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慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）
  • 發(fā)布時間：2016-07-18
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    1.概述：COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈膿性），超出日常的變異，并且導致需要改變藥物治療。引起AECOPD的常見原因為上呼吸道病毒感染和氣管-支氣管感染。治療目標為減輕急性加重病情，預防再次急性發(fā)作的發(fā)生。
2.治療
2.1 AECOPD四階梯療法：
①誘因的處理：包括感染、心衰、肺栓塞、氣胸、胸腔積液、水電解質紊亂、過敏等。
②呼吸支持：包括普通氧療、無創(chuàng)及有創(chuàng)通氣。
③右心功能不全的處理：在控制感染及保證有效呼吸支持的前提下，右心功能往往會明顯改善。對于有明顯心功能不全的患者，可考慮使用利尿、擴血管等治療。
④營養(yǎng)支持及并發(fā)癥的處理。
2.2 ICU住院的AECOPD患者的處理原則

 

氧療/機械通氣治療
氧療或無創(chuàng)/有創(chuàng)通氣
支氣管舒張劑
應用氣動霧化裝置霧化吸入短效β2受體激動劑、異丙托溴銨；如果患者已經(jīng)進行呼吸機治療，考慮應用進行定量霧化吸入。
糖皮質激素
如果患者耐受，口服波尼松30～40mg/d，10～14天；
如果患者不耐受口服，則可以應用相等劑量的糖皮質激素進行靜脈滴注，考慮應用定量吸入過霧化吸入糖皮質激素。
抗菌藥物
根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選用抗菌藥物，如呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）、阿莫西林/卡拉維酸鉀；如果懷疑有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細菌感染，考慮抗菌藥物聯(lián)合治療，可選擇環(huán)丙沙星和/或抗銅綠假單胞菌的β內酰胺酶，同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。
監(jiān)測事項
監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)；考慮應用低分子肝素或肝素抗凝；鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律失常）；監(jiān)護患者生命體征。
2.3氧療或機械通氣治療
2.3.1氧療：常用鼻導管或Ventuti面罩低濃度吸氧，目標PaO2>60mmHg，SpO2>90%。如果患者意識狀態(tài)、氧和下降、PaCO2進行性升高、呼吸困難加重或血流動力學改變時應及時更換為機械通氣。
2.3.2無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）指征：
①對AECOPD患者應用NPPV時，應注意意識、咳痰能力、血流動力學狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。
②對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應用NPPV。
③對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推薦應用NPPV。
④對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴密觀察的前提下可短時間（1～2h）試用NPPV。
⑤對于伴有嚴重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。
⑥對AECOPD實施NIPPV應配備必要監(jiān)護設施以及經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員，在應用NPPV的早期應有專人床旁監(jiān)護。
⑦在AECOPD應用NPPV治療初期應密切監(jiān)測生命體征和血氣，2～4小時仍無改善，則考慮改換其他治療方法。
2.3.3 NPPV的模式參數(shù)調節(jié)：通常選擇BiPAP、CPAP模式，以BiPAP為例，通常EPAP從2～4cmH2O開始，IPAP從4～8cmH2O開始，根據(jù)患者耐受程度逐漸上調，直到達到滿意的通氣水平。
2.3.4 AECOPD患者有創(chuàng)正壓通氣指征：
①危及生命的低氧血癥（PaO2＜50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg）；
②PaCO2進行性升高伴嚴重酸中毒（動脈血pH值≤7.20）；
③嚴重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）；
④嚴重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率＜8次/分）；
⑤血流動力學不穩(wěn)定；
⑥氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失；
⑦無創(chuàng)正壓通氣治療失敗或不耐受的嚴重呼吸衰竭患者；
⑧呼吸/心跳停止。
2.3.5 IPPV模式參數(shù)選擇
①常用模式：BIPAP，SIMV，IPPV，CPAP等。
②初始參數(shù)設置：原則是低通氣、長呼氣、慢頻率，具體如下：

 

通氣模式/參數(shù)
設置
通氣模式/參數(shù)
設置
通氣模式
容量控制
吸入氧濃度
SaO2>90%
潮氣量
6～9ml/kg
PEEP
4～6cmH2O
呼吸頻率
10～14次/分
吸呼比
1:3～1:4
吸氣峰流速
50～80L/min
平臺壓
<30cmH2O
2.3.6有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣的切換點把握（肺部感染控制窗“PIC窗”）
AECOPD患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應用抗生素3～7天后，支氣管-肺部感染多可得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、痰色轉白、體溫下降、白細胞計數(shù)降低、X線胸片上支氣管-肺感染影消退，這一肺部感染得到控制的階段稱為“肺部感染控制窗”，出現(xiàn)PIC窗后若不及時拔管，則有可能隨插管時間延長并發(fā)呼吸機相關肺炎（VAP）；此時痰液引流問題已不突出，但呼吸機疲勞仍較明顯，需要高水平的通氣支持，此時撤離有創(chuàng)正壓通氣，繼之行NPPV，可改善預后。
2.4其他藥物治療
①短效β2激動劑（沙丁胺醇）、抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入。
②茶堿：適用于重癥或上述治療效果不佳的患者，建議使用24h后監(jiān)測血藥濃度避免過量。
③糖皮質激素：口服或靜脈使用潑尼松30～40mg，療程10～14天。
④維持水電解質平衡、營養(yǎng)、痰液引流及并發(fā)癥的治療。
⑤肝素或低分子肝素抗凝。
參考文獻：
1.蔡柏薔,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識(草案),中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2013,12(6),541-551.
2.衛(wèi)計委-中日友好醫(yī)院重癥醫(yī)學科，ICU工作手冊，2015年版.
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