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有關心房顫動(房顫)新的基礎與臨床研究結果不斷問世，有些刷新了對房顫發(fā)生機制的認識，有些新的循證醫(yī)學證據(jù)催生了新的治療觀點，完善了以前的治療策略。為此中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員會組織專家對《心房顫動：目前的認識和治療建議—2012》進行了修訂，形成了《心房顫動：目前的認識和治療建議—2015》。全文發(fā)表于《中華心律失常學雜志》。醫(yī)脈通節(jié)選重要內容，摘編如下：

背 景

2012年中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會(CSPE)發(fā)表《心房顫動：目前的認識和治療建議—2012》以來的3年間，有關心房顫動(房顫)新的基礎與臨床研究結果不斷問世，有些刷新了對房顫發(fā)生機制的認識，如轉子(Rotor)學說、自主神經(jīng)調節(jié)學說等；有些新的循證醫(yī)學證據(jù)催生了新的治療觀點，完善了以前的治療策略，如新型口服抗凝藥(NOAC)的應用、左心耳干預預防房顫患者血栓栓塞事件等。2014年J Am Coll Cardiol發(fā)表了《2014AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation》，提供了大量新的學術信息和專家們的新認識。與此同時，國內學者們在房顫的基礎與臨床研究中亦有新發(fā)現(xiàn)、新體會、新認識。

一、心房顫動的分類

房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。房顫在心電圖上主要表現(xiàn)為：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動波；RR間期絕對不規(guī)則(房室傳導存在時)。心房因無序電活動而失去有效收縮，且房室結對快速心房激動呈現(xiàn)遞減傳導，造成極不規(guī)則心室律以及快速或緩慢心室率，導致心臟泵血功能下降，心房內附壁血栓形成。

根據(jù)房顫發(fā)作的持續(xù)時間可將房顫分為陣發(fā)性房顫(paroxysmal AF)、持續(xù)性房顫(persistent AF)、長程持續(xù)性房顫(long-standing persistent AF)和永久性房顫(permanent AF)。此外，基于臨床診療的需要，對首診房顫(first diagnosed AF)和非瓣膜性房顫(non-valvular AF)的定義亦加以介紹(表1)。陣發(fā)性房顫：發(fā)作后7 d內能夠自行或干預后終止的房顫，其發(fā)作頻率不固定。持續(xù)性房顫：持續(xù)時間超過7 d的房顫。長程持續(xù)性房顫：持續(xù)時間超過12個月的房顫。永久性房顫：特指醫(yī)生和患者共同決定放棄恢復或維持竇性心律(竇律)的一種房顫類型，主要反映了患者和醫(yī)生對于房顫的一種治療態(tài)度，而不是房顫自身的病理生理特征，可在患者和醫(yī)生的治療傾向性、治療方法的有效性和患者癥狀發(fā)生變化時改變其分類。首診房顫：首次檢測到的房顫，不論其是否首次發(fā)作、有無癥狀、是何種類型、持續(xù)多長時間、有無并發(fā)癥等。非瓣膜性房顫：指無風濕性二尖瓣狹窄、機械/生物瓣膜、二尖瓣修復情況下發(fā)生的房顫。

二、心房顫動的抗栓治療

1．房顫患者血栓栓塞及出血風險評估：

(1)血栓栓塞危險評估(CHADS2和CHA2DS2-VASc評分)：

房顫患者的血栓栓塞風險是連續(xù)的和不斷變化的，對于房顫患者應定期評估其血栓栓塞風險。CHADS2評分法可幫助確定房顫患者的危險分層，CHADS2評分≥2的患者血栓栓塞危險因素較高，應接受抗凝治療。CHA2DS2-VASc評分≥2者需服抗凝藥物；評分為1分者，口服抗凝藥物或阿司匹林或不進行抗栓治療均可；無危險因素，即評分0分者不需抗栓治療。與CHADS2評分比較，CHA2DS2-VASc評分對腦卒中低危患者具有較好的血栓栓塞預測價值(表3)。國人的數(shù)據(jù)也提示，與CHADS2評分相比，CHA2DS2-VASc評分可更準確地預測栓塞事件；房顫患者的生存曲線也與CHA2DS2-VASc評分相關，但與CHADS2評分不相關。

(2)抗凝出血危險評估(HAS-BLED評分)：

在抗凝治療開始前應對房顫患者抗凝出血的風險進行評估，易引起出血的因素包括高血壓、肝腎功能損害、腦卒中、出血史、國際標準化比值(INR)易波動、老年(如年齡>65歲)、藥物(如聯(lián)用抗血小板或非甾體類抗炎藥)或嗜酒。HAS-BLED評分≤2分為出血低風險者，評分≥3分時提示出血風險增高。

從房顫患者血栓栓塞危險分層和抗凝出血危險評估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危險因素，出血風險增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風險往往也高，這些患者接受抗凝治療的臨床凈獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療的適應證(CHA2DS2-VASc評分≥2)仍應進行抗凝治療，而不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療的禁忌證。對于HAS-BLED評分≥3的患者，應注意篩查并糾正增加出血風險的可逆因素，并在開始抗凝治療之后加強監(jiān)測。若服用華法林，應盡量保證INR在有效治療窗內的穩(wěn)定性。

2．抗栓藥物選擇：

選擇抗凝藥物應考慮的事項

A．特殊房顫人群的抗凝治療：在一些特殊房顫患者群中，華法林的應用經(jīng)驗相對較多，具體用法要根據(jù)情況確定，而其他NOAC的作用還有待評估。

ⅰ.老年房顫患者的抗凝治療：鑒于老年房顫患者服用華法林獲益，不建議將老年人的抗凝強度調整為INR<2.0，亦不建議阿司匹林替代華法林，因在≥75歲的房顫患者，應用阿司匹林帶來的風險超過獲益。因為缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，中國人服用華法林的抗凝強度一直參考歐美國家的建議。但中國人腦卒中的類型與歐美國家有差異，出血性腦卒中的比例較高；有研究提示亞裔人群服用華法林顱內出血的風險可能較白種人高。日本房顫指南靶目標建議為INR 2.0～3.0(Ⅰ，A)，但對于年齡≥70歲的患者建議INR 1.6～2.6(Ⅱa，C)。

ⅱ.房顫患者冠狀動脈介入治療(PCI)后的抗栓治療：為預防支架內血栓形成，雙聯(lián)抗血小板治療日益受到重視。但是對于冠心病接受PCI術的房顫患者，僅進行雙聯(lián)抗血小板治療可增加患者死亡率和主要心血管不良事件的發(fā)生率。三聯(lián)抗凝和抗血小板藥物[華法林、阿司匹林(75～100 mg)和氯吡格雷(75 mg)]聯(lián)合應用30 d內的嚴重出血發(fā)生率為2.6%～4.6%，而延長至12個月時則增加至7.4%～10.3%。對于冠心病行PCI術后的房顫患者，應根據(jù)患者血栓危險分層、出血危險分層和冠心病的臨床類型(穩(wěn)定型或急性冠脈綜合征)決定抗栓治療的策略和時間，急性冠脈綜合征合并房顫時的抗栓治療(詳見特殊類型的心房顫動)。另外，植入支架的類型也影響聯(lián)合抗栓治療的時間，在同樣情況下植入金屬裸支架者三聯(lián)抗栓時間可少至4周，而植入藥物洗脫支架者要聯(lián)合抗栓治療3～6個月。因此，對于房顫伴冠心病需接受PCI治療的患者，應盡量避免應用藥物洗脫支架，減少三聯(lián)抗栓治療的療程；亦可優(yōu)先選用橈動脈途徑行PCI治療，減少圍術期的出血并發(fā)癥。聯(lián)合抗栓治療過程中應增加INR監(jiān)測頻度，同時適當降低INR的目標范圍(2.0～2.5)；同時可應用質子泵抑制劑，減少消化道出血的并發(fā)癥發(fā)生。在冠心病穩(wěn)定期(心肌梗死或PCI后1年)若無冠狀動脈事件發(fā)生，可長期單用口服抗凝治療(華法林或NOAC)。

ⅲ.血栓栓塞患者的抗凝治療：既往有血栓栓塞史的房顫患者是腦卒中的高危人群，需抗凝治療。迄今關于缺血性腦卒中急性期抗凝治療的研究尚少。急性腦卒中常作為房顫患者的首發(fā)表現(xiàn)，且心源性腦卒中后的最初2周內腦卒中復發(fā)的風險最高，然而在腦卒中急性期進行抗凝治療會增加顱內出血或梗死后出血的風險，因此不推薦發(fā)病2周內的缺血性腦卒中患者進行抗凝治療。發(fā)病2周后若無顱內出血或梗死后出血應開始抗凝治療，其治療原則與一般房顫患者相同。對于發(fā)生TIA的房顫患者，在排除腦梗死或出血后應盡早開始抗凝治療。NOAC對腦卒中的二級預防同樣有效，其中ROCKET-AF研究入選的腦卒中后患者比例最高。對所有腦卒中或TIA患者在抗凝治療開始前，均應很好地控制血壓。房顫患者在應用華法林抗凝過程中出現(xiàn)中樞性或周圍性血栓栓塞事件，如抗凝強度已在治療范圍，增加另外一個抗血小板藥物不如提高華法林的抗凝強度，使INR最高達到2.5～3.0；如果服用小劑量的NOAC出現(xiàn)血栓栓塞事件，也可改為大劑量。

B．長期抗凝治療的風險、并發(fā)癥及其處理：長期抗凝治療是指抗凝治療的時間超過4周，在長期用藥過程中多種藥物和食物會影響華法林的抗凝強度。如果以往INR一直很穩(wěn)定，偶爾出現(xiàn)INR增高的情況，不超過3.5，可暫時不調整劑量，2 d后復查INR；或把每周華法林劑量減少10%～15%。在抗凝過度(INR>4.0)但不伴有出血的情況下，可停止給藥1次或數(shù)次，一般在停用華法林3 d INR會下降至治療范圍。如遇到外傷和輕度出血，包扎止血后觀察出血情況，有繼續(xù)出血者除停服華法林外可以口服維生素K1(10～20 mg)，一般在12～24 h后可終止華法林的抗凝作用。需急診手術或有大出血者，可考慮靜脈注射維生素K1(5～10 mg)，在3 h內可以終止華法林的抗凝作用。如療效不明顯，除可追加維生素K1外，尚可輸入新鮮冷藏血漿以增加各種凝血因子，應用凝血酶原復合物可以更有效而迅速地逆轉抗凝過度引起的出血。過多輸入血液制品可促進血栓栓塞的形成，使用大劑量維生素K1也有相同的危險，因此，應根據(jù)患者的出血情況和INR值調整血液制品和維生素K1的用量。對非瓣膜性房顫患者，在活動性出血停止后，再根據(jù)對患者血栓栓塞和出血風險的評估決定是否重新開始抗凝治療。發(fā)生與華法林相關的顱內出血患者，在隨訪頭顱CT掃描確定顱內血腫逐步吸收后，大多數(shù)可在顱內出血后2～4周重新開始抗凝治療，因NOAC與華法林相比可明顯減少顱內出血的風險，這部分患者也可考慮改用NOAC。對于服用NOAC的患者，在出現(xiàn)嚴重出血并發(fā)癥時也應首先停用抗凝藥物，并根據(jù)出血情況對癥治療，必要時可應用凝血酶原復合物，新的特異性止血藥也在開發(fā)中。靜脈應用維生素K1，應注意藥物變態(tài)反應的風險。在計算華法林抗凝治療的穩(wěn)定性TTR時，應選擇≥6個月的INR監(jiān)測值進行計算，并排除最初6周的INR值。TTR<60%、6個月內有2次INR>5.0、有1次INR>8.0或6個月內有2次INR<1.5，均為INR不穩(wěn)定，對于這部分患者應尋找引起華法林抗凝強度波動的原因，包括是否按要求劑量規(guī)律服用華法林、是否有飲食變化或加用其他藥物等。多個隨機對照研究提示，亞洲人服用華法林抗凝強度的穩(wěn)定性低于非亞洲人，這部分可以解釋亞洲人群服用華法林有相對較高的顱內出血風險。亞洲人華法林抗凝強度穩(wěn)定性較低的可能原因包括亞洲豐富的飲食文化影響、沒有找到和/或很好地遵循調整華法林劑量的經(jīng)驗、患者的教育不到位及人種基因。薈萃分析也發(fā)現(xiàn)，亞洲房顫患者應用NOAC尤其是達比加群酯的獲益超過非亞洲人。

抗凝強度的波動影響華法林預防血栓栓塞事件的療效，頻繁監(jiān)測凝血功能則影響患者長期治療的依從性。建立健全房顫門診或抗凝治療門診，由經(jīng)驗豐富的專科醫(yī)師對接受抗凝治療的房顫患者進行管理及家庭監(jiān)測均有助于在一定程度上克服其局限性。

建議

Ⅰ類推薦：

①除存在抗凝禁忌證者外，所有房顫患者應根據(jù)腦卒中危險因素和出血風險及風險/效益比選擇合適的抗凝治療，個體化抗凝治療策略的制定和成功實施均需患者參與(證據(jù)級別B)；

②CHA2DS2-VASc評分≥2的非瓣膜病房顫患者應長期口服華法林，調整藥物劑量使INR維持在2.0～3.0。在抗凝治療開始階段，INR應至少每周監(jiān)測1～2次，抗凝強度穩(wěn)定后可每月監(jiān)測1次(證據(jù)級別A)；

③應用華法林適應證的非瓣膜性房顫患者，也可應用NOAC(證據(jù)級別B)；對于應用華法林的患者，如抗凝強度不穩(wěn)定，在排除可糾正的影響INR波動的原因后，可考慮改用NOAC(證據(jù)級別C)；應用NOAC前應評價患者腎功能，并根據(jù)患者腎功能情況，至少每年評價一次(證據(jù)級別B)；

④不同類型房顫的抗凝治療原則一樣(證據(jù)級別B)；房撲的抗凝治療原則與房顫相同(證據(jù)級別C)；

⑤瓣膜性房顫患者應接受華法林抗凝治療，抗凝治療強度為INR在2.0～3.0；已行機械瓣植入的房顫患者也應接受華法林抗凝治療，抗凝治療強度取決于機械瓣膜的類型和植入部位(證據(jù)級別B)；

⑥應定期對房顫患者抗凝治療的必要性進行評估(證據(jù)級別C)。

Ⅱa類推薦：

①非瓣膜性房顫患者，如CHA2DS2-VASc評分為0可不予抗栓治療(證據(jù)級別B)；

②對于CHA2DS2-VASc≥2且合并終末期腎病(CrCl<0.25 ml/s)或在透析的非瓣膜性房顫患者，應用華法林進行抗凝是合理的(INR 2.0～3.0，證據(jù)級別B)。

Ⅱb類推薦：

①非瓣膜性房顫患者，在CHA2DS2-VASc評分為1時，不予抗栓、口服抗凝藥物或阿司匹林均可(證據(jù)級別C)；

②對于合并房顫的冠心病患者，如CHA2DS2-VASc評分≥2，行PCI治療時應盡量選擇金屬裸支架，以減少術后聯(lián)合抗栓治療的時間(證據(jù)級別C)；

③接受PCI后，可應用氯吡格雷與華法林聯(lián)合治療(證據(jù)級別B)；

④在冠心病穩(wěn)定期(心肌梗死或PCI后1年)，可單用華法林(證據(jù)級別B)或NOAC治療(證據(jù)級別C)。

3．抗栓治療的中斷和橋接：

橋接治療是指在停用華法林期間短期應用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治療方法。

對接受華法林治療的房顫患者行外科手術或有出血風險的操作時，若非急診手術，可采取以下治療方案：①血栓栓塞風險較低或恢復竇律的患者，可不采用橋接治療，中斷華法林1周至INR恢復到正常范圍；在止血充分的情況下重新開始華法林治療；②具有較高血栓栓塞風險的患者(人工機械心臟瓣膜、腦卒中病史、CHA2DS2-VASc積分≥2)通常采用橋接治療。多數(shù)患者術前5 d停用華法林，當INR<2.0時(通常為術前2 d)，開始全劑量普通肝素或低分子肝素治療。術前持續(xù)靜脈內應用普通肝素，至術前6 h停藥，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，術前24 h停用。根據(jù)手術出血的情況，在術后12～24 h重新開始肝素抗凝治療，出血風險高的手術，可延遲到術后48～72 h再重新開始抗凝治療，并重新開始華法林治療；③若INR>1.5但患者需及早手術，可予口服小劑量維生素K(1～2 mg)，使INR盡快恢復正常。BRUISE CONTROL研究顯示，對于需植入起搏器或植入型心律轉復除顫器(ICD)的患者，與肝素橋接治療相比，不中斷華法林治療顯著降低囊袋血腫的發(fā)生率，而兩組患者的主要手術和血栓栓塞并發(fā)癥無明顯差異。因此，對中高度血栓栓塞風險的患者植入起搏器或ICD時，建議在圍術期持續(xù)應用華法林，使INR維持在治療水平。

服用NOAC的房顫患者若需接受外科手術或有創(chuàng)操作，何時停用NOAC應依據(jù)患者的臨床特點(表6)和手術的性質進行個體化管理。外科手術及干預的出血風險分類：①不需停用抗凝藥物的手術及干預：A.口腔科：撥1～3顆牙、牙周手術、膿腫切開、種植體定位；B.眼科：白內障或青光眼手術、無手術的內鏡檢查；C.淺表手術：如膿腫切開、皮膚科的小切除等；②出血風險低的手術及干預：內鏡活檢，前列腺或膀胱活檢，室上速電生理檢查和射頻消融(包含需穿間隔途徑進行的左側消融)，血管造影，起搏器或ICD植入(如果不是解剖復雜的情況，如先天性心臟病)等；③出血風險高的手術及干預：復雜的左側消融(肺靜脈隔離、室速消融)、椎管或硬膜外麻醉、診斷性腰穿、胸科手術、腹部手術、骨科大手術、肝臟活檢、經(jīng)尿道前列腺電切術、腎活檢等。

服用NOAC的患者無需在圍術期采用肝素橋接。①擇期外科手術：出血低危或易于止血的手術(如口腔科、白內障或青光眼手術)，建議術前停藥后12～24 h；出血危險較高的手術，術前需至少停藥24 h，還需根據(jù)患者的腎功能狀態(tài)個體化評估停藥時間；出血極高危的手術(如脊柱麻醉、硬膜外麻醉和腰椎穿刺等)，建議術前停藥48 h以上。術后嚴密監(jiān)測出血情況，通常術后止血充分可于6～8 h后重新給藥，否則術后48～72 h內需根據(jù)患者出血風險、再次手術的可能性等決定恢復用藥的最佳時間。②對急診外科手術患者，應停用NOAC，如果手術可以推遲，至少在末次給藥12 h(最好為24 h)后進行手術；如果手術不能推遲，術前需評估出血風險與手術緊急性和必要性。

房顫導管消融圍術期抗凝傳統(tǒng)策略是停用華法林，采取低分子肝素橋接治療。近年來研究顯示不中斷華法林維持INR在2.0～3.0較橋接治療可降低圍術期血栓栓塞事件且不增加嚴重出血事件。一項隨機對照試驗顯示，低分子肝素橋接治療組圍術期血栓栓塞事件顯著高于不中斷華法林治療組，兩組間嚴重出血事件差異無統(tǒng)計學意義，不中斷華法林組輕微出血發(fā)生率更低。房顫導管消融術中應用肝素抗凝，為減少穿刺處出血風險，拔鞘前活化凝血時間(ACT)宜低于250 s，否則可應用魚精蛋白中和肝素。拔鞘后4～6 h，開始應用華法林并聯(lián)合低分子肝素橋接治療至INR達標，或應用NOAC。

NOAC在房顫導管消融圍術期應用已有較多報道。但是，由于入選患者基線特征不同、用藥方案有差異、術者經(jīng)驗不同等多方面原因，結果并不一致。對于房顫導管消融術前未服用抗凝藥物需橋接治療的患者，短半衰期的NOAC可即刻起效，縮短住院時間，可以將其做為華法林的替代治療。

不同抗凝藥物轉換過程中需在保證抗凝不中斷的前提下，盡量減少出血風險。①華法林轉換為NOAC：停用華法林檢測INR，當INR<2.0時，立即啟用NOAC。②NOAC轉換為華法林：從NOAC轉換為華法林時，兩者合用直至INR達到目標范圍。合用期間監(jiān)測INR的時間應該在下一次NOAC給藥之前；NOAC停用24 h后檢測INR以確保華法林達到目標強度；換藥后1個月內密切監(jiān)測以確保INR穩(wěn)定(至少3次INR在2～3)。由于達比加群酯主要通過腎臟代謝，應該根據(jù)患者腎功能評估給藥時間。CrCl≥0.85 ml/s的患者給予華法林3 d后停用達比加群酯；CrCl 0.50～0.85 ml/s的患者給予華法林2 d后停用達比加群酯；CrCl 0.25～0.50 ml/s的患者給予華法林1 d后停用達比加群酯。③NOAC之間轉換：從一種NOAC轉換為另一種時，在下一次服藥時，即可開始服用新的NOAC，腎功能不良的患者可能需延遲給藥。④NOAC與肝素之間的轉換：從注射用抗凝藥物轉換為NOAC，普通肝素停藥后即可服用NOAC，低分子肝素則在下次注射時服用NOAC。從NOAC轉換為注射用抗凝藥物時，在下次服藥時給予注射用抗凝藥物。慢性腎臟疾病患者NOAC半衰期延長，需延遲給藥。⑤抗血小板藥物轉換為NOAC：阿司匹林或氯吡格雷停藥后即可服用NOAC。

建議

①停用華法林后，推薦低分子肝素或普通肝素用于人工機械心臟瓣膜抗凝的橋接治療，且需平衡腦卒中和出血風險(證據(jù)級別C)；

②無人工機械心臟瓣膜的房顫患者需中斷華法林或新型抗凝藥物治療，有關橋接治療(低分子肝素或普通肝素)的決策需權衡腦卒中和出血的風險以及患者停用抗凝治療持續(xù)的時間(證據(jù)級別C)；

③房顫導管消融圍術期不中斷華法林，術前INR維持2.0～3.0，華法林達標者不需橋接治療(證據(jù)級別A)。Ⅱa類：房顫導管消融圍術期可應用NOAC，為華法林替代治療(證據(jù)級別B)。Ⅱb類：為減少穿刺處出血風險，房顫導管消融拔鞘前活化凝血時間(ACT)宜低于250 s，否則可應用魚精蛋白中和肝素(證據(jù)級別C)。

4．非藥物抗栓治療

(1)經(jīng)皮左心耳封堵建議

Ⅱa類：對于CHA2DS2-VASC評分≥2的非瓣膜性房顫患者，如具有下列情況之一：①不適合長期規(guī)范抗凝治療；②長期規(guī)范抗凝治療的基礎上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件；③HAS-BLED評分≥3；可行經(jīng)皮左心耳封堵術預防血栓栓塞事件(證據(jù)級別B)。術前應作相關影像學檢查以明確左心耳結構特征，以便除外左心耳結構不適宜手術者。考慮到經(jīng)皮左心耳封堵術的初期學習曲線及風險，建議在心外科條件較好的醫(yī)院開展此項技術。

(2)外科封閉/切除左心耳建議

Ⅱa類：對房顫患者行心臟手術時可考慮同期外科封閉/切除左心耳(證據(jù)級別C)。