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　　慢性肺源性心臟病是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，致使右心室擴(kuò)張或肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。臨床以呼吸困難、胸悶、紫紺、心律失常、浮腫等為主要表現(xiàn)。

　　【診斷】

　　診斷參照《中藥新藥治療肺脹的臨床研究指導(dǎo)原則》及1977年和1980年關(guān)于慢性肺源性心臟病診斷X線、心電圖及超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　【中醫(yī)治療】

　　（一）中醫(yī)辯證論治

　　1、痰濁壅肺

　　【癥狀】咳嗽痰多，色白粘膩或成泡沫狀，短氣喘息，稍勞即著，怕風(fēng)易汗，脘痞納少，倦怠乏力，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩或濁膩，脈小滑。

　　【治法】化痰降氣，健脾益肺。

　　【方藥】蘇子降氣湯、三子養(yǎng)親湯、六君子湯加減（蘇子10g，白芥子12g，萊菔子10g，當(dāng)歸10g，前胡10g，法半夏12g，茯苓15g，陳皮6g，白術(shù)10g，生甘草3g）。

　　【加減】痰從寒化為飲，外感風(fēng)寒誘發(fā)，喘咳痰多粘白泡沫，見(jiàn)表寒里飲證者，加麻黃10g，桂枝12g，細(xì)辛4g。

　　2、痰熱郁肺

　　【癥狀】 咳逆喘息氣粗，煩躁，胸滿，痰黃或白，粘稠難咯。或身熱微惡寒，有汗不多，便干，口渴舌紅，舌苔黃或黃膩，邊尖紅，脈數(shù)或滑數(shù)。

    【治法】 清肺化痰，降逆平喘。

　　【方藥】 桑白皮湯加減（桑白皮10g，半夏12g，蘇子12g，杏仁10g，貝母12g，黃芩10g，黃連8g，山梔10g）。

　　【加減】痰熱內(nèi)盛，膠粘不易咯吐者加魚(yú)腥草12g，瓜蔞皮12g；痰鳴喘息，不得平臥加射干10g，葶藶子12g。

　　3、痰蒙神竅

　　【癥狀】 神志恍惚，譫妄，躁煩不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷，苔白膩或淡黃膩，舌質(zhì)暗紅或淡紫，脈細(xì)滑數(shù)。

　　【治法】 滌痰、開(kāi)竅、熄風(fēng)。

　　【方藥】 滌痰湯加減（半夏12g，茯苓15g，橘紅10g，膽星10g，竹茹10g，枳實(shí)10g，菖蒲12g）。

　　【加減】若痰熱內(nèi)盛，身熱，煩躁，譫語(yǔ)，神昏，苔黃舌紅者加葶藶子12g，天竺黃10g，竹瀝8g；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，抽搐加鉤藤10g，全蝎一只，另服羯羊角粉；血瘀明顯，唇甲紫紺加丹參12g，紅花10g，桃仁10g。

　　4、陽(yáng)虛水泛

　　【癥狀】 心悸心慌，咳而上氣，咳痰清稀，動(dòng)則喘甚，不能平臥，身腫，以下肢為甚，小便短少或清長(zhǎng)，顏面晦暗，口唇發(fā)紺，形寒肢冷，腰膝酸軟，冷汗時(shí)出，舌淡胖或紫黯，苔白滑，脈沉滑或結(jié)代。

　　【治法】溫陽(yáng)利水，活血化瘀。

　　【方藥】 真武湯加減（熟附子10g，干姜6g，肉桂1.5g，茯苓皮30g，白術(shù)15g，葶藶子15g，白芍15g，丹參15g，益母草18g）。

　　【加減】水腫勢(shì)劇加沉香8g，牽牛子12g，葶藶子加大用量；水腫甚者，加用澤蘭10g，五加皮10g。

　　5、肺腎氣虛

　　【癥狀】 呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，依息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸悶，心慌，形寒汗出，舌淡或黯紫，脈沉細(xì)數(shù)無(wú)力，或有結(jié)代。

　　【治法】 補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。

　　【方藥】 平喘固本湯加減（人參10g（黨參），黃芪15g，熟地10g，五味子12g，紫苑9g，款冬花9g，炙甘草3g，蘇子10g，法半夏10g）。

　　【加減】若肺虛有寒，怕冷，舌淡加肉桂4g，干姜6g；氣虛瘀阻，面唇紫紺明顯加當(dāng)歸12g，丹參10g，蘇木10g。

　　（二）辯證使用中成藥：院內(nèi)制劑

　　肺心通膠囊：肺心通膠囊是在當(dāng)歸四逆湯、葶藶大棗瀉肺湯的基礎(chǔ)上組合而成的方劑。

　　處方組成：當(dāng)歸30 g 赤芍15g 桂枝10 g 細(xì)辛10 g葶藶子30g地鱉蟲(chóng)10 g 黃芪60g 茯苓30g甘草6g

　　功能主治：活血化淤，溫經(jīng)通脈。

　　適應(yīng)癥：肺心病、心衰、高粘血癥、糖尿病并發(fā)癥、血栓性脈管炎等。

　　用法：每次4粒，每日3次。

　　（三）防治

　　肺源性心臟病是慢性肺部疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段，出現(xiàn)心肺功能衰竭時(shí)所表現(xiàn)的一組臨床綜合征。預(yù)防首先要防止呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)展為肺心病的患者，積極治療，延緩病情進(jìn)展，防止發(fā)生肺性腦病、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　1、未病先防

　　“治未病” 的學(xué)術(shù)思想起源于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 。 《素問(wèn)? 四氣調(diào)神大論》 云: “陰陽(yáng)四時(shí)者 ,萬(wàn)物之終始也 ,死生之本也 ,逆之則災(zāi)害生 ,從之則苛疾不起 …… 是故圣人不治已病治未病 ,不治已亂治未亂 ,此之謂也。夫病已成而后藥之 ,亂已成而后治之 ,譬猶渴而穿井 ,斗而鑄錐 ,不亦晚乎 !”明確提出 “治未病” 的根本涵義為指導(dǎo)人們順從自然之道 ,保持健康的生活方式 ,養(yǎng)生頤壽 ,提高身體素質(zhì) ,從而達(dá)到不得病或少得病的目的。預(yù)防措施主要為避免吸煙，避免或減少有害粉塵、煙霧或刺激性氣體吸入，預(yù)防呼吸道感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善體質(zhì)。

　　2、既病防變

　　對(duì)于已發(fā)生肺心病的患者，預(yù)防的主要目的是延緩病情進(jìn)展，防止發(fā)生肺性腦病、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。急性發(fā)作期以抗炎、糾正呼吸衰竭及氧療為主。緩解期以增強(qiáng)免疫力，防止呼吸道感染等誘發(fā)因素為主。肺心病的肺臟和氣道形態(tài)改變很難根本逆轉(zhuǎn)，因此緩解期以扶正固本為主，兼以活血化瘀。辯證為肺脾兩虛者，采用培土生金法，使其增加飲食，改善營(yíng)養(yǎng)不良，提高其生活質(zhì)量，減輕復(fù)發(fā)次數(shù)，可采用健脾益肺沖劑（人參20g，白術(shù)15g，茯苓15g，麥冬15g，桑白皮15g，黃芪10g）口服，每次一包，每日三次。辯證為肺腎氣虛者，治療宜益肺補(bǔ)腎佐以活血化瘀，目的在于提高機(jī)體免疫力，減少急性感染，阻止病情進(jìn)一步加劇復(fù)發(fā)，此為冬病夏防之說(shuō)，可采用補(bǔ)中益氣湯合附子理中湯加減治療（黃芪15g，黨參15g，白術(shù)15g，陳皮6g，升麻10g，柴胡10g，熟附子6g，五味子10g，炙甘草5g），同時(shí)采用冬病夏治原則，最好在夏日三伏天涂治。

　　（四）療效判定

　　1、疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)

　　顯效：胸悶、氣短、水腫癥狀明顯減輕或達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)，血?dú)夥治鍪救毖鹾?span>/或二氧化碳潴留明顯改善。

　　有效：胸悶、氣短、水腫癥狀減輕或達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)，血?dú)夥治鍪救毖鹾?span>/或二氧化碳潴留有所改善。

　　無(wú)效：胸悶、氣短、水腫癥狀無(wú)變化，血?dú)夥治鍪救毖鹾?span>/或二氧化碳潴留無(wú)改善。

　　加重：胸悶、氣短、水腫癥狀及血?dú)夥治鍪救毖鹾?span>/或二氧化碳潴留較治療前加重。

　　2、中醫(yī)證侯療效判定標(biāo)準(zhǔn)

　　顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；

　　有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；

　　無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證侯積分減少＜30%；

　　加重：臨床癥狀、體征均有加重，證侯積分減少＜0.

　　（五）療效評(píng)價(jià)

　　中醫(yī)中藥在肺心病治療中具有緩解癥狀，提高生活質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于急性發(fā)作期喘息、胸悶、氣短癥狀明顯的患者，療效尤佳。肺心通膠囊是在當(dāng)歸四逆湯、葶藶大棗瀉肺湯的基礎(chǔ)上組合而成的方劑。葶藶大棗瀉肺湯源于《金匱要略》，其功用為瀉肺利水，下氣消痰，主治喘不得臥或胸痛胸脹、面目浮腫、咳逆上氣、喘鳴迫塞或支飲不得息等癥。當(dāng)歸四逆湯源于《傷寒論》，其功用為養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒。主治厥陰傷寒，手足厥寒、脈細(xì)欲絕者。經(jīng)長(zhǎng)期臨床驗(yàn)證，療效確切，無(wú)毒副作用及不良反應(yīng)。通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療慢性肺源性心臟病74例臨床觀察，發(fā)現(xiàn)肺心通膠囊能降低肺心病患者血液粘稠度，改善其心肺功能，減少急性發(fā)作次數(shù)。（劉延禎.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性肺源性心臟病74例臨床觀察。）通過(guò)肺心通膠囊治療慢性肺心病（痰瘀阻肺證）的臨床研究，發(fā)現(xiàn)肺心通膠囊對(duì)常規(guī)療法治療慢性肺心病急性發(fā)作期有增效作用，可以提高其對(duì)慢性肺心病急性發(fā)作期主要癥狀的緩解率，改善心肺功能。對(duì)慢性肺心病緩解期癥狀改善亦有較好療效，并且能改善患者血液高粘狀態(tài)，改善心肺功能，為慢性肺心病患者提供了一種治療選擇。

　　【中醫(yī)治療難點(diǎn)分析】

　　1、慢性肺源性心臟病的預(yù)防：肺源性心臟病是慢性肺部疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段，出現(xiàn)心肺功能衰竭時(shí)所表現(xiàn)的一組臨床綜合征。本病病情重，病死率高，故應(yīng)重視預(yù)防。預(yù)防本病反復(fù)加重的重要環(huán)節(jié)之一是預(yù)防感染，其關(guān)鍵是扶正以提高機(jī)體免疫力。中醫(yī)藥辯證治療方面，許多補(bǔ)肺健脾固腎中醫(yī)均有較好的提高機(jī)體免疫力的作用，可辯證選用。如黃芪、黨參、白術(shù)、補(bǔ)骨脂、紫河車、靈芝、黃精、枸杞子等。針灸治療，可予以針灸、艾灸足三里，敷藥治療，冬病夏治等，有較好的提高免疫力的作用，預(yù)防和減少呼吸道感染。

　　2、如何提高肺心病急性加重期臨床療效：感染是導(dǎo)致肺心病急性加重的最重要因素，而肺心病惡化治療的關(guān)鍵則是控制感染。慢性肺心病由于感染而病情反復(fù)加重的狀況可歸屬中醫(yī)內(nèi)傷基礎(chǔ)上外感病的范疇。其重要內(nèi)傷基礎(chǔ)是正虛不足、痰瘀氣道。因此，對(duì)于肺心病感染的治療，除結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)選擇適宜的抗生素治療（包括初期的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后抗生素的再選擇等），還應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥辯證論治的優(yōu)勢(shì)，注意患者本虛不足，強(qiáng)調(diào)扶正達(dá)邪。對(duì)于肺心病感染，如表現(xiàn)為痰熱困肺，此時(shí)宜用黃芩、魚(yú)腥草、射干等清肺熱，用瓜蔞、浙貝母、竹黃等清熱化痰。肺與大腸相表里，在肺熱熾盛之時(shí)，可加用清腸泄熱通腑的大黃、秦皮等以利于肺熱清除。

　　【今后研究主攻方向】

　　1、我科以益氣溫陽(yáng)利水法治療慢性肺源性心臟病方面進(jìn)行了理論探討和臨床研究，基本組方：紅參10g，黃芪30g，制附子10g，赤芍10g，茯苓30g，白術(shù)12g，紫蘇子10g，紅花10g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，桂枝15g，生姜15g，地龍9g，根據(jù)患者的臨床癥狀的偏重點(diǎn)不同進(jìn)行加減。以益氣溫陽(yáng)利水法治療慢性肺源性心臟病進(jìn)行回顧性和前瞻性研究，現(xiàn)我科慢性肺源性心臟病的住院和門(mén)診病例較多，進(jìn)行大樣本、多中心、隨機(jī)、雙盲研究的時(shí)機(jī)和條件已成熟。

　　2、我科現(xiàn)已擁有先進(jìn)的肺功能機(jī)、血?dú)夥治鰞x等檢查設(shè)備，目前住院和門(mén)診慢性肺源性心臟病病例較多，進(jìn)行大量病例采集，辨證分型論治，并進(jìn)行肺功能、血?dú)夥治鰴z查，進(jìn)一步評(píng)估中藥治療效果。