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一、中風病（腦梗死）恢復期中醫(yī)臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象

中醫(yī)診斷：第一診斷為中風病（TCD 編碼：BNG080）。 

西醫(yī)診斷：第一診斷為腦梗死（ICD-10 編碼：I63）。

（二）診斷依據(jù)

1．疾病診斷

（1）中醫(yī)診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中 風病中醫(yī)診斷療效評定標準》（試行，1995 年）。

（2）西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的《中國急 性缺血性腦卒中診治指南 2010》（2010 年）。

2．疾病分期

（1）急性期：發(fā)病 2 周以內(nèi)。

（2）恢復期：發(fā)病 2 周至 6 個月。

（3）后遺癥期：發(fā)病 6 個月以上。

3．證候診斷 

參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點專科協(xié)作組中風病（腦梗死）恢復期診療方案”。 

中風病（腦梗死）恢復期臨床常見證候： 

風火上擾證

痰瘀阻絡證 

痰熱腑實證 

陰虛風動證 

氣虛血瘀證

（三）治療方案的選擇 

參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點專科協(xié)作組中風病（腦梗死）恢復期診療

方案”、中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T22-2008）。

1．診斷明確，第一診斷為中風病（腦梗死）。

2．患者適合并接受中醫(yī)治療。

（四）1個標準住院周期為≤28 天。

（五）進入路徑標準

1．第一診斷必須符合中風病（TCD 編碼：BNG080）和腦梗死（ICD-10 編碼：I63） 的患者。

2．疾病分期屬于恢復期。患者肌張力升高，腱反射亢進，聯(lián)合反應，共同運動出現(xiàn)。

3．患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨 床路徑流程實施時，可以進入本路徑。

4．由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦梗死患者；不進入本路徑。

（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。

（七）入院檢查項目

1．必需的檢查項目

（1）血常規(guī) 血型、尿常規(guī)、便常規(guī) 潛血

（2）肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)

（3）凝血功能

（4）心電圖

（5）胸部透視或 X 線片

（6）經(jīng)顱多普勒超聲 TCD（必要時選擇加做顱外段）

（7）血管功能評價（頸動脈 B 超）

2．可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如頭顱影像學檢查（CT、MRI、MRA、 DSA 或 CTA 等）、C 反應蛋白、超聲心動、高同型半胱氨酸、24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測、D-2 聚體、雙下肢血管 B 超等。

3.康復評定：72小時內(nèi)，由神經(jīng)康復醫(yī)師組織，成立腦卒中康復小組，召開初期康復評價會，初步評價腦卒中后功能障礙。制定康復治療方案和康復目標。初步判斷腦卒中康復預后。

初期評價內(nèi)容包括：

(1)腦卒中的危險因素、醫(yī)學并發(fā)癥及并發(fā)癥的評價；

(2)昏迷程度評價：Glasgow昏迷量表；

(3) 腦卒中嚴重程度評價：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS) ；

(4) 運動障礙：Fugl-Myer運動及平衡評分、Ashworth 痙攣

 (5)認知功能篩查：簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE) ；

(6)簡要吞咽評定：飲水實驗；

(7)簡要構(gòu)音及言語評價；

(8)心肺功能評價；

(9) 根據(jù)病情行主要繼發(fā)障礙的評價：肩痛、肩- 手綜合征、肌圍度等；

(10)心理狀態(tài)評價；

(11 )大小便功能評價；

(12) 日常生活活動能力(ADL) ：改良Barthel 指數(shù)相應六階段等級評定：

（八）治療方案

一般治療：低鹽低脂飲食，戒煙限酒，維持生命體征和

內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

內(nèi)科基礎治療：主要包括呼吸功能維持與并發(fā)癥的預防和治療、血壓血糖的調(diào)整、顱內(nèi)高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。可參照《臨床診療指南——神經(jīng)病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。

臨床治療：

1．辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 以活血通絡為主，辨證予以平肝、清熱、化痰、通腑、益氣、養(yǎng)陰等法。

（1）風火上擾證：清熱平肝，潛陽息風。

（2）痰瘀阻絡證：化痰通絡。

（3）痰熱腑實證：化痰通腑。

（4）陰虛風動證：滋陰息風。

（5）氣虛血瘀證：益氣活血。

2.西藥以腦血管病二級預防用藥為主，加以控制血壓，調(diào)整血糖，穩(wěn)定心血管系統(tǒng)等內(nèi)科治療用藥。

2．針灸治療：1）.以何天有教授“三位一體”針法為主。(1)選穴:①頭針取頂中線、頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線、頂旁2線,語言不利加顳前線,平衡障礙加枕下旁線;②取頸5～7與胸ｌ夾脊穴,腰4～5與骶1～3夾脊穴;③取患側(cè)風池、肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、風市、血海、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖,若語言不利加取啞門、廉泉;口眼歪斜取太陽、迎香、地倉、頰車。(2)操作方法:先針頭針,以較快頻率捻轉(zhuǎn)得氣后留針30分鐘,中間行針1次;再針夾脊穴,患者取俯臥位,穴位常規(guī)消毒后針刺,針尖向脊柱方向斜刺,深度為1.2～1.8寸左右,得氣后留針30分鐘,中間行針1次;后針肢體經(jīng)穴,得氣后,合谷、風市、血海、陽陵泉、足三里施以補法,其他腧穴施以平補平瀉法,留針30分鐘,中間行針1次。2）.拮抗針刺法：取與張力升高相拮抗肌肉群為主的穴位（內(nèi)收肌群和外展肌群相拮抗），刺激量大，不留針。

3．靜脈滴注中藥注射液：選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。經(jīng)脈滴注西藥注射液：選用改善腦細胞代謝，恢復腦功能，清除自由基，改善側(cè)支循環(huán)等藥物為主。

4．中藥熏洗療法：根據(jù)病情需要選擇。

5．其他療法：根據(jù)病情需要，選擇香療、蠟療等。

6．防治常見并發(fā)癥，如感染、壓瘡、深靜脈血栓等。

7．康復訓練：

1）床上訓練

呼吸功能易化訓練（胸廓被動運動訓練；腹肌控制能力訓練；膝立位腹肌控制能力訓練）；體位變換訓練（主動橫行移動訓練、向健側(cè)翻身及返回動作訓練，向患側(cè)翻身成俯臥位訓練，從仰臥位到床邊坐位的輔助方法）；下肢內(nèi)收、外展訓練；搭橋訓練；軀干下部的屈曲、旋轉(zhuǎn)訓練；腰椎屈曲運動訓練；軀干旋轉(zhuǎn)控制訓練；抑制下肢聯(lián)帶運動訓練；易化下肢分離運動訓練；患側(cè)下肢控制能力訓練；下肢選擇性運動訓練；緩解軀干痙攣、提高穩(wěn)定性的訓練；下肢痙攣的抑制訓練；改善關(guān)節(jié)活動范圍的訓練；肌短縮域狀態(tài)的等長收縮訓練；下肢分離運動易化訓練；下肢夾球訓練；踝關(guān)節(jié)背屈訓練（抑制聯(lián)帶運動誘發(fā)踝關(guān)節(jié)背曲訓練；下肢屈曲誘發(fā)踝關(guān)節(jié)背屈訓練；刺激足背誘發(fā)踝關(guān)節(jié)背屈訓練；刺激足跟誘發(fā)踝關(guān)節(jié)背屈訓練）。

2）上肢功能訓練：

肩胛帶功能控制訓練（肩胛帶運動訓練；肩胛帶負重訓練；關(guān)節(jié)壓縮訓練；肩胛帶抗阻力訓練）；抑制上肢痙攣訓練法；抑制痙攣模式的被動運動訓練；上肢聯(lián)帶運動抑制訓練；滾筒訓練；反射性抑制體位訓練；上肢近端控制訓練；上肢分離運動誘發(fā)訓練；患手摸肩訓練；肘關(guān)節(jié)屈曲觸頭訓練；肩關(guān)節(jié)半脫位訓練；上肢分離運動強化訓練；上肢操球訓練；磨板訓練；上肢目的性運動訓練；手指屈曲痙攣抑制法；抑制手指屈曲痙攣治療方法；興奮性刺激易化手指伸展運動；腕關(guān)節(jié)背伸、手指伸展動作誘發(fā)訓練；緩解肩關(guān)節(jié)疼痛的手法。

3）下肢功能訓練：

誘發(fā)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收；髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，外展的控制訓練；髖關(guān)節(jié)伸展的控制訓練（搭橋運動）；下肢屈曲、伸展的控制訓練；膝屈曲訓練；踝背屈訓練；屈髖屈膝訓練；伸髖、屈膝、背屈踝訓練；利用內(nèi)翻矯正板站立訓練

4）座位訓練

坐位姿勢的矯正；坐位姿勢矯正的輔助方法；長坐位膝關(guān)節(jié)分離運動誘發(fā)訓練；坐位骨盆分離運動訓練（軀干控制法；骨盆控制法）；坐位重心轉(zhuǎn)移訓練（坐位對線關(guān)系調(diào)整訓練；向患側(cè)轉(zhuǎn)移訓練；向健側(cè)轉(zhuǎn)移訓練）；抑制軀干痙攣訓練（軀干控制訓練；軀干旋轉(zhuǎn)位左右移動抑制上肢痙攣訓練）；坐位前后移動訓練；軀干下部的選擇性屈曲訓練；軀干抗重力主動側(cè)曲訓練；軀干上部的旋轉(zhuǎn)訓練；患側(cè)下肢交叉控制訓練。

5）從坐位到立位訓練：

軀干伸展前傾訓練；雙手支撐起立訓練；起立訓練的輔助方法；患側(cè)下肢負重訓練；從高治療臺站起訓練；向高治療臺轉(zhuǎn)移訓練；立位軀干運動訓練；立位骨盆前后傾訓練；髖關(guān)節(jié)分離運動誘發(fā)訓練；軀干與髖關(guān)節(jié)的選擇性運動訓練；患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展位的主動控制訓練；患側(cè)下肢支撐訓練（單腿站立訓練；患肢負重控制能力訓練；健側(cè)下肢外展、患側(cè)下肢負重訓練）；單腿站立選擇性運動控制訓練；患側(cè)下肢抗重力控制能力訓練；立位雙側(cè)上肢主動運動訓練；踝關(guān)節(jié)主動跖屈訓練；平衡反應誘發(fā)訓練（坐位平衡反應誘發(fā)訓練；膝手臥位平衡訓練；跪位平衡訓練；立位平衡及生物反饋訓練）。

6）步行訓練：

輔助步行訓練（抑制上肢聯(lián)合反應的步行訓練；步行的基本功能訓練；控制雙肩步行訓練；控制骨盆步行訓練；誘發(fā)擺動相訓練；向患側(cè)橫向邁步訓練；向健側(cè)橫向邁步訓練；向后方倒退步訓練）。持球步行訓練；雙手持棒步訓練；抗阻力步行訓練；防止膝關(guān)節(jié)過伸展步行訓練；縮小步幅的步行訓練；步行節(jié)奏性訓練（拍球步行訓練；擊掌步行訓練）。

9．護理：辨證施護。

（九）出院標準

1．病情好轉(zhuǎn)，主要癥狀有所改善。

2．沒有需要住院治療的并發(fā)癥。

3．肌張力適中，運動功能改善。

（十）有無變異及原因分析

1．治療過程中發(fā)生了病情變化，或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，導致住院時間延長，費用增加，嚴重者可退出本路徑。

2．合并有心血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重， 需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加。

3．因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出本路徑。

4．進入路徑的患者雖然經(jīng)過急性期搶救已病情平穩(wěn)，進入恢復期，但仍然存在意識障礙者，病情較重，會導致住院時間延長，費用增加。