1適應癥：①預期或需要較長時間機械通氣治療（7～10天）；②各種原因?qū)е職夤懿骞芾щy；③氣道保護性機制持續(xù)性受損；④額面部、頭頸部大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷的病人，可預防性氣管切開；⑤高位頸髓損傷，特別是損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應立即施行氣管切開。
2禁忌癥：①兒童；②頸部粗短肥胖，頸部腫塊或解剖畸形難以摳及氣管；③氣管切開局部軟組織感染或惡性腫瘤浸潤；④難以糾正的凝血功能障礙。
3操作準備：①評估患者穿刺置管局部是否存在感染、損傷和肥胖、畸形、穿刺困難等情況。②體位：仰臥位，肩部墊高，頭后伸，盡量使下頜，甲狀軟骨，胸骨上切跡三點一線，充分暴露頸部。③局部定位：穿刺點位于環(huán)狀軟骨下方第1～2或第2～3氣管軟骨間隙，過高易損傷環(huán)狀軟骨導致聲門下狹窄，過低易損傷甲狀腺狹部或無名動脈及其分支導致出血。
4操作步驟：
①術(shù)者位于患者右側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)，第二助手位于患者頭側(cè)負責頭部的固定、氣道管理或拔除氣管插管。
②適當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、局部消毒和麻醉：常規(guī)給予患者芬太尼、咪達唑侖或丙泊酚，為避免嗆咳導致穿刺針刺穿氣管膜部，可以給予肌松劑，頸部皮膚消毒，利多卡因局麻。
③拔出氣管插管：由第二助手抽去氣管插管導管氣囊中氣體并在喉鏡暴露下將氣管插管拔出至距門齒18cm左右（確認導管在氣管內(nèi)），并負責固定患者的頭部位于正中位。
④穿刺氣管并置入導絲：穿刺部位選擇為第1～2氣管軟骨環(huán)之間，橫行切開皮膚1.5cm左右，試穿后用帶有外套管的穿刺針在選定氣管軟骨間隙穿刺，邊進針邊回抽，進入氣管壁壁時，穿刺針有明顯的落空感，回抽見空氣進入注射器，確定穿刺針已進入氣道后向氣道內(nèi)注入利多卡因粘膜麻醉。向氣道內(nèi)推進外套管的同時，拔出穿刺針，保留外套管在氣道內(nèi)。沿外套管向下置入J型導絲，拔出外套管。
⑤擴張皮下組織：沿導絲放入擴張器，擴張皮下組織，避免過深損傷氣管后壁，固定好導絲的位置，避免滑出。沿導絲推下擴張鉗，分2～3次依次擴張皮下組織和氣管前壁。擴張鉗擴張時注意擴張鉗尖端的角度和方向，操作過程中注意固定好導絲的位置避免導絲異位和打折。
⑥置入氣管套管：沿導絲置入氣管套管，拔出導絲和內(nèi)套管，置入氣管導管是避免暴力導致導絲在皮下打折使導管誤入假道。
⑦確認導管位置。
⑧氣囊充氣并妥善固定，清理氣道分泌物，氣切后應將氣管套管牢固固定，固定帶應打方結(jié)，與頸部的間隙兩指。
5并發(fā)癥：低氧血癥，出血，導絲置入困難，氣管導管置入困難。
6術(shù)后管理：
①早期氣管套管意外脫出（48h內(nèi)）：氣管套管一旦意外脫出，應立即使用面罩和簡易呼吸器進行輔助通氣，吸入純氧，保證患者供氧和通氣。氣管切開竇口可用紗布暫時封閉，重新作經(jīng)口氣管插管且插管頭端超過氣管切開深度。
②氣管套管套囊壓力：一般設(shè)定25～30cmH2O。
③并發(fā)癥：出血，感染，皮下氣腫，氣胸，氣管食管瘺。
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重癥醫(yī)學科
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