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    一、診斷

    （一）疾病診斷

    1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行，1995年）。

    主要癥狀：偏癱、神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺異常，口舌歪斜。

    次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。

    急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。

    發(fā)病年齡多在40歲以上。

    具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡等，即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。

    2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》（2010年）。

   (1)急性起病(2)局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損(3)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上(4)腦CT或MRI排除腦出血和其它病變(5)腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。

    （二）疾病分期

    1．急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。

    2．恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個(gè)月。

    3．后遺癥期：發(fā)病6個(gè)月以后。

    （三）證候診斷

    1．風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。

    2．痰瘀阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦＃刀喽ぃ噘|(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

    3．痰熱腑實(shí)證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。

    4．陰虛風(fēng)動(dòng)證：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，感覺減退或消失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。

    5．氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，面色咣白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。

    二、治療方案

    （一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

    中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期治療應(yīng)標(biāo)本兼顧、扶正祛邪，后遺癥期則以扶正固本為主。因此，恢復(fù)期以益氣活血、育陰通絡(luò)為主要治法。

    1．風(fēng)火上擾證

    治法：清熱平肝，潛陽(yáng)息風(fēng)。

    推薦方藥：

    ①天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤（后下）、生石決明（先煎）、川牛膝、黃芩、山梔、夏枯草等。

    ②羚角鉤藤湯加減。羚羊角粉（沖服）、生地、鉤藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、丹參等。

    中成藥：天麻鉤藤顆粒、牛黃清心丸等。

    2．痰瘀阻絡(luò)證

    治法：化痰通絡(luò)。

    推薦方藥：

    ①化痰通絡(luò)方加減。法半夏、生白術(shù)、天麻、紫丹參、香附、酒大黃、膽南星等。

    ②半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏、天麻、茯苓、橘紅、丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎等。

    中成藥：中風(fēng)回春丸、華佗再造丸、通脈膠囊、欣麥通膠囊等。

    3．痰熱腑實(shí)證

    治法：化痰通腑。

    推薦方藥：

    ①星蔞承氣湯加減。生大黃（后下）、芒硝（沖服）、膽南星、瓜蔞等。

    ②大承氣湯加減。大黃（后下）、芒硝（沖服），枳實(shí)、厚樸等。

    中成藥：安腦丸、牛黃清心丸等。

    4．陰虛風(fēng)動(dòng)證

    治法：滋陰息風(fēng)。

    推薦方藥：

    ①育陰通絡(luò)湯加減。生地黃、山萸肉、鉤藤（后下）、天麻、丹參、白芍等。

    ②鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）、代赭石（先煎）、龜板（先煎）、白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川芎等。

    中成藥：大補(bǔ)陰丸、知柏地黃丸等。

    5．氣虛血瘀證

    治法：益氣活血。

    推薦方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。生黃芪、全當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍等。

    中成藥：消栓通絡(luò)片、腦安膠囊、腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等。

    （二）針灸治療

    1．治療原則：根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。

    2．針灸方法

    臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴：肩髑、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪等。在選擇治療方案的同時(shí)，根據(jù)中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期常見癥狀如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性癡呆、肩一手綜合征等加減穴位，如吞咽困難可加翳風(fēng)等，或采用咽后壁點(diǎn)刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷；肩一手綜合征可加針肩髃、肩髂、肩內(nèi)陵、肩貞、肩中俞、肩外俞，痛點(diǎn)刺絡(luò)拔罐；語(yǔ)言一言語(yǔ)障礙可加針風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、啞門、金津、玉液、通里等。

    可按照軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期不同特點(diǎn)和治療原則選用不同的治療方法，如頭穴叢刺長(zhǎng)留針間斷行針法、抗痙攣針法等。可根據(jù)臨床癥狀選用張力平衡針法治療中風(fēng)后痙攣癱瘓技術(shù)、項(xiàng)針治療假性延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語(yǔ)癥技術(shù)等。

    (l)張力平衡針法治療中風(fēng)病痙攣癱瘓

    適應(yīng)癥：腦卒中痙攣癱瘓恢復(fù)期或后遺癥期患者。

    操作方法：①取穴：上肢屈肌側(cè)：極泉、尺澤、大陵；上肢伸肌側(cè)：肩髃、天井、陽(yáng)池；下肢伸肌側(cè)：血海、梁丘、照海；下肢屈肌側(cè)：髀關(guān)、曲泉、解溪、申脈；②手法：弱化手法；強(qiáng)化手法。

    注意事項(xiàng)：病人體位要舒適，留針期間不得隨意變動(dòng)體位。醫(yī)者手法要熟練，進(jìn)針宜輕巧快捷，提插捻轉(zhuǎn)要指力均勻，行針捻轉(zhuǎn)角度不宜過大，運(yùn)針不宜用力過猛。

   (2)項(xiàng)針治療假性延髓麻痹

    適應(yīng)癥：假性延髓麻痹。

    操作方法：患者取坐位，取0. 40×50mm毫針，取項(xiàng)部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血，刺入約1-1.5寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以每分鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約15秒，留針30分鐘，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，用60mm長(zhǎng)針向舌根方向刺入約1-1.5寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)行針15秒后出針，不留針。

    注意事項(xiàng)：饑餓、疲勞，精神過度緊張時(shí)，不宜針刺。年紀(jì)較大，身體虛弱的患者，進(jìn)行針刺的手法不宜過強(qiáng)。

    (3)病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語(yǔ)癥

     適應(yīng)癥：中風(fēng)失語(yǔ)癥。

     操作方法：CT片示病灶同側(cè)頭皮的垂直投射區(qū)的周邊為針刺部位，用28-30號(hào)1-1.5寸不銹鋼毫針，圍針平刺，針數(shù)視病灶大小而定，針尖皆刺向投射區(qū)中心。得氣后以180～200次／分的頻率捻轉(zhuǎn)1-2分鐘，留針30分鐘，中間行針1次。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補(bǔ)平瀉手法。

    注意事項(xiàng)：饑餓、疲勞，緊張時(shí)不宜針刺；有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患者，不宜針刺；出針按壓針孔。

   （三）靜脈滴注中藥注射液

    可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：丹參注射液、丹紅注射液、川芎嗪注射液、三七總皂苷注射液、燈盞細(xì)辛注射液等可以選擇使用；辨證屬于熱證者，選用具有活血清熱作用的中藥注射液靜脈滴注，如苦碟子注射液等。

   （四）熏洗療法

    中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期常見肩一手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時(shí)見到癱側(cè)手、足部的腫脹，按之無凹陷，似腫非腫，實(shí)脹而非腫。可在辨證論治原則下給予具有活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次。

    可選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀配合治療。

   （五）推拿治療

依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。避免對(duì)痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激，是偏癱按摩中應(yīng)注意的問題。按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。

   （六）其他療法

    根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如香療法、蠟療法、水療法等。

    根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備： 多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。

    （七）內(nèi)科基礎(chǔ)治療

    參考2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》。主要包括：并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。（具體內(nèi)容參照指南原文）

   （八）康復(fù)訓(xùn)練

    康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括物理治療（良肢位設(shè)定、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練、體位變化適應(yīng)性訓(xùn)練、平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練、抑制痙攣訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練）、作業(yè)治療、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練等多項(xiàng)內(nèi)容。

    （九）護(hù)理

   護(hù)理的內(nèi)容包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、血壓的調(diào)理與護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。

    三、療效評(píng)價(jià)

    （一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

     1．中醫(yī)證候?qū)W評(píng)價(jià)：通過《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》動(dòng)態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。

     2．疾病病情評(píng)價(jià)：通過美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語(yǔ)等；通過Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動(dòng)能力等；通過改良Rankin量表評(píng)價(jià)病殘程度或日常生活的依賴性。

    3．神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評(píng)價(jià)：必要時(shí)針對(duì)患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)價(jià)，可通過實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。如通過簡(jiǎn)短精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，腦電圖評(píng)價(jià)癲癇，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)吞咽障礙等。

    （二）評(píng)價(jià)方法

    可在患者不同入院時(shí)間選用不同的評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。

    1．入院當(dāng)天：可選用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》、NIHSS量表、Barthel指數(shù)等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

    2．入院15～20天：可選用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》、NIHSS量表、Barthel指數(shù)、改良Rankin量表等評(píng)價(jià)。