行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù),降低肺動(dòng)脈壓和改善心功能等方面。
1、急救措施:肺栓塞發(fā)病后頭二天最危險(xiǎn),患者應(yīng)收入ICU病房,連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓和血?dú)獾取?/div>
(1)一般處理:使患者安靜、保暖、吸氧;為鎮(zhèn)靜、止痛,必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因;為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎應(yīng)用抗生素。
(2)緩解迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣,靜脈注射阿托品0.5~1.0mg,如不緩解可每1~4小時(shí)重復(fù)1次,也可給罌粟堿30mg皮下、肌內(nèi)或靜脈注射,1次//h,該藥也有鎮(zhèn)靜和減少血小板聚集的作用。
(3)抗休克:合并休克者給予多巴胺5~10μg/(kg?min)、多巴酚丁胺3.5~10μg/(kg?min)或去甲腎上腺素0.2~2.0μg(kg?min),迅速糾正引起低血壓的心律失常,如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。維持平均動(dòng)脈血壓>80mmHg,心臟指數(shù)>2.5L/(min?m2)及尿量>50ml/h。同時(shí)積極進(jìn)行溶栓、抗凝治療,爭(zhēng)取病情迅速緩解。需指出,急性肺栓塞80%死亡者死于發(fā)病后2h以內(nèi),因此,治療搶救須抓緊進(jìn)行。
(4)改善呼吸:如并有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿、二羥丙茶堿(喘定)等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑。也可用酚妥拉明10~20mg溶于5%~10%葡萄糖100~200ml內(nèi)靜脈滴注,既可解除支氣管痙攣,又可擴(kuò)張肺血管。呼吸衰竭嚴(yán)重低氧血癥患者可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療。
2、溶栓治療:30年前急性肺栓塞溶栓療法被介紹到醫(yī)學(xué)界時(shí)是作為一項(xiàng)復(fù)雜的、英勇的、孤注一擲的最后治療手段,需要巨大的人力、物力及財(cái)力支持。盡管在1977年和1978年美國(guó)食品藥物管理局已先后批準(zhǔn)鏈激酶和尿激酶用于肺栓塞的治療,但直到20世紀(jì)80年代中期實(shí)際上是很少使用的。急性心肌梗死溶栓治療的成功使肺栓塞溶栓療法進(jìn)行再檢查,并隨后的一系列臨床試驗(yàn)已使肺栓塞當(dāng)代的溶栓療法變得比較安全、迅速、簡(jiǎn)便和更為有效。
3、抗凝治療:肺栓塞抗凝治療是有效的,重要的。根據(jù)1組516例肺栓塞患者的統(tǒng)計(jì),抗凝治療組的生存率為92%,復(fù)發(fā)率為16%,而非抗凝治療組分別為42%和55%,差別非常顯著。抗凝治療1~4周,肺動(dòng)脈血塊完全溶解者為25%,4個(gè)月后為50%。
4、手術(shù)治療:
(1)肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù):用于伴有休克的巨大肺栓塞,收縮壓低到100mmHg,中心靜脈壓增高,腎功能衰竭,內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者。在體外循環(huán)下手術(shù),手術(shù)死亡率較高。
(2)導(dǎo)管破碎肺栓塞:一般用特制的豬尾旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管破碎伴休克的大塊急性肺栓塞,也可同時(shí)合用局部溶栓。破碎后休克指數(shù)下降,48h肺動(dòng)脈平均壓明顯下降,有效率為60%,死亡率為20%。多用于溶栓和抗凝治療禁忌的患者。
(3)安裝下腔靜脈濾器:下腔靜脈濾器主要用于已證實(shí)栓子來(lái)源于下肢或盆腔者,用以防止肺栓塞的復(fù)發(fā)。
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