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    慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。臨床上以長(zhǎng)期或反復(fù)發(fā)作性咳嗽、咯痰和(或)伴有喘息為主要癥狀，冬季尤甚。緩慢起病，病程遷延，反復(fù)急性發(fā)作而病情加重。部分病人可發(fā)展成肺氣腫，甚至肺心病。1992年國(guó)內(nèi)普查的部分統(tǒng)計(jì)資料提示，患病率為3.2%。本病的病因尚不完全清楚，可能與下列因素有關(guān)：慢性刺激，如長(zhǎng)期吸煙、刺激性煙霧、粉塵、大氣污染，感染因素，如病毒、支原體、細(xì)菌等，氣候影響，過(guò)敏體質(zhì)等有關(guān)。早期上皮細(xì)胞的纖毛粘連、倒伏、脫失，上皮細(xì)胞空泡變性、壞死、增生和鱗狀上皮化生；杯狀細(xì)胞及粘液腺肥大和增生，分泌旺盛，大量粘液潴留；粘膜和粘膜下充血，漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及輕度纖維增生。病情繼續(xù)發(fā)展，炎癥由支氣管壁向其周?chē)M織擴(kuò)散，粘膜下層平滑肌束可斷裂萎縮，粘膜和管周纖維組織增生，進(jìn)一步可發(fā)展成阻塞性肺氣腫和間質(zhì)纖維化。常見(jiàn)癥狀有：①咳嗽：一般以晨間咳嗽為主，白天較輕，睡眠時(shí)有陣咳或排痰；②咯痰：為白色粘液或漿液泡沫性，粘稠不易咳出，偶可帶血。清晨排痰較多，起床后或體位變動(dòng)可刺激排痰。③喘息或氣急：喘息性支氣管炎有支氣管痙攣，可引起喘息，常伴有哮鳴音。并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)可伴有輕重不等的氣急。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽(tīng)到干、濕羅音，咳嗽后可減少或消失。常見(jiàn)的并發(fā)癥支氣管周?chē)住⒎尾扛腥镜取８鶕?jù)咳嗽、咯痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，并排除其他心、肺疾患(如肺結(jié)核、塵肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心力衰竭等)時(shí)，可作出診斷。如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，但有明確的客觀檢查依據(jù)(如X線、呼吸功能等)，亦可作出診斷。慢性支氣管炎治療目的消除病因、控制癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。

    慢性支氣管炎治療的宜忌總則  慢性支氣管炎急性發(fā)作控制感染，鎮(zhèn)咳、祛痰平喘。緩解期治療主要是加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，提高自身抗病能力。也可試用免疫調(diào)節(jié)劑或中醫(yī)中藥的康復(fù)治療。生活上注意防寒保暖，飲食上以以清淡、營(yíng)養(yǎng)豐富為主，戒除煙酒刺激，忌過(guò)度疲勞。

   【日常生活宜忌】

    （一）飲食

    1．慢支病人要少食多餐，勿食過(guò)飽，禁食辛辣發(fā)物及生冷油膩之品，以防助濕生痰而誘發(fā)喘息。素日要根據(jù)脾肺腎三臟虛的不同程度，調(diào)節(jié)飲食以補(bǔ)之，但必須持之以恒方可見(jiàn)效。如多食紅棗、雞湯、糯米粥以補(bǔ)肺氣；常食山藥、扁豆、蓮子湯以補(bǔ)脾氣；羊肉、狗肉、核桃可壯陽(yáng)，常食以補(bǔ)腎納氣等。

    2．慢支患者消耗較大，應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。病情較重食欲欠佳者，給予半流或流質(zhì)飲食。飲食宜溫?zé)帷⑶宓灰擞美渌⑷斯づ渲频暮瑲怙嬃稀＜墒撤誓仭⑿晾薄⒋碳ば允澄铮绾ｕr、金針菜、竹筍、咸菜、羊肉、韭菜、狗肉、公雞肉、大蒜、荔枝干、桂圓肉、巧克力、花生等食物。

    3．慢支病人的食物以清淡、營(yíng)養(yǎng)豐富的動(dòng)物肉類(lèi)、植物類(lèi)為主。盡量少食或不食辛辣刺激性強(qiáng)的花椒、辣椒一類(lèi)。多食富含維生素的蔬菜和水果。秋季氣候干燥，適當(dāng)輔加些補(bǔ)陰潤(rùn)肺的食物，如蓮子銀耳羹、冰糖雪梨羹等，以補(bǔ)肺養(yǎng)氣，生津潤(rùn)燥。

    4．平素宜多吃蘿卜、梨、枇杷、冬瓜、西瓜等新鮮疏菜水果，以養(yǎng)肺清熱化痰；慎食辛辣、發(fā)物、酒類(lèi)等有刺激性的食物。并可視病情選用下列食療方服之。

    （1）四仁雞子粉：白果仁、甜杏仁各1份，胡桃肉、花生仁各2份，共研末，每天清晨取20g，雞蛋1枚，加調(diào)料沖服，常年不斷。

    （2）胡桃肉：臨冬前每晚睡覺(jué)前把1～3個(gè)紫衣胡桃肉與1～3片生姜同細(xì)嚼，慢慢咽下；若加1～2片生曬參同嚼則效果更佳。

    （3）紫河車(chē)粉：取胎盤(pán)2～3具，洗凈，置溫箱烤干研粉，裝入膠囊。每次3～4粒，每日2次，臨冬前早晚以米湯或溫開(kāi)水送服。胎盤(pán)所胎盤(pán)脂多糖等，有調(diào)節(jié)和增強(qiáng)人體免疫力及興奮腎上腺素皮質(zhì)等作用，經(jīng)常服用對(duì)預(yù)防慢支（尤其適用于喘息型）和支氣管哮喘的復(fù)發(fā)有良好效果。

    （二）運(yùn)動(dòng)及保健

    1．呼吸鍛煉

    (1)縮唇呼氣：其方法是患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇(吹口哨樣口形)緩慢呼氣4～6秒鐘，其縮唇大小程度由患者自行選擇調(diào)整，不要過(guò)大或過(guò)小，以呼出氣流能使距口唇15厘米～20厘米處的蠟燭火焰傾斜而不熄滅為適度。呼氣時(shí)可伴有或不伴有腹肌收縮。因活動(dòng)導(dǎo)致的呼吸因難時(shí)采用縮唇呼氣可很快緩解呼吸困難并解除其緊張、驚恐的情緒。

    (2)頭低位或前傾位呼吸：臨床上很多病人病情發(fā)展到一定程度時(shí)，會(huì)不自覺(jué)采用頭低位或前傾位來(lái)緩解呼吸困難。與縮唇呼氣聯(lián)合應(yīng)用效果更好。頭低位時(shí)讓患者仰臥于斜床或平板床上墊高床腳。前傾位是患者坐位時(shí)保持軀于往前傾斜20°～45°，為保持平衡患者可用手或肘支撐于自己的膝關(guān)節(jié)或桌上。立位或散步時(shí)也可采用前傾位鍛煉。

    (3)慢而深呼吸：患者不容易做到且易導(dǎo)致呼吸肌疲勞。但在患者緊張或焦慮時(shí)，可通過(guò)此辦法糾正患者的快速呼吸。

    (4)腹式呼吸：又稱膈式呼吸鍛煉，能增加膈肌的收縮能力和收縮效率，增加潮氣量，緩解呼吸困難。與縮唇呼氣、前傾體位等合用，能使呼吸困難得到最大改善。開(kāi)始此項(xiàng)鍛煉時(shí)應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員示范并指導(dǎo)，每日訓(xùn)練2次，每次10～15分鐘，掌握方法后增加鍛煉次數(shù)和時(shí)間，力求成為患者不自覺(jué)的習(xí)慣性呼吸形式。

    (5)骨胳肌放松鍛煉：肌肉放松鍛煉，即最大限度地放松或肌肉先在最大限度收縮的前提下，再最大限度松弛。具體方法：病人可舒適地平臥在床上或坐在椅子上，也可取立位，使所有肌肉盡可能放松，緩慢地吸氣，縮小口形呼氣。取坐位時(shí)軀干前傾20°左右，雙肘彎曲90°，肩部放松，雙上臂及肩關(guān)節(jié)前后做環(huán)形運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，緩和，頭部緩慢地左右旋轉(zhuǎn)。改為立位，兩腳分開(kāi)，與肩同寬，兩臂自然下垂、放松，然后續(xù)緩地前后擺動(dòng)，軀干左右緩慢旋轉(zhuǎn)。上述每個(gè)動(dòng)作要求做10～20次。取臥位，對(duì)以下各部分進(jìn)行鍛煉：①足部：先將足和趾用力  屈，持續(xù)5秒鐘，然后放松，左右足交替進(jìn)行。②下肢：將下肢抬離床面，該側(cè)下肢保持緊張達(dá)5秒鐘，然后平放床上，使肌肉放松，左右下肢交替進(jìn)行。③骨盆：腹部、臀部肌肉用力收縮5秒鐘，然后放松。④腹部：緩慢深吸氣后屏氣，使胸背部肌肉保持緊張3秒鐘，然后放松，并縮唇緩慢呼氣，經(jīng)鼻吸氣，從口呼氣，呼吸氣應(yīng)緩慢均勻。⑤上肢：上肢前伸并握拳，使上肢肌肉保持緊張5秒鐘，然后平放于床上放松。⑥肩部：高聳雙肩3秒鐘，然后放松；⑦頸部：下頜接近胸壁，頸部肌肉保持緊張3秒鐘，然后左右輕擺頭部，放松頸部肌肉。⑧面部：緊閉雙眼，皺鎖眉頭，咬緊牙關(guān)，然后放松。

    2．運(yùn)動(dòng)鍛煉方式

    （1）步行鍛煉：方法簡(jiǎn)便，可以選用。步行的速度可根據(jù)病人的心功能情況而定，慢速每分鐘60～80步，中速每分鐘80～100步，快速每分鐘100～120步。步行中可結(jié)合上肢擴(kuò)胸式輔助動(dòng)作，以增加效果。目前多采用12分鐘行走試驗(yàn)，即受試者在12分鐘內(nèi)做最大努力，平地行走的最長(zhǎng)距離。隨著全身活動(dòng)量的增加，12分鐘平地行走距離增加。試驗(yàn)時(shí)根據(jù)病人主觀感覺(jué)呼吸困難與心悸的程度，結(jié)合呼吸頻率、心率、肺通氣量等客觀指標(biāo)確定鍛煉強(qiáng)度。療效的評(píng)定主要根據(jù)12分鐘行走距離以及鍛煉前后呼吸、心率的變化。

    （2）登樓梯：登樓梯運(yùn)動(dòng)配合呼吸訓(xùn)練也是一種運(yùn)動(dòng)鍛煉方式，先用鼻吸氣，然后縮小口唇呼氣，每登2級(jí)階梯呼吸一次。

    （3）騎三輪車(chē)：騎輕便三輪車(chē)，并攜帶氧氣瓶吸氧；可保持舒適的胸部前傾體位，有利于呼吸及鍛煉肌力。

    （4）游泳鍛煉：對(duì)病情輕、體質(zhì)好的病人，提倡在夏季做游泳鍛煉，既可增加耐寒能力，又可增進(jìn)全身體力，改善呼吸功能。

    3．保健呼吸操

    （1）摩鼻：①用兩手食指上下按摩鼻翼兩旁的“迎香”穴及鼻梁兩側(cè)約10～20次：②以右手掌心按摩鼻尖“素蓼”穴，方向隊(duì)右向左，約10～20次，再?gòu)南喾捶较虬茨?0～20次。

    （2）擴(kuò)胸：①左腳向左跨出半步(與兩肩同寬)。兩臂向上舉起，同時(shí)用力吸氣；②兩臂回收至胸前，同時(shí)用力呼氣，左腳收回原處仍成立正姿勢(shì)。③先左后右，左右交替重復(fù)以上動(dòng)作；連做4次(據(jù)自己體力增減。

    （3）按腹：①左腳向左跨出半步(與肩同寬)。兩臂側(cè)舉。掌心向上，頭略后仰，同時(shí)用力吸氣；②兩臂迅速收回按腹(以右手覆蓋左手)，上身略前屈，同時(shí)用力呼氣；③左腳收回，兩手放下仍成立正姿勢(shì)；④先左后右，左右交替重復(fù)以上動(dòng)作，連做4次。

    （4）握拳：①兩手握拳屈臂置于胸前(拳心向內(nèi))，兩臂同時(shí)向上后方擺動(dòng)連續(xù)3次，隨著兩臂擺動(dòng)同時(shí)用力吸氣；②按以上動(dòng)作，兩臂向相反方向(即向下前方)擺動(dòng)，連續(xù)飛次，同時(shí)用力呼氣；③兩臂放下恢復(fù)立正姿勢(shì)；④依照上述次序再做3遍。

    （5）下蹲：①左腳向左跨出半步(與肩同寬)，兩臂從前至側(cè)上舉，同時(shí)用力吸氣；②兩臂徐徐從前放下(掌心向下)并下蹲，同時(shí)用力呼氣；③徐徐起立，左腳收回仍成立正姿勢(shì)；④依照上述次序再做3遍，先左后右交替。

    4.太極拳

    太極拳可用于慢牲支氣管炎、肺氣腫病人的康復(fù)治療。通過(guò)鍛煉病人能呼吸通暢、調(diào)勻，癥狀改善，肺功能改善。選練動(dòng)作以倒卷肱、云手為主。

    （1）左右倒卷肱：右手向下經(jīng)腹前向后上方劃弧，平舉與右耳齊，臂微屈，左手隨之翻拳向上，左腳尖點(diǎn)地。兩眼隨右轉(zhuǎn)體平視右前方。右臂屈時(shí)，右手從右耳側(cè)向前推出。同時(shí)左腿提起向左后方退一步，重心移至左腿，右腳尖虛步點(diǎn)地。左手隨右手的推出回收至左肋旁。兩眼平視前方。

    （2）云手：身體右轉(zhuǎn)，重心移至右腿，左腳尖里扣，左手經(jīng)腹前向右上劃弧至右肩前，掌心向后，右手變掌，掌心向右前方。眼神顧及右手，重心移至左腿，左手在上隨腰的轉(zhuǎn)動(dòng)從右前方運(yùn)至左前方，掌心由向后漸浙轉(zhuǎn)向左前方，右手由右下經(jīng)腹前向左上劃弧至左肩前，掌心向后。同時(shí)右腳向左橫收一步，兩腳平行站立，相距10厘米～20厘米。眼神顧及左手。重心移至右腿，右手在上隨腰的轉(zhuǎn)動(dòng)從左前方運(yùn)至右前方，掌心由向后漸漸轉(zhuǎn)向右前方；左手由左下經(jīng)腹前向右上劃弧至右肩前，掌心向后。同時(shí)左腳向左橫跨一步。眼神顧及右手。

    5．穴位敷貼

    常用冬病夏治消喘膏：白芥子、玄胡各21g，甘遂、細(xì)辛各12，共研末(此為1人1年的用量)，于夏季三伏天開(kāi)始使用。每次以三分之一藥末，加生姜汁調(diào)成稠膏狀，分?jǐn)傆?塊直徑約5cm的油紙或塑料布上，貼于背部肺俞、心俞、膈俞(均為雙側(cè))穴上，后用膠布固定，貼4～6h。每隔10天貼1次，于初伏、中伏、晚伏各1次，共3次。連貼3～5年。宜晴天中午前后貼，陰雨天貼效果欠佳。貼藥后不宜過(guò)多活動(dòng)。本法對(duì)喘息型慢支。支氣管哮喘有良好的防發(fā)作用，療效隨貼藥年限的延長(zhǎng)而逐漸提高。

    6．穴位熏灸、先用七星針在心俞、肺俞、定喘、大椎等穴上敲后，再以2分厚的鮮姜片貼在穴位上，進(jìn)行隔姜艾條熏灸，每穴3壯。

    7.氣功療法：采用氣功呼吸法：立正，兩腳分開(kāi)同肩寬，腳尖稍向里扣，兩膝微屈，使丹田、百會(huì)、會(huì)陰三點(diǎn)成一線，全身放松，兩手自然下垂于腿兩側(cè)，舌舐上腭，虛領(lǐng)頂勁，含胸收腹，呼吸自然均勻。意想涌泉穴約3分鐘左右，使之有熱感，然后吸氣時(shí)以意引氣自涌泉上升，通過(guò)會(huì)陰，再?gòu)娜蚊}貫入丹田，呼氣時(shí)以意引氣從丹田，經(jīng)督脈的命門(mén)，至?xí)帲傧逻_(dá)涌泉。如此循環(huán)往復(fù)，每次練功20～30分鐘，每日1～2次。也可在練習(xí)松靜功、內(nèi)養(yǎng)功等功法基礎(chǔ)上，加練氣功呼吸法。

    （三）生活調(diào)攝

    本節(jié)概括生活中的注意事項(xiàng)，如適應(yīng)四時(shí)氣候、趨避寒溫的生活方式，起居規(guī)律，精神調(diào)攝和戒除不良的嗜好（煙酒、生冷等）

    1．生活起居：按四季陰陽(yáng)變化指導(dǎo)病人起居：春三月，要早睡早起，起床后到室外散步，做呼吸吐納鍛煉；夏三月，要晚睡早起，應(yīng)精神爽快，將體內(nèi)陽(yáng)氣能夠宣通發(fā)泄，同時(shí)遵循“冬病夏治”的原則，配合治療，以達(dá)緩治其本；秋三月，就早睡早起，使精神安寧清靜，以緩和秋天肅殺之氣對(duì)人體的影響；冬三月，要早臥晚起，以避其寒。適時(shí)避風(fēng)寒及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉是非常重要的。

    2．加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，改善環(huán)境衛(wèi)生，消除有害煙霧、粉塵等有害氣體對(duì)呼吸道的刺激。保持日常用物的清潔，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。

    3．用藥知識(shí)方面：《本草經(jīng)》中說(shuō)：“病在胸膈以上者，先食后服藥”。故慢支病人用中藥應(yīng)飯后服，以避免對(duì)胃的刺激，又可延緩中藥停留時(shí)間，增大療效，服藥后勿立即飲濃茶、牛奶，以免影響療效。指導(dǎo)病人及時(shí)合理的應(yīng)用各種藥物，特別是抗生素不可濫用。

    4．戒煙：現(xiàn)今公認(rèn)吸煙為慢支最主要的發(fā)病因素，吸煙者慢支的患病率為不吸煙者的兩倍。因?yàn)闊熤兴慕褂汀⒛峁哦『颓铓渌岬然瘜W(xué)成分能使支氣管痙攣，呼吸道黏膜上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)降低，使黏液分泌增多，呼吸道凈化功能減弱，為呼吸道感染創(chuàng)造了條件。吸煙越早，吸煙量越大，慢支的患病率也越高，戒煙后癥狀可明顯減輕。故勸吸煙者戒煙是防治本病的一個(gè)重要措施，它能有效地減少呼吸道的刺激，降低慢支的發(fā)生。

    5．注意消除患者精神上的焦慮與心理上的不安   通過(guò)醫(yī)患交談和細(xì)致入微的關(guān)懷，贏得患者的信任，消除緊張因素，使病人保持平和安靜的心情，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

    6．情志方面  七情致病最易傷氣，造成氣機(jī)逆亂，影響臟腑功能。郁怒傷肝，肝氣上逆于肺，肺氣不得肅降作喘，情懷不逐，憂思?xì)饨Y(jié)，肺氣痹阻氣機(jī)不利而喘；肺朝百脈，助心氣，主治節(jié)，若肺氣失調(diào)，可致心血的運(yùn)行不利，氣為血之肺，肺氣虛，心血不足而喘作。故要告知病人要保持精神樂(lè)觀，心胸開(kāi)闊，避免情志失度，并告知其家屬應(yīng)關(guān)心體貼病人，消除不良因素的刺激。

    【常用藥物】

    (一)急性發(fā)作期的治療

    1．抗菌藥物：

    （1）阿莫西林2～4g／d，分2-4次口服；

    （2）頭孢拉定1～2g／d，分2～4次口服；

    （3）琥乙紅霉素0.75～1.0g／d，分3-4次口服；

    （4）羅紅霉素0.15g／次，每日2次；

    （5）頭孢克羅（希刻勞）0.25g／次，每日3次；

    （6）頭孢呋辛（西力欣）0.25g／次，每日3次；

    當(dāng)慢支患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增加及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者所在地常見(jiàn)病原菌類(lèi)型及藥物敏感情況積極選用抗生素。由于多數(shù)慢支急性加重由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗感染治療在慢支加重治療中具有重要地位。慢支患者多有支氣管肺部感染反復(fù)發(fā)作及反復(fù)應(yīng)用抗生素的病史，且部分患者合并有支氣管擴(kuò)張，因此這些患者感染的細(xì)菌耐藥情況較一般肺部感染患者更為嚴(yán)重。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和激素者易繼發(fā)霉菌感染，宜采取預(yù)防和抗霉菌措施。

    2．祛痰藥

    （1）溴己新(必嗽平)8-16mg／次，每日3次；

    （2）鹽酸氨溴索(沐舒痰)，30mg／次，每日3次。

    （3）稀化粘素(吉諾通)0.3g／次，每日3次。

    慢支氣道內(nèi)可產(chǎn)生大量粘液分泌物，可促使繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥似有利于氣道引流通暢，改善通氣。沐舒痰是一種能促進(jìn)支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，有利于氣道分泌物排出的口服藥物。該藥可增加呼吸道的分泌，促進(jìn)飾部表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生，加強(qiáng)纖毛擺動(dòng)，改善排痰功能。特別適用于慢性支氣管炎的祛痰治療。副作用：曾見(jiàn)有報(bào)道消化道癥狀，偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)，主要為皮疹。劑量及用法：成人每次30毫克．每日三次。稀化粘素膠囊主要藥理作用是清除氣道粘液功能，通過(guò)堿化粘液．使枯調(diào)度降低，選擇性地刺激粘液分泌．改善纖毛功能，發(fā)揮擬交感神經(jīng)效應(yīng)，刺激纖毛運(yùn)動(dòng)。同時(shí)具有抗細(xì)菌和真菌作用及抗炎性枯膜水腫，擴(kuò)張支氣管，改善通氣功能。

    3．平喘藥

    （1）解痙平喘藥。

    ①溴化異丙阿托品(愛(ài)喘樂(lè))，40-80μg，每天3～4次；

    ②特布他林(喘康速) 每次100-200μg，每24h不超過(guò)8～12噴

    ③沙丁胺醇(喘樂(lè)寧)，每次100-200μg，每24h不超過(guò)8～12噴

    ④氨茶堿0.1g，每日3次；

    ⑤茶堿控釋劑葆樂(lè)輝，200～400mg／d。

    支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制慢支癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力。但不能使所有患者的ＦＥＶ1得到改善。主要的支氣管舒張劑有β₂激動(dòng)劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類(lèi)，根據(jù)藥物的作用及患者的治療反應(yīng)選用。定期用短效支氣管舒張劑較為便宜，但不如長(zhǎng)效制劑方便。不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物聯(lián)合可增強(qiáng)支氣管舒張作用、減少副作用。短效β₂激動(dòng)劑與抗膽堿藥異丙托溴銨聯(lián)合應(yīng)用與各自單用相比可使FEV₁獲得較大與較持久的改善；β₂受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物和(或)茶堿聯(lián)合應(yīng)用，肺功能與健康狀況亦可獲進(jìn)一步改善。短效β₂受體激動(dòng)劑定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)開(kāi)始起效，15～30min達(dá)到峰值，持續(xù)療效4～5h， 24h不超過(guò)8～12噴。長(zhǎng)效定量吸入劑，作用持續(xù)12h以上。溴化異丙阿托品氣霧劑，可阻斷M膽堿受體。定量吸入時(shí)，開(kāi)始作用時(shí)間比沙丁胺醇等短效β₂受體激動(dòng)劑慢，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，30～90min達(dá)最大效果。維持6～8h，劑量為40～80μｇ(每噴20μｇ)，每天3～4次。茶堿類(lèi)藥物:可解除氣道平滑肌痙攣，緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度，對(duì)慢支有一定效果。

    （2）抗炎治喘藥

    在可能合并支氣管哮喘對(duì)β受體激動(dòng)劑有肯定效果時(shí)，可考慮口服或靜注糖皮質(zhì)激素，但要盡量避免大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用。吸入型激素對(duì)慢性支氣管炎的療效尚有爭(zhēng)議，常用皮質(zhì)激素有：

    ①?gòu)?qiáng)的松40mg/d，2～4周；

    ②丁地去炎松（普米克）300μg～1000μg／d；

    ③二丙酸米松（必可酮）400μg～1200μg／d；④⑤⑥⑦

    慢支加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上加服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松龍30～40mg/日，連續(xù)10～14天。也可靜脈給予甲潑尼龍。延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，相反使副作用增加。慢支穩(wěn)定期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其ＦＥＶ1的降低。吸入激素的長(zhǎng)期規(guī)律治療只適用于具有癥狀且治療后肺功能有改善者。對(duì)ＦＥＶ1<50%預(yù)計(jì)值的慢支患者及反復(fù)加重要求抗生素或口服糖皮質(zhì)激素者亦可考慮使用。有關(guān)長(zhǎng)期吸入激素治療慢支的效果和安全性目前尚無(wú)結(jié)論。臨床上可進(jìn)行6周～3個(gè)月的激素吸入試驗(yàn)性治療，根據(jù)治療效果確定是否進(jìn)行激素吸入治療。對(duì)慢支患者，不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療。

    (二)緩解期治療：緩解期主要是加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，提高自身抗病能力。也可試用免疫調(diào)節(jié)劑及其他中醫(yī)中藥也可試用，在部分人可見(jiàn)效。

    1．金水寶(冬蟲(chóng)夏草)膠囊   4粒／次，每日3次；

    2．百令(冬蟲(chóng)夏草)膠囊，2粒／次，每日3次；

    3．刺五加黃芪片，4片／次，每日3次；

    4．斯奇康注射液  1ml/支，每次肌注2ml，開(kāi)始1月隔日1次；以后每周2每周2～3次，連用3個(gè)月。

免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)降低慢支急性加重嚴(yán)重程度可能具有一定的作用。但尚未得到確證，不推薦作常規(guī)使用。

    （三）中成藥

    1．風(fēng)寒襲肺證  以喘咳氣急，胸部脹悶，痰稀薄量多色白為特征。小青龍合劑等。

    2．風(fēng)熱犯肺證以喘促氣急，甚則鼻翼煽動(dòng)身熱汗出為特征。蛇膽川貝散等。

    3．痰濁阻肺證以喘咳，痰多色白而粘，胸滿窒悶為特征。蘇子降氣丸、牡荊油膠丸、新碧桃仙丸、二陳丸等。

    4．痰熱郁肺證以喘咳氣涌，胸中煩熱，胸部脹痛，痰多色黃粘稠為特征。清氣化痰丸、等。

    5．氣郁傷肺證以每遇情志刺激而誘發(fā)，呼吸短促，喘憋胸悶，咽中如室為特征。消咳喘等。

    6．寒飲伏肺證以咳逆喘滿不得臥，吐痰白沫量多，往往經(jīng)久不愈，天冷受寒加重為特征。小青龍合劑等。

    7．肺脾氣虛證以喘促短氣，言語(yǔ)無(wú)力，咳聲低弱為特征。固本咳喘片、玉屏風(fēng)顆粒劑、補(bǔ)中益氣丸等。

    8．肺腎陰虛證以喘促氣短，動(dòng)則加重為特征。金水寶、百令、蛤蚧定喘丸、河車(chē)大造丸等。

    【聯(lián)合用藥】

    1．本病急性發(fā)作期患者在抗感染治療的同時(shí)，應(yīng)用祛痰鎮(zhèn)咳藥。伴有喘息者則加用平喘藥物。氟喹諾酮類(lèi)或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物與茶堿聯(lián)用時(shí)應(yīng)注意減少劑量，以防藥物蓄積，產(chǎn)生不良反應(yīng)。

    2．中西藥物聯(lián)合應(yīng)用一般無(wú)禁忌。

    3．抗生素的協(xié)同作用：在同時(shí)使用兩種以上抗生素時(shí)，一定要注意其配伍使用是否會(huì)發(fā)生協(xié)同作用、累加作用或拮抗作用。一般快速殺菌劑(如青霉素G)和慢速抑菌劑(如紅霉素)合用可產(chǎn)生桔抗作用：慢速殺菌劑和抑茵劑合用可產(chǎn)生累加作用。產(chǎn)生協(xié)同作用和累加作用能提高殺菌效果可以配合使用；而桔抗作用則能降低藥效，不應(yīng)配合使用。

    4．慢性支氣管炎急性發(fā)作的患者，可選用氨茶破(或喘定)加腎上腺糖皮質(zhì)激素靜脈滴注．以緩解患者的喘息癥狀；慢性喘息型支氣管炎的慢性遷延期和哮喘合并慢性支氣管炎舌可用茶堿類(lèi)和體受體興奮劑，患者可選擇一種茶堿類(lèi)藥物加一種β₂受體激動(dòng)劑藥物合用，可加強(qiáng)平喘生協(xié)同作用，可用普米克和喘康速氣霧劑，緩解喘息癥狀。對(duì)哮喘發(fā)作者，可同時(shí)應(yīng)用氨茶堿、腎上腺糖皮質(zhì)激素和M膽堿能受體阻滯劑可產(chǎn)生協(xié)同作用，加強(qiáng)平喘療效。

    5．藥物的配伍禁忌：為了不影響抗生素的治療效果，抗生素一般不與其它藥物配伍使用(即將兩種以上藥物加入一個(gè)液體瓶?jī)?nèi)滴注)，更不應(yīng)該將兩種以上的抗生素加入一個(gè)液體中滴注，以免發(fā)生配伍禁忌或互相作用而降低效果。

    【用藥宜忌】

    （一）不同人群的用藥宜忌

    1．要根據(jù)患者病情的輕重選擇抗生素：一般患者如機(jī)體健康狀況相免疫功能較好，病情較輕，不經(jīng)常使用抗生素者，可選用口服抗生素，如磺胺藥、紅霉素、阿莫西林、氧氟沙星、頭孢菌素等，都有較好的療效。如患者年齡較大，身體健康狀況和免疫力較差．病情呈中或重度感染，可選用肌肉注射或靜脈滴注抗生素。對(duì)于嚴(yán)重的感染病情危重者，最好選擇廣譜抗生素，如三代頭孢類(lèi)。必要時(shí)要聯(lián)用兩種或三種抗生索．以有效地控制感染。當(dāng)然，中、重度的感染者應(yīng)到醫(yī)院治療，在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用抗生素。

    2．要注意機(jī)體重要臟器：(如肝、腎)的功能  因?yàn)榇蠖鄶?shù)抗生素都是通過(guò)肝臟代謝和經(jīng)腎臟從尿中排泄。還有的抗生素對(duì)某些重要器官有一定損害，在選擇抗生素時(shí)應(yīng)認(rèn)真對(duì)待。肝功能有損害的患者不要選擇對(duì)肝臟有損害的抗生家，如紅霉素、頭孢菌素類(lèi)。腎功能有損害的患者不要選擇對(duì)腎臟有損害的抗生素，如磺胺藥、大劑量青霉素G、氨基糖甙類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)。此外，某些抗生家可以引起機(jī)體過(guò)敏，在用藥之前，一定要詢問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史，如有的話，盡量不用。可用其它不引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物代替。

    3．如何合理選擇使用平喘藥  平喘藥的種類(lèi)很多，以上介紹的各種平端藥，對(duì)每個(gè)患者來(lái)說(shuō)不一定適合個(gè)人的具體情況。患者應(yīng)根據(jù)自己的病情．藥物作用特點(diǎn)、及經(jīng)濟(jì)狀況來(lái)選擇合適的平喘藥物。如有心臟病、高血壓的患者，不宜選擇氨茶堿、麻黃素及腎上腺糖皮質(zhì)激素。因氨茶堿、麻黃素具有興奮心臟β₁受體的作用，可引起心率加快，心率紊亂。氨茶堿中毒可引起室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，心臟驟停。這種病人可選用心血管作用小的藥物如喘定，也可在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇使用新一代β₂受體激動(dòng)劑。

    （二）用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題

    1．關(guān)于二重感染：在用抗生素治療過(guò)程中義發(fā)生了其它細(xì)菌或真菌感染，稱為二重感染。多發(fā)生于長(zhǎng)朗反復(fù)支氣管、肺部感染各或有慢性消耗性疾病而機(jī)體免疫功能低下的患者，在長(zhǎng)期大劑量使用抗生素的情況下，引起了體內(nèi)菌群失調(diào)。為避免發(fā)生二重感染，就應(yīng)合理使用抗生素。對(duì)一般感染不要長(zhǎng)期、大劑量使用抗生素．支氣管肺部感染—經(jīng)控制就應(yīng)及時(shí)停用。另外，對(duì)慢性支氣管炎合并肺部感染者，不要單純依照抗生素的作用，更重要的是提高機(jī)體免疫功能，加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)整個(gè)機(jī)體素質(zhì)，提高機(jī)體抗感染能力，同時(shí)可輔助其它療法，如中醫(yī)中藥，物理療法，適當(dāng)體育鍛煉，預(yù)防感冒，戒姻等。對(duì)提高肌體抗感染能力都是極……

    2．用藥過(guò)程中出現(xiàn)耐藥問(wèn)題：由于耐藥病原菌不斷產(chǎn)生和傳播。尤其是產(chǎn)酶菌不斷增多，耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，病原菌對(duì)抗生素的耐藥已成為肺炎治療中的重要問(wèn)題。應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素。

    3．用藥過(guò)程中出現(xiàn)副作用：如抗菌藥物的過(guò)敏反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)可通過(guò)任何給藥途徑引起，口服致敏性低，皮膚局部用藥也易致敏。臨床上發(fā)生最多的是過(guò)敏性休克，尤以青霉素最常見(jiàn)；以及藥疹、靜脈炎、皮膚瘙癢等。其他的不良反應(yīng)最為常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)等。另外，使用支氣管擴(kuò)張劑過(guò)程中，部分患者可出現(xiàn)心慌、手抖情況。

    （三）摸索最適合于自己的個(gè)體化用藥方案

    1．慢支加重早期治療：包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的量及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物，可以加用，直至病情緩解。對(duì)更嚴(yán)重的病例，可以給予數(shù)天較大劑量的霧化治療。如沙丁胺醇、異丙托溴銨霧化吸入。全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益，可能加快病情緩解和肺功能恢復(fù)。如果患者的基礎(chǔ)FEV₁<50%預(yù)計(jì)值，除支氣管舒張劑外可考慮加用糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松龍每日30～40mg，連用7～10天。

    2．慢支癥狀加重時(shí)的治療：特別是痰量增加并呈膿性時(shí)應(yīng)給予抗生素治療。抗生素的選用需依據(jù)患者所在地常見(jiàn)病原菌類(lèi)型及藥物敏感情況決定。

    3．慢支急性加重且病情嚴(yán)重者的治療：慢支急性加重到醫(yī)院就診或住院進(jìn)行治療的指征:(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀態(tài)下呼吸困難；(2)出現(xiàn)新的體征(如:發(fā)紺、外周水腫)；(3)原有治療方案失敗；(4)有嚴(yán)重的伴隨疾病；(5)新近發(fā)生的心律失常；(6)診斷不明確；(7)高齡患者的ＣＯＰＤ急性加重；(8)院外治療不力或條件欠佳。

    【病情變化須知】

    （一）慢支患者出現(xiàn)咳喘加重，咯吐膿性痰，或伴有發(fā)熱者，多提示合并有肺部感染存在。

    （二）慢支患者出現(xiàn)咳喘日久，動(dòng)則喘甚，并有桶狀胸等體征者，提示合并有肺氣腫存在。

    （三）慢支患者后期，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓體征及右心衰竭體征，提示合并有肺心病存在。

    （四）慢支患者后期，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，精神紊亂，嗜睡，昏迷等，提示可能合并有呼吸衰竭存在，應(yīng)高度重視。若呼吸衰竭患者經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣后，其低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒仍然嚴(yán)重或惡化的，應(yīng)立即進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行救治。