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    慢性阻塞性肺病（COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺臟對(duì)吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。肺功能檢查對(duì)明確是否存在氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，如果一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV₁/FVC%）<70%，則表明存在不完全可逆的氣流受限。

    COPD的發(fā)病率和死亡率已成為一個(gè)重要的全球性健康問題，目前是第4位死因，估計(jì)在2020年將成為第3位死因。因此，應(yīng)極大重視COPD的治療。COPD臨床以咳嗽、咯痰、氣短、胸悶等為主癥，屬中醫(yī)“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”等范疇。根據(jù)我們呼吸病科對(duì)COPD的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，敬請(qǐng)同仁斧正。

 

    就COPD的發(fā)病內(nèi)因來看，氣陽之虛和痰瘀之實(shí)貫穿本病始終，二者相互并存，相互影響、相互促進(jìn)，只是在COPD不同階段，二者程度偏倚而已。

    正氣虧虛是發(fā)病的內(nèi)在因素，外邪侵襲是發(fā)病的外在條件。中醫(yī)學(xué)非常重視正氣在疾病發(fā)病中的地位，認(rèn)為正氣旺盛，臟腑功能正常，病邪難以入侵，疾病無從發(fā)生，只有正氣虧虛，臟腑衰弱，無力抗邪，邪氣才能乘虛而入，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。此即《內(nèi)經(jīng)》“正氣存在，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”之說。 “氣陽虛弱，衛(wèi)氣不足”是COPD發(fā)作的重要內(nèi)因。COPD久咳、久喘，遷延失治或反復(fù)不愈，易致氣陽虛弱。人體的防御機(jī)能與氣陽的強(qiáng)弱直接相關(guān)。衛(wèi)氣是機(jī)體抵御外邪的第一道防線，又“肺主氣，司呼吸”，“主皮毛”，“開竅于鼻”，“溫邪上受，首先犯肺”，人體的整個(gè)呼吸系統(tǒng)通向外界，易受氣候影響，易和環(huán)境中有害顆粒和氣體接觸，其中，發(fā)病的主要誘因?yàn)閭L(fēng)感冒及氣候變化。氣陽虛弱，衛(wèi)氣不足，呼吸道防御機(jī)能和免疫調(diào)節(jié)能力下降，則易受邪侵，致使肺氣郁遏，宣降失常，導(dǎo)致呼吸道感染加重，氣流受限加重，引起COPD急性加重。

    COPD發(fā)病的內(nèi)因“氣陽虛弱”與宿根“痰瘀伏肺”相關(guān)。氣陽虛弱重在肺、脾、腎三臟，因于肺者，肺之氣陽虛弱，肺的宣肅功能失常，不能布津，水津停滯為痰；因于脾者，脾之氣陽虛弱，運(yùn)化失職，聚濕成痰；因于腎者，腎之氣陽虛弱，氣化不行，無力蒸化水液，聚液生痰。肺為相輔之官，能助心行血，肺之氣陽虛弱，必致心血瘀阻；“血得溫則行,得寒則凝”,氣陽虛弱，不能溫通血脈可致血瘀；又痰可阻滯氣機(jī)，氣滯則血瘀；瘀又可釀痰，并且惡性循環(huán)，形成痰瘀互結(jié)，內(nèi)伏于肺，使“痰瘀伏肺”成為COPD發(fā)病的宿根，即為支氣管腺體分泌增加，粘膜充血水腫，滲出物增多，粘液栓形成等氣道炎癥的病理特征。COPD患者，咳喘日久，氣津耗散，致使痰液更加粘稠，久則易形成“痰栓”，然“痰栓”一方面加重氣道阻塞，使通氣功能明顯下降；一方面極易痰郁化熱（即繼發(fā)感染）。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“血瘀”證與微循環(huán)障礙、血液流變學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)的改變密切相關(guān)。COPD因反復(fù)感染及長(zhǎng)期缺氧，常引起紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞表面電荷密度降低，導(dǎo)致紅細(xì)胞、血小板聚集，血液中纖維蛋白原增高，血液凝固性增高，血液粘滯度增加，血流受阻，造成血微循環(huán)障礙，甚至淤滯而出現(xiàn)血瘀現(xiàn)象。肺部微循環(huán)障礙加重了缺氧和酸中毒，促進(jìn)肺組織破壞過程，加之感染，從而導(dǎo)致肺微血管收縮和肺血管血凝，微循環(huán)障礙使感染區(qū)供血缺乏，使感染更難控制。由此可見，痰瘀伏肺易致感染，氣流受限加重，通氣功能進(jìn)一步下降。

   　引起COPD急性加重的病因很多，有物理的、生物的和化學(xué)的因素，但主要誘因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒。蓋患者氣陽虛弱，不能抗御外邪，“痰瘀”宿根俱為陰邪，同氣相求，易被風(fēng)寒所引動(dòng)。寒邪傷及氣陽，致肺、脾、腎之氣陽更虛，出現(xiàn)形寒背冷、四肢欠溫等癥；且外感的特點(diǎn)為“風(fēng)寒直中手太陰肺經(jīng)”，臨床上多數(shù)患者無明顯外感征象，直接表現(xiàn)為咳、痰、喘加重，辨證在于憑“右寸脈浮”判定外感。現(xiàn)代研究表明，寒冷空氣刺激呼吸道，除減弱呼吸道粘膜的防御功能外，還反射性地引起支氣管平滑肌收縮、粘膜血液循環(huán)障礙和分泌物排出困難等，更易于繼發(fā)感染，直接引發(fā)COPD急性加重。

    總之，在COPD緩解期，以氣陽虛弱為虛，以痰瘀伏肺為實(shí)。大多數(shù)患者以氣短、背冷怯寒、鼻頭清冷、四肢不溫、易自汗和易感冒、晨起流清涕，舌質(zhì)暗，右寸脈軟、右關(guān)脈弦滑等為主要癥候。在急性加重期，主要因外感風(fēng)寒引動(dòng)痰瘀宿根，氣道壅塞，肺失宣降，而致以咳、痰、喘，甚則出現(xiàn)心悸、水腫，舌質(zhì)暗甚，脈弦滑數(shù)或結(jié)代、右寸脈浮等為主要癥候。

     如上所述，COPD急性加重主要因外感風(fēng)寒引動(dòng)痰瘀宿根，氣道壅塞，肺失宣降而致，因此采用溫肺散寒、滌痰行瘀、利氣平喘為基本大法。根據(jù)宿根、誘因，其治應(yīng)循“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”、“血得溫則行，得寒則凝”及風(fēng)寒之邪及時(shí)溫散之徑，小青龍湯正投其意，用之效如桴鼓。方中麻黃、桂枝發(fā)汗解表，且可溫肺平喘；芍藥，甘草同用緩急解痙；干姜、細(xì)辛內(nèi)可溫肺化飲，外可辛散風(fēng)寒；半夏燥濕化痰，下氣降逆；五味子斂肺止咳，以防耗散太過；甘草止咳及調(diào)和諸藥，全方同用，可使風(fēng)寒外散，痰飲內(nèi)消，咳喘自平。另者，從該方拆方來看，小青龍湯融“溫宣、溫通、溫補(bǔ)、溫散”于一爐，故可達(dá)到痰消瘀散之功。在COPD急性加重期即使見到膿性痰或黃痰，亦考慮因寒痰瘀郁而化熱所致，故在小青龍湯方中酌加生石膏、黃芩、魚腥草、金蕎麥根等，以清泄郁熱。切忌使用一派苦寒之品，以防耗氣傷陽。至于痰瘀之治，則遵循“治痰治瘀以治氣為先”。因氣順痰易消，氣行血亦活。治氣又需以瀉肺氣、調(diào)肝氣、運(yùn)脾氣、利腑氣入手，達(dá)到滌痰行瘀的目的。常選用蠲哮湯，方中葶藶子瀉肺氣，青皮調(diào)肝氣，陳皮運(yùn)脾氣，使氣順則痰降，氣行則痰消，氣暢則血活；大黃利腑氣，腑氣通則肺氣自降，通利腑氣具有消炎解痙、擴(kuò)張血管、改善肺循環(huán)、解除肺膨脹和瘀血、水腫癥狀的功能；還可以使滯留于腸道的病原體及其毒素和各種腸源性有毒物質(zhì)、機(jī)體代謝產(chǎn)物排出體外，促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝，改善微循環(huán)，從而保護(hù)機(jī)體重要臟器的生理功能。牡荊子祛痰；衛(wèi)矛化瘀等。因此該方滌痰行瘀，能有利于降低痰液的粘稠度、減少分泌物，進(jìn)而減少病原菌駐留和減少氣道阻力，改善氣流受限和咳嗽；解除肺毛細(xì)血管痙攣，改善肺毛細(xì)血管灌注量，改善肺循環(huán)，有利于正常通氣。

     隨癥加減：兼氣陰不足者，加生脈飲；兼肺脾氣虛明顯者，加補(bǔ)中益氣湯；腎不納氣者，加胡頹子根、紫石英、沉香木、山萸肉等；兼頑痰挾瘀化熱者，合礞石磙痰丸和小陷胸湯；大便燥結(jié)者，適當(dāng)合用承氣湯類；寒痰甚者，合千緡湯（牙皂、半夏、生姜及甘草）；瘀血甚者，加桃仁、紅花、川芎、干地龍等。另在COPD急性加重期主張靜脈給予生脈注射液或參脈注射液，以改善肌細(xì)胞物質(zhì)能量代謝，增加膈肌橫截面積，促進(jìn)膈肌收縮力增強(qiáng)，改善疲勞膈肌的功能，從而提高呼吸功能。靜脈給予活血化瘀中成藥，如川芎嗪注射液、燈盞花素注射液、血塞通注射液等，改善COPD血液的濃、粘、聚、凝狀態(tài)，擴(kuò)張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓，改善心肌功能；擴(kuò)張支氣管，改善通氣，改善肺功能。

    “氣陽虛弱，衛(wèi)氣不足”是COPD發(fā)作的重要內(nèi)因。因此，通過益氣溫陽護(hù)衛(wèi)，增強(qiáng)呼吸道防御機(jī)能和免疫調(diào)節(jié)能力，以減少或控制COPD急性發(fā)作；尚能使肺的宣發(fā)肅降功能、脾之運(yùn)化水濕功能、腎之蒸化水液功能得以正常，亦有助于解決宿根問題，使痰消瘀散，肺之宣降得以改善，氣流受限得以改善，從而達(dá)到防治COPD目的。

    我們常使用益氣溫陽護(hù)衛(wèi)湯以扶正。該方是根據(jù)“衛(wèi)氣根源于下焦，滋養(yǎng)于中焦，開發(fā)于上焦”，而擬定由古方玉屏風(fēng)散、桂枝湯加二仙（仙茅，仙靈脾）組成，通過補(bǔ)肺固衛(wèi)提高呼吸道防御功能；調(diào)和營(yíng)衛(wèi)提高免疫調(diào)節(jié)能力，以增強(qiáng)呼吸道對(duì)環(huán)境中刺激因子適應(yīng)性；振奮真元，腎氣旺則衛(wèi)氣充。以期通過益氣溫陽護(hù)衛(wèi)，降低病原微生物易感性，減少 COPD急性發(fā)作，甚至可能對(duì)降低COPD急性加重期嚴(yán)重程度也有一定的作用。

    隨癥加減：若兼見肺脾兩虛明顯者，則合用補(bǔ)中益氣湯；痰瘀明顯者，則堅(jiān)持“補(bǔ)虛瀉實(shí)”的原則，合用蠲哮湯。

    中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合對(duì)COPD的治療取得一定的成績(jī)，總結(jié)了不少經(jīng)驗(yàn)。然而，從現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道資料來看，大部分仍停留在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)階段。少部分臨床試驗(yàn)論文也無嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，RCT試驗(yàn)幾乎沒有。經(jīng)驗(yàn)的東西推廣起來往往艱難。因此建議：⑴全面系統(tǒng)整理和研究COPD（咳嗽、喘癥、肺脹）古今文獻(xiàn)資料，建立COPD文獻(xiàn)資料數(shù)據(jù)庫；⑵多中心聯(lián)合進(jìn)行COPD流行病學(xué)調(diào)查，進(jìn)一步深化中醫(yī)有關(guān)COPD病因病機(jī)和辨證論治的內(nèi)涵；⑶深化COPD穩(wěn)定期“虛實(shí)并存”的病機(jī)特點(diǎn)，既有氣陽虛弱，攝納失常，又有痰瘀伏肺，氣道壅塞；⑷充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)。如對(duì)COPD中、重度患者治療，如何發(fā)揮中醫(yī)藥增強(qiáng)機(jī)體抗病能力、增強(qiáng)抗生素療效、減少機(jī)體對(duì)抗生素的耐藥性、減少抗生素使用后的毒副反應(yīng)等作用；⑸摸索中醫(yī)藥對(duì)COPD患者社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染的常見致病菌的殺菌和抑菌作用，并探討其可能的作用機(jī)理；⑹通過以上的研究工作，努力完善COPD的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合診治規(guī)范內(nèi)容，并篩選出確有療效的治療方藥和手段，并實(shí)現(xiàn)成果轉(zhuǎn)化。