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康復(fù)醫(yī)學(xué)科近日完成一例難治性吞咽障礙治療合并氣管切開套管成功拔除病例，現(xiàn)報道如下。

患者張xx，80歲女性，既往高血壓、糖尿病、腦出血、乳腺癌切除術(shù)后、慢性心衰、COPD、重度貧血病史。本次于2020年3月3日以“認知障礙及右側(cè)肢體無力2月余”入院。入院時為氣管切開狀態(tài)，完全性混合性失語，查體指令無法配合，右側(cè)肢體肌張力低下、肌力0級，留置空腸管、留置導(dǎo)尿狀態(tài)。患者于外院因大容積腦出血、肺部感染行氣管切開，長期呼吸機輔助呼吸導(dǎo)致拔管困難。 

此患者治療難點在于老年女性，認知障礙，長期呼吸節(jié)律紊亂，排痰能力薄弱，進食誤吸明顯。入院后先后完成VFSS、FEES、粘度-容積測試、呼吸功能評定、氣切評估等綜合評定。患者病情復(fù)雜，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致拔管困難的原因主要綜合了以下原因：①呼吸-吞咽功能失調(diào)導(dǎo)致反復(fù)誤吸及肺部感染發(fā)生；②長期心肺功能不佳，乳腺癌手術(shù)后胸廓動度下降導(dǎo)致氣道廓清能力下降；③認知功能障礙導(dǎo)致口腔期、咽期吞咽困難；④頑固性貧血導(dǎo)致氧氣運輸不足；⑤胃腸脹氣導(dǎo)致膈肌募集障礙。

針對以上障礙分別予以物理治療促進肌力-肌張力恢復(fù)、吞咽功能訓(xùn)練改善進食、膈肌起搏治療、肺康復(fù)手法廓清技術(shù)等綜合康復(fù)治療。同時以改善認知，糾正貧血，促進胃腸動力，降壓降糖等內(nèi)科綜合治療。

我們從2020年05月開始嘗試更換不同種類氣切套管、說話瓣膜半堵管、完全堵管，期間患者病情雖有反復(fù)，但在全科共同努力下，最終于7月11日順利拔管，患者脫管觀察1周后無新發(fā)肺炎、嗆咳、呼吸困難等并發(fā)癥。同時呼吸、吞咽、認知、運動功能均明顯改善，可經(jīng)口進食經(jīng)過改良性狀的食物，家屬對療效滿意。 

氣管切開患者較長時間無法拔管的原因較多，患者可能同時存在吞咽、呼吸、運動、情緒、認知等多方面的功能障礙，在仔細分析病因并且逐一干預(yù)的狀況下才能完成最終目標。我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科已完成多例復(fù)雜情況下的危重病人的氣管切開套管拔除，并取得良好效果，標志著我科在醫(yī)療技術(shù)、硬件措施、治療理念等方面已達到甘肅領(lǐng)先水平，并緊跟國內(nèi)先進水準。