無創(chuàng)通氣
經(jīng)口
/ 鼻面罩行無創(chuàng)正壓機械通氣（ NIPPV ）的優(yōu)點在于無人工氣道及其相關(guān)合并癥，呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率低；保留正常的吞咽、進食、咳嗽、說話功能；保留上氣道的生理溫化、濕化和免疫功能；不需鎮(zhèn)靜劑；病人從生理和心理上均較易撤機；可以間斷、長期或家庭使用。與經(jīng)人工氣道的有創(chuàng)性機械通氣相比，其主要功能不足為不能有效引流痰液和通氣效果不穩(wěn)定。此外，尚有罩不適、面部皮膚壓紅、眼損傷、罩漏氣、胃腸脹氣等。 NIPPV 早期主要用來治療睡眠呼吸暫停綜合征，近 10 年來已廣泛用于多種急、慢性呼吸衰竭的治療。其中 NIPPV 對慢性阻塞性肺疾病（ COPD ）的治療是研究的熱點之一。 NIPPV在COPD急性加重期的應用
2004 年世界衛(wèi)生組織制定了關(guān)于 COPD 的全球防治創(chuàng)議（ GOLD ），明確提出治療 COPD 的目標是：阻止病情發(fā)展，減輕癥狀，增加運動耐量，提高健康水平，防治和治療并發(fā)癥，預防和處理急性發(fā)作，降低病死率。 NIPPV 對 COPD 急性加重期的治療最富于成功經(jīng)驗。最近，國外幾項具有權(quán)威性的臨床指南（包括 COPD 全球創(chuàng)議 GOLD ）均認為 NIPPV 對 COPD 急性加重患者有確切療效。
呼吸肌疲勞和痰液引流不暢是 COPD 急性加重期呼吸衰竭的兩個主要原因。 COPD 急性加重患者呼吸肌疲勞主要是由于氣道阻力增高和內(nèi)源性呼氣末正壓（ PEEPi ）的影響，使呼吸功耗增加所致。 NIPPV 一方面通過正壓通氣幫助患者克服氣道阻力，另一方面通過提供外加的 PEEP 來減少由 PEEPi 所引起的吸氣功耗增加，使呼吸肌疲勞得到緩解。因此當 COPD 患者的呼吸肌疲勞問題突出，而痰液引流問題相對次要時，是應用 NIPPV 的適宜時機。
COPD 急性加重合并呼吸衰竭的早期，若支氣管 - 肺部感染不重，則痰液引流問題并不十分突出，而呼吸肌疲勞是導致呼吸衰竭的主要原因，此時予以 NIPPV 常可獲得良好療效。已有多項隨機臨床對照試驗證實，對這部分患者， NIPPV 治療組的后期接受有創(chuàng)通氣例數(shù)、住 ICU 及普通病房時間、住院病死率均低于僅行常規(guī)治 療的對照組。最近，由國內(nèi)無創(chuàng)通氣協(xié)作組完成的多中心研究進一步證實 NIPPV 在 COPD 急性加重早期應用，可顯著降低患者住院期間插管率（ NIPPV 組 155 例插管率4.7%，常規(guī)治療組 155 例插管率15.2%）。
對 COPD 急性加重期接受有創(chuàng)通氣的患者，當呼吸衰竭得到一定程度的緩解但尚未達到傳統(tǒng)的撤機標準時予以早期撤機，代之以 NIPPV，從而減少有創(chuàng)通氣的時間，稱之為有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫通氣。序貫通氣可以減少有創(chuàng)通氣時間及相關(guān)并發(fā)癥，并減少住院時間。
序貫通氣成功的關(guān)鍵是正確把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣的切換點。
國外研究多以呼吸力學試驗為依據(jù)，對呼吸力學狀況有所改善但 T 管撤機試驗失敗的患者行序貫通氣。北京呼吸疾病研究所提出以“肺部感染控制窗”作為序貫通氣的切換點，主要依據(jù)支氣管 - 肺部感染是 COPD 急性發(fā)作的主要誘因，經(jīng)人工氣道行有創(chuàng)通氣可以有效引流痰液，改善通氣，有利于迅速控制感染和緩解呼吸衰竭，當臨床出現(xiàn)以支氣管 - 肺部感染影明顯吸收，痰量減少、粘度下降，體溫和外周血白細胞趨于正常及呼吸力學指標有所改善為主要標志的“肺部感染控制窗”時，即撤離有創(chuàng)通氣，改換 NIPPV 來繼續(xù)行通氣支持和進一步緩解呼吸肌疲勞。以“肺部感染控制窗”為切換點進行序貫通氣，在實踐中證明是行之有效的，并已在國內(nèi)一些單位作為 COPD 機械通氣的常規(guī)方法。最近，由國內(nèi)無創(chuàng)機械通氣協(xié)作組完成的以“肺部感染控制窗”為切換點行序貫機械通氣治療 COPD 急性加重并嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究也得出肯定的結(jié)論。
有創(chuàng)與無創(chuàng)序慣性機械通氣方法是切實針對 COPD 病情特點和規(guī)律的機械通氣策略，可有效的改進治療效果并降低醫(yī)療費用，有很好的臨床實用價值，是值得提倡的撤機策略。其推廣應用可望在較大程度上改善 COPD 合并呼吸衰竭治療的面貌。
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重癥醫(yī)學科
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