目前許多國家制定了重癥肺炎的診斷標準，雖然有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)。美國感染疾病學會／美國胸科學會（IDSA/ATS）幾經(jīng)修訂，于2007年發(fā)表了成人CAP處理的共識指南，其重癥肺炎標準如下：主要標準：①需要有創(chuàng)機械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準：①呼吸頻率≥30次／分；②氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙／定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL）；⑥白細胞減少（WBC＜4.03×109/L）；⑦血小板減少（血小板＜10.0×109/L）；⑧低體溫（T＜36℃）；⑨低血壓，需要強力的液體復蘇。符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人ICU治療。
1.社區(qū)獲得性肺炎
社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。
1.1臨床診斷依據(jù)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和（或）聞及濕性啰音。④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細胞核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病（腫瘤、肺水腫、肺栓塞、肺感染性間質(zhì)病變、肺不張、肺血管炎）可做出診斷。CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。
1.2重癥CAP的初始抗生素選擇：重癥肺炎建議早期采用光譜強效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學進行針對性治療，或降階梯治療。無銅綠假單胞菌感染風險的可選用頭孢曲松+大環(huán)內(nèi)酯類或β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑+大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮+氨基糖苷類。有銅綠假單胞菌感染風險的選用具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類或具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類或環(huán)丙沙星/左氧氟沙星+氨基糖苷類或青霉素過敏者用喹諾酮類+氨曲南。
1.3注意：
銅綠假單胞菌感染風險因素：①結(jié)構(gòu)性肺病（如支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性細支氣管炎）；②應用糖皮質(zhì)激素（潑尼松）10mg/d；③過去1個月中光譜抗生素應用>7天；④營養(yǎng)不良；⑤外周血中性粒細胞計數(shù)＜1×109/L。
具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素包括：頭孢他啶，頭孢吡肟，哌拉西林/他巴唑坦，頭孢哌酮/舒巴坦鈉、亞胺培南、美羅培南。
2.院內(nèi)獲得性肺炎（包括VAP）
2.1概述：醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomial pneumonia），是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于人院48小時后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機相關(guān)性肺炎（veritilator associated pneumonia，VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（healthcare associated pneumonia，HCAP）。其臨床診斷依據(jù)是X線檢查出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影加上下列三個臨床征候中的兩個或以上可以診斷為肺炎：①發(fā)熱超過38℃。②血白細胞增多或減少。③膿性氣道分泌物。但HAP的臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學檢查特異性低，應注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬等；有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等，目前MDR所致的HAP有升高趨勢，如MRSA、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等。
2.2初始抗生素選擇、療程、效果評價：
重癥肺炎的治療首先應選擇廣譜的強力抗菌藥物，并應足量、聯(lián)合用藥。HAP可用抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種聯(lián)合呼吸喹諾酮類或氨基糖昔類藥物，如懷疑有MDR球菌感染可選擇聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。
抗生素治療應盡早進行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗生素。越早治療預后越好，病情穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉(zhuǎn)為口服治療。抗生素療程7～10天，如體溫正常48～72小時，肺炎療程穩(wěn)定可停用抗生素，其標準為：①T≤37.8℃；②心率≤100次／分；③呼吸頻率≤24次／分；④血壓：收縮壓≥90mmHg；⑤呼吸室內(nèi)空氣條件下動脈血氧飽和度≥90％或PaO2≥60mmHg；⑥能夠口服進食；⑦精神狀態(tài)正常。任何一項未達到則繼續(xù)使用。
抗生素治療后48～72小時應對病情進行評價，治療有效表現(xiàn)體溫下降，癥狀改善，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，白細胞、CRP和PCT逐漸降低或恢復正常，而X線影像病灶吸收較遲。如72小時后癥狀無改善，其原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥，②特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等。③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）。④非感染性疾病誤診為肺炎。⑤藥物熱。需仔細分析，作必要的檢查，進行相應處理。
3.吸入性肺炎
3.1定義：吸入口咽或胃內(nèi)容物至喉部及下呼吸道。肺部癥狀取決于吸入物的量和性質(zhì)、吸入頻率、宿主對吸入物的反應。大致分為吸入性化學性肺炎和吸入性感染性肺炎以及其他。
3.2診斷與鑒別診斷：存在易感因素，有肺部侵潤影提示可能是吸入性肺炎的影像學證據(jù)，相關(guān)實驗室檢查支持。應與壞死性肺炎、支氣管胸膜瘺、肺癌、肺膿腫、霉菌病、過敏性肺炎等鑒別。
3.3經(jīng)驗性使用抗生素的選擇
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最常見的吸入綜合征經(jīng)驗性抗生素使用方案
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癥狀及臨床表現(xiàn)
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抗生素（常用劑量）
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吸入性化學性肺炎
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體征或癥狀持續(xù)>48h
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左氧氟沙星（500mg/d）或頭孢曲松（1～2g/d）
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小腸梗阻或使用抑酸藥
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左氧氟沙星（500mg/d）或頭孢曲松（1～2g/d）或頭孢他啶（2g/q8h）
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或抑制腺體分泌藥物
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或環(huán)丙沙星（400mg/q12h）或哌拉西林-他唑巴坦（3.375g/q6h）
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吸入性感染性肺炎
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社區(qū)獲得性
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左氧氟沙星（500mg/d）或頭孢曲松（1～2g/d）
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長期居住于護理機構(gòu)
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左氧氟沙星（500mg/d）或哌拉西林-他唑巴坦（3.375g/q6h）或頭孢他啶（2g/q8h）
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嚴重牙周疾病，惡臭痰或酒精中毒
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哌拉西林～他唑巴坦（3.375g/q6h）或亞胺培南（500mg/q8h至1g/q6h）或聯(lián)合使用以下藥物：左氧氟沙星（500mg/d）或環(huán)丙沙星（400mg/q12h）或克林霉素（600mg/q8h）或甲硝唑（500mg/q8h）
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參考文獻：
1.衛(wèi)計委-中日友好醫(yī)院重癥醫(yī)學科，ICU工作手冊，2015年版.
2.葛均波,等.內(nèi)科學.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.3.
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重癥醫(yī)學科
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