鮑曼不動(dòng)桿菌已成為21世紀(jì)臨床重要致病菌。鮑曼不動(dòng)桿菌基因組研究發(fā)現(xiàn)其具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌已呈世界性流行，成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)，更是目前我國(guó)最重要的“超級(jí)細(xì)菌”。由于鮑曼不動(dòng)桿菌在自然環(huán)境、醫(yī)院環(huán)境的廣泛存在及在住院患者的多部位定植，臨床醫(yī)生在鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診斷、治療和預(yù)防控制上存在諸多困惑。
為提高鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控水平，遏制我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性和感染流行的快速增長(zhǎng)，由《中華醫(yī)學(xué)雜志》組織，32位國(guó)內(nèi)知名專(zhuān)家共同發(fā)起，12位專(zhuān)家執(zhí)筆，邀請(qǐng)全國(guó)326位專(zhuān)家參與，歷時(shí)7個(gè)多月，召開(kāi)了12場(chǎng)專(zhuān)題討論會(huì)，得到了衛(wèi)生部行業(yè)基金（《臨床多重耐藥菌醫(yī)院感染防控研究及應(yīng)用》，編號(hào)201002021）的支持， 經(jīng)過(guò)充分的意見(jiàn)搜集和討論，最終達(dá)成了這份《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)》。共識(shí)薈萃了國(guó)外鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控的最新進(jìn)展，總結(jié)了我國(guó)絕大多數(shù)權(quán)威專(zhuān)家對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控的寶貴經(jīng)驗(yàn)，是規(guī)范鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治和防控的指導(dǎo)性文件。該共識(shí)的制定和提出，將對(duì)我國(guó)多重耐藥菌的診治與防控做出引領(lǐng)和示范，有助于改善我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控現(xiàn)狀，有助于保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障廣大患者的生命安全和健康權(quán)益。原中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、著名呼吸病專(zhuān)家鐘南山院士在專(zhuān)家共識(shí)的制訂過(guò)程中，給予了精心指導(dǎo)和極大的幫助，專(zhuān)門(mén)題詞寄語(yǔ)：“合理用藥，預(yù)防不動(dòng)桿菌耐藥”。由于鮑曼不動(dòng)桿菌的自身特點(diǎn)，鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治和防控仍有許多問(wèn)題沒(méi)有解決，需要廣大專(zhuān)家的積極探索，積累經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不斷完善專(zhuān)家共識(shí)。一、概述：共識(shí)目的和意義
鮑曼不動(dòng)桿菌具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌呈世界性流行[1]，已成為我國(guó)院內(nèi)感染最重要的病原菌之一。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii， MDRAB）是指對(duì)下列五類(lèi)抗菌藥物中至少三類(lèi)抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)抗生素、含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）、氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物、氨基糖苷類(lèi)抗生素。廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（Extensively Drug Resistant A。 baumannii，XDRAB）是指僅對(duì)1～2種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物（主要指替加環(huán)素和/或多黏菌素）敏感的菌株。全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（Pan Drug Resistant A。 baumannii， PDRAB）則指對(duì)目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株 [2-4]。目前，鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診斷、治療和預(yù)防控制上存在諸多困惑，制定針對(duì)該問(wèn)題的權(quán)威共識(shí)將能規(guī)范并提高我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治及防控水平。
二、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制
鮑曼不動(dòng)桿菌已成為我國(guó)院內(nèi)感染的主要致病菌之一。根據(jù)2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)10省市14家教學(xué)醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌占 臨床分離革蘭陰性菌的16。11%，僅次于大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌。鮑曼不動(dòng)桿菌具有在體外長(zhǎng)期存活能力，易造成克隆播散 [5-6]。鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素包括：長(zhǎng)時(shí)間住院、入住監(jiān)護(hù)室、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等 [7]。鮑曼不動(dòng)桿菌感染常見(jiàn)于危重患者，常伴有其他細(xì)菌和/或真菌的感染 [8]。鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者病死率高 [9]，但目前缺乏其歸因病死率的大規(guī)模臨床研究。
鮑曼不動(dòng)桿菌可引起醫(yī)院獲得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染等 [7]。鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染最常見(jiàn)的部位是肺部，是醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）、尤其是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）重要的致病菌。2010年CHINET監(jiān) 測(cè)提示不動(dòng)桿菌占所有呼吸道標(biāo)本分離革蘭陰性菌的19。4%，其中鮑曼不動(dòng)桿菌占17。5%；位居腦脊液及其他無(wú)菌體液分離革蘭陰性菌的第一位，分離率為 7。2%；占血流感染革蘭陰性菌的3。9%；傷口膿液分離革蘭陰性菌的7。2%；尿液分離革蘭陰性菌的2。7%。不動(dòng)桿菌占腹腔感染分離菌的4。2% [10]。
鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）主要見(jiàn)于澳洲和亞洲的新加波及香港、臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)[11]。國(guó)外也有鮑曼不動(dòng)桿菌社區(qū)血流感染、腦膜炎、皮膚軟組織感染的個(gè)例報(bào)道[11]，目前我國(guó)大陸未見(jiàn)報(bào)道。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況日趨嚴(yán)重。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)多黏菌素E的敏感性最高[12]；我國(guó)缺乏多黏菌素E大規(guī)模的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，有研究提示其耐藥率最低，為 10。8% [5]，其次是頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素。2010年中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30。7%、米諾環(huán)素為31。 2%，其他藥物如亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星等耐藥率均在 50%以上。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性存在地區(qū)和醫(yī)院差異，臨床醫(yī)生應(yīng)了解當(dāng)?shù)赜绕涫撬卺t(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果。
鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有 [1]：（1）產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶：①β內(nèi)酰胺酶：最主要的是D組的OXA-23酶，部分菌株還攜帶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶 （AmpC）和B類(lèi)的金屬β-內(nèi)酰胺酶；②氨基糖苷類(lèi)修飾酶：由于各種修飾酶的底物不同，可導(dǎo)致一種和幾種氨基糖苷類(lèi)抗生素耐藥；（2）藥物作用靶位改 變：拓?fù)洚悩?gòu)酶gyrA、 parC基因突變導(dǎo)致的喹諾酮類(lèi)抗菌藥物耐藥；armA等16S rRNA甲基化酶導(dǎo)致幾乎所有氨基糖苷類(lèi)抗生素耐藥；（3）藥物到達(dá)作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過(guò)度表達(dá)。鮑曼不動(dòng)桿菌基因 組顯示[13]，其富含外排泵基因，外排泵高表達(dá)在鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。
三、感染病原學(xué)診斷
鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植[7]。臨床采集各類(lèi)標(biāo)本時(shí)應(yīng)當(dāng)盡 可能避免污染。（1）在采集血液、腦脊液等體液標(biāo)本時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒、避免污染。血培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行。（2）采集痰標(biāo)本時(shí)，應(yīng)充分告知患 者留樣方法和要求、必要時(shí)采用氣管鏡下防污染毛刷采樣，盡量提高痰標(biāo)本質(zhì)量。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量，痰標(biāo)本接種前應(yīng)進(jìn)行革蘭染色鏡檢， 判斷痰標(biāo)本是否合格，同時(shí)注意有無(wú)白細(xì)胞吞噬或伴行現(xiàn)象及細(xì)菌的染色和形態(tài)。呼吸道標(biāo)本的半定量、定量細(xì)菌培養(yǎng)能夠?yàn)榕R床提供重要參考價(jià)值。（3）對(duì)于鮑 曼不動(dòng)桿菌皮膚感染由于取材易被皮膚正常菌群污染，甚至出現(xiàn)多種細(xì)菌并存的培養(yǎng)結(jié)果，病變部位取樣應(yīng)注意采用不同的方法：①淺表、開(kāi)放性膿庖和創(chuàng)口感染： 清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)口涂抹即可；②蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣，但不易獲取，培養(yǎng)陽(yáng)性率較低；③復(fù)雜性皮膚軟組織感染：用組織活檢、穿刺針抽 吸、外科手術(shù)等方法取深層組織進(jìn)行培養(yǎng)，不能用創(chuàng)口拭子進(jìn)行培養(yǎng)。
鮑曼不動(dòng)桿菌為革蘭陰性球桿菌，單個(gè)或成對(duì)排列，專(zhuān)性需氧，觸酶陽(yáng)性，氧化酶陰性，動(dòng)力陰性，容易與其它非發(fā)酵菌區(qū)別。需要注意的是，鮑曼不動(dòng)桿菌革蘭染色不易脫色，尤其是血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本直接涂片染色，易染成革蘭陽(yáng)性球菌。
根據(jù) DNA雜交技術(shù)，不動(dòng)桿菌分為25個(gè)DNA同源群（或基因型）[14]。但臨床微生物實(shí)驗(yàn)室很難將不動(dòng)桿菌鑒定到種水平，準(zhǔn)確將不動(dòng)桿菌鑒定到種常需使用 分子生物學(xué)方法 [15-18]。目前，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室采用傳統(tǒng)的生化試驗(yàn)和自動(dòng)化細(xì)菌鑒定系統(tǒng)（如API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等）鑒定不動(dòng)桿菌，由于鮑曼不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、不動(dòng)桿菌基因型3和不動(dòng)桿菌基因型13TU生化表型十分接近，很難區(qū)分，通常都鑒 定并報(bào)告為醋酸鈣不動(dòng)桿菌-鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合體，部分醫(yī)院則直接報(bào)告為鮑曼不動(dòng)桿菌。因此，目前臨床報(bào)告的鮑曼不動(dòng)桿菌實(shí)際為“鮑曼不動(dòng)桿菌群”。“鮑曼 不動(dòng)桿菌群”的四種菌種致病力、耐藥性相近，臨床診斷和治療相似。
根據(jù)美國(guó)臨床標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)CLSI規(guī)定 [19]，不動(dòng)桿菌屬菌種抗菌藥物敏感試驗(yàn)可采用K-B紙片擴(kuò)散法或MIC法。對(duì)于XDRAB或PDRAB菌株建議采用MIC法測(cè)定藥物敏感性，給臨床提 供更有價(jià)值的用藥參考。對(duì)于XDRAB或PDRAB感染，推薦根據(jù)臨床需要進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，如瓊脂棋盤(pán)稀釋法可精確判斷兩藥是否有協(xié)同、相加或拮抗作 用，但該方法較為繁瑣；也可采用K-B法，將待測(cè)藥敏紙片放置相鄰、距離合適的位置，次日觀察兩個(gè)紙片間抑菌圈是否有擴(kuò)大；或用Etest法，把 Etest條在合適的位置交叉疊放，可粗略觀察藥物間是否有協(xié)同作用。聯(lián)合藥敏方案主要選擇以含舒巴坦的合劑或多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合。
四、感染治療
1、鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療原則：
應(yīng) 綜合考慮感染病原菌的敏感性、感染部位及嚴(yán)重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點(diǎn)。主要原則有：（1）根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物：鮑曼不動(dòng)桿 菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50%或以上，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物；（2）聯(lián)合用藥，特別是對(duì)于XDRAB或PDRAB感 染常需聯(lián)合用藥；（3）通常需用較大劑量；（4）療程常需較長(zhǎng)；（5）根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案； （6）肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整；（7）混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌； （8）常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理
、治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物：
（1）舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的復(fù)合制劑：
因β內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌具抗菌作用，故含舒巴坦的復(fù)合制劑對(duì)不動(dòng)桿菌具良好的抗 菌活性，國(guó)外常使用氨芐西林/舒巴坦，國(guó)內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染。對(duì)于一般感染，舒巴坦的常用劑量不超過(guò)4。0g/d，對(duì) MDRAB、XDRAB、PDRAB感染國(guó)外推薦可增加至6。0g/d，甚至8。0g/d，分3~4次給藥[20-21]。腎功能減退患者，需調(diào)整給藥劑 量。①頭孢哌酮/舒巴坦：常用劑量為3。0g（頭孢哌酮2。0g＋舒巴坦1。0g）q8h或q6h，靜脈滴注。對(duì)于嚴(yán)重感染者可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素、 阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥。②氨芐西林/舒巴坦：給藥劑量為3。0g q6h，靜脈滴注。嚴(yán)重感染患者與其他抗菌藥物聯(lián)合。③舒巴坦：可與其他類(lèi)別藥物聯(lián)合用于治療XDRAB、PDRAB引起的感染。
（2） 碳青霉烯類(lèi)抗生素：
臨床應(yīng)用的品種有：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各類(lèi)感染，或與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB或 PDRAB感染。亞胺培南和美羅培南的劑量常需1。0g q8h或1。0g q6h，靜脈滴注。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時(shí)，美羅培南劑量可增至2。0 q8h。PK/PD研究顯示，對(duì)于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16mg/L），通過(guò)增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量、延長(zhǎng)碳青霉烯類(lèi)抗生素的靜脈滴注時(shí)間如每次靜滴時(shí)間延長(zhǎng)至2～3h，可使血藥濃度高于MIC的時(shí)間 （T>MIC）延長(zhǎng)，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究 [22]。
（3） 多黏菌素類(lèi)抗生素：
分為多黏菌素B及多黏菌素E（colistin，黏菌素），臨床應(yīng)用的多為多黏菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治療。國(guó)際 上推薦的多黏菌素E的劑量為每天2。5mg/kg～5mg/kg或每天200~400萬(wàn)U（100萬(wàn)U相當(dāng)于多黏菌素E甲磺酸鹽80mg），分2～4次靜 脈滴注[21-22]。該類(lèi)藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對(duì)于老年人、腎功能不全患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測(cè)。另外，多黏菌素E存在明顯的 異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物 [23]。國(guó)內(nèi)該類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)少。
（4）替加環(huán)素（tigecycline）：
為甘氨酰環(huán)素類(lèi)抗菌藥物的第一個(gè)品種，甘氨酰環(huán)素類(lèi)為四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對(duì)MDRAB、 XDRAB有一定抗菌活性，早期研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)全球分離的碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的MIC90為2mg/L [24]。近期各地報(bào)告的敏感性差異大，耐藥菌株呈增加趨勢(shì)，常需根據(jù)藥敏結(jié)果選用 [25]。由于其組織分布廣泛，血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用[24]。美國(guó)FDA批準(zhǔn)該藥的適應(yīng)證為復(fù)雜性腹腔及皮膚軟組織感 染、社區(qū)獲得性肺炎。常用給藥方案為首劑100mg，之后50mg q12h靜脈滴注。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。
（5） 四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物：
美國(guó)FDA批準(zhǔn)米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療，給藥方案為米諾環(huán)素100mg q12h靜脈滴注，但臨床資料不多。國(guó)內(nèi)目前無(wú)米諾環(huán)素針劑，可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑（100mg q12h）與其他抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染。
（6） 氨基糖苷類(lèi)抗生素：
這類(lèi)藥物多與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染。國(guó)外推薦劑量阿米卡星或異帕米星每天15～20mg/kg，國(guó)內(nèi)常用0。6g 每天一次靜脈滴注給藥，對(duì)于嚴(yán)重感染且腎功能正常者，可加量至0。8g/d給藥 [21]。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能及尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測(cè)血藥濃度。
（7）其他：
對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具抗菌活性的其他抗菌藥物尚有：喹諾酮類(lèi)抗菌藥物如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡 肟，其他β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦，但耐藥率高，達(dá)64。1％～68。3％，故應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用。體外及動(dòng)物體內(nèi)研究顯示，利福 平與其他抗菌藥聯(lián)合對(duì)不動(dòng)桿菌有協(xié)同殺菌作用 [20， 22]，因其為治療結(jié)核病的主要藥物之一，不推薦常規(guī)用于鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療。
3、鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇：
（1）非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染：
可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素等抗菌藥物；
（2）MDRAB感染：
根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類(lèi)抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)抗生素或氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物等；
（3）XDRAB感染：
常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán) 素（或多西環(huán)素）、多黏菌素E、氨基糖苷類(lèi)抗生素、碳青霉烯類(lèi)抗生素等[21， 26-27]；②以多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類(lèi)抗生素[20， 28]；③以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類(lèi)抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物、氨基糖苷類(lèi)抗生素 [29-31]。三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類(lèi)抗生素、亞胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素等[22， 21]。
上述方案中，國(guó)內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如頭孢哌酮/舒巴坦＋多西環(huán)素（靜滴）/米諾環(huán)素（口服），臨床有治療成功病例，但缺乏大規(guī)模臨床研究；另外含碳青霉烯類(lèi)抗生素的聯(lián)合方案主要用于同時(shí)合并多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的患者。
（4）PDRAB感染：
常需通過(guò)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌易對(duì)多黏菌素異質(zhì)性耐藥，但異質(zhì)性耐藥菌株可部 分恢復(fù)對(duì)其他抗菌藥物的敏感性[32]，因此多黏菌素聯(lián)合β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案，但尚缺少大規(guī)模臨床研究。也可結(jié)合抗菌藥物 PK/PD參數(shù)要求，嘗試通過(guò)增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長(zhǎng)給藥時(shí)間等方法設(shè)計(jì)給藥方案。
五、主要感染類(lèi)型與診治
1、院內(nèi)獲得性肺炎和機(jī)械通氣相關(guān)肺炎：
鮑 曼不動(dòng)桿菌肺炎主要發(fā)生在ICU病房有機(jī)械通氣的患者， MDRAB感染的病死率高于敏感菌感染或者未感染的病人；感染MDRAB后住院時(shí)間和住ICU時(shí)間延長(zhǎng) [7]。呼吸道標(biāo)本分離的鮑曼不動(dòng)桿菌需要區(qū)別定植菌還是感染菌。判斷鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染，除了有細(xì)菌感染的一般表現(xiàn)（如發(fā)熱，白細(xì)胞及/或中性分類(lèi)、 C-反應(yīng)蛋白增高）以外，應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn)：（1）與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤(rùn)、實(shí)變；（2）宿 主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物使用、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣時(shí)間等；（3）正在接受抗菌藥物治療的患者如果一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加 重，在時(shí)間上與鮑曼不動(dòng)桿菌的出現(xiàn)相符合；（4）從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見(jiàn)等，評(píng)價(jià)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義； （5）2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)或鮑曼不動(dòng)桿菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)。
目前對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌HAP或VAP治療療程缺乏明確的規(guī)范，應(yīng)重點(diǎn)參考臨床病情的改善、而非細(xì)菌學(xué)的清除，有學(xué)者推薦療程不小于2周[33]。呼吸道分 泌物中培養(yǎng)到鮑曼不動(dòng)桿菌，病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管，必要時(shí)可以用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎迄今僅有非對(duì)照的小樣本的 臨床病例研究或個(gè)案報(bào)道，缺少隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，尤其是大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。盡管如此，治療XDRAB、PDRAB仍需進(jìn)行適當(dāng)聯(lián)合 [34]。抗菌治療具體參考抗菌藥物治療部分。
2、血流感染（包括留置管相關(guān)血流感染）：
鮑曼不動(dòng) 桿菌血流感染常繼發(fā)于肺部、靜脈導(dǎo)管及腹腔感染 [35-36]。重癥患者，鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染常存在身體其他部位的鮑曼不動(dòng)桿菌的定植 [37]，故對(duì)非無(wú)菌部位分離的鮑曼不動(dòng)桿菌應(yīng)給予高度重視，特別是伴有血流感染臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)酌情根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測(cè)結(jié)果經(jīng)驗(yàn)使用針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染有 效的抗菌藥物。如能除外皮膚定植菌污染，血培養(yǎng)陽(yáng)性是血流感染的確診標(biāo)準(zhǔn)。
鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染抗菌治療的療程取決于感染嚴(yán)重程 度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性。無(wú)植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應(yīng)好，則抗感染治療 至末次血培養(yǎng)陽(yáng)性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10~14天。若出現(xiàn)遷徙性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)延長(zhǎng)療程：感染性心內(nèi)膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性血栓性靜脈 炎4~6周 [38-39]。
祛除病灶是影響鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染療效及預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。所有血流感染患者，均應(yīng)排查可能的來(lái)源。導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)盡可能拔除導(dǎo)管，特別是短期留置導(dǎo) 管及分離菌株為耐藥菌時(shí) [38， 40]。一定要保留導(dǎo)管的，若出現(xiàn)嚴(yán)重全身性感染、遷徙性感染或敏感藥物治療72小時(shí)以上仍存在感染表現(xiàn)的，應(yīng)立即拔除。對(duì)革蘭陰性桿菌所致的導(dǎo)管相關(guān)性 感染尚無(wú)抗菌藥物封管治療的推薦。對(duì)裝有起搏器或植入性除顫器、人工心臟瓣膜的患者以及敏感抗菌藥物治療并拔除導(dǎo)管后仍表現(xiàn)為持續(xù)性菌血癥和（或）發(fā)熱 的，應(yīng)查找感染遷徙灶，建議行心臟超聲檢查，有條件可行經(jīng)食道超聲檢查，以除外感染性心內(nèi)膜炎。
另外，外科治療也是處理嚴(yán)重并發(fā)癥的手段之一。如感染性心內(nèi)膜炎、感染性血栓性靜脈炎，必要時(shí)應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。
3、術(shù)后和外傷后顱內(nèi)感染：
鮑曼不動(dòng)桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最重要的高危因素為外傷或手術(shù)導(dǎo)致血腦屏障破壞及術(shù)后留置引流管，其他還包括術(shù)后大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、術(shù)后腦脊液漏、廣譜抗菌藥物使用等。鮑曼不動(dòng)桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時(shí)應(yīng)警惕混合感染[8， 41]。
鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染的抗菌治療需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感、易透過(guò)血-腦脊液屏障的抗菌藥物。如為MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推薦聯(lián)合治療， 療程往往需要4～6周 [8]。合并顱內(nèi)壓增高、呼吸衰竭者，在綜合治療基礎(chǔ)上加用脫水劑治療效果仍不滿意者，可采用腦脊液引流，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，密切觀察，病情好轉(zhuǎn)后盡早 去除植入的異物，以減少繼發(fā)感染。
4、腹腔感染：
鮑曼不動(dòng)桿菌可以通過(guò)血流或淋巴管途徑導(dǎo)致腹腔感染，但絕大多數(shù)通過(guò)侵入性操作由皮膚或者腸道直接引起腹腔感染，尤其是在腹腔置管、器官移植、腹膜透析等患者更易出現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌腹腔感染。
鮑曼不動(dòng)桿菌腹腔感染臨床上可表現(xiàn)為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、膽道感染、腹腔膿腫、胰腺炎、肝膿腫等。常見(jiàn)的癥狀為畏寒發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐。腹腔置管及腹膜透析患者也可僅出現(xiàn)腹水白細(xì)胞的升高，而無(wú)明顯感染毒血癥表現(xiàn)。
腹腔引流液培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌首先需明確致病菌還是定植菌。患者有腹腔置管，需盡早拔除，若無(wú)臨床及實(shí)驗(yàn)室感染依據(jù)一般不推薦抗菌藥物治療。腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔 [42]。鮑曼不動(dòng)桿菌腹腔感染抗菌治療參考藥物治療部分。
5、泌尿系感染（主要指導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染）：
鮑 曼不動(dòng)桿菌的泌尿系統(tǒng)感染可通過(guò)血流或淋巴管途徑，但絕大多數(shù)由尿道口的上行性感染引起。其發(fā)病高危因素包括：醫(yī)療相關(guān)因素，如手術(shù)治療、留置導(dǎo)尿管、局 部用藥；尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿路結(jié)石、尿道狹窄；全身長(zhǎng)期使用抗菌藥物；放療與化療；機(jī)體免疫功能受損；長(zhǎng)期臥床等 [43]。
鮑曼不動(dòng)桿菌泌尿系統(tǒng)感染可包括急性腎盂腎炎、急性膀胱炎等，并可繼發(fā)附睪炎、前列腺炎、菌血癥。常見(jiàn)的癥狀同一般細(xì)菌性尿路感染，在臨床上與其他細(xì)菌所致感染無(wú)明顯區(qū)別，診斷需依據(jù)病原學(xué)檢查。
尿液培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)：首先需明確是無(wú)癥狀菌尿還是導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染。前者除妊娠期婦女和學(xué)齡前兒童，以及擬行泌尿外科手術(shù)者外，一般不推薦抗菌 藥物治療。如考慮留置管相關(guān)泌尿道感染，且留置管已留置一周甚至更長(zhǎng)時(shí)間，在使用抗菌藥物之前應(yīng)先更換或去除留置管，留取尿培養(yǎng)及藥敏，保持引流通暢。鮑 曼不動(dòng)桿菌泌尿系感染抗菌藥物療程應(yīng)區(qū)分對(duì)治療的反應(yīng)及是否有導(dǎo)尿管植入：如果起始治療后癥狀明顯改善，一般抗菌藥物使用7d；對(duì)于導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感 染，如果起始治療反應(yīng)相對(duì)延遲，一般推薦10~14d，甚至需要21d；如臨床治療效果不佳，除反復(fù)留取尿培養(yǎng)指導(dǎo)抗菌藥物調(diào)整外，需進(jìn)一步加強(qiáng)引流，尋 找及去除尿路梗阻性因素，并明確是否繼發(fā)菌血癥 [44-45]。鮑曼不動(dòng)桿菌泌尿系感染抗菌藥物的選擇參考共識(shí)抗菌藥物部分。
6、皮膚軟組織感染：
皮 膚屏障破壞及鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚定植是鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚軟組織感染重要誘因。在免疫功能低下的患者，如糖尿病、中性粒細(xì)胞減少、藥癮者、艾滋病、長(zhǎng)期住院的 重癥患者，不存在皮膚屏障破壞時(shí)也會(huì)發(fā)生皮膚軟組織感染。革蘭陰性桿菌引起的皮膚軟組織感染并非常見(jiàn)，其中又以腸桿菌科細(xì)菌為主，鮑曼不動(dòng)桿菌較少見(jiàn)。鮑 曼不動(dòng)桿菌皮膚軟組織感染多為繼發(fā)性混合感染，常見(jiàn)合并的病原細(xì)菌為：金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等 [46-47]。
分級(jí)診斷主要通過(guò)臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，目前分為4級(jí)。1級(jí)只有局部癥狀體征；2級(jí)伴有發(fā)熱等全身癥狀，但無(wú)并發(fā)癥；3級(jí)合并中毒癥狀，如心動(dòng)過(guò) 速、呼吸異常等；4級(jí)為膿毒癥或威脅生命的感染，如壞死性筋膜炎。按復(fù)雜程度可分為單純性和復(fù)雜性，前者包括單一膿腫、膿皰病、癤腫、蜂窩組織炎等；后者 指存在明顯的基礎(chǔ)疾病或由創(chuàng)傷并發(fā)的感染，常引起嚴(yán)重深部軟組織感染，應(yīng)提高警惕，早期識(shí)別 [48]。
治療原則：根據(jù)分級(jí)、分類(lèi)，采取局部治療與全身用藥相結(jié)合，抗菌治療與輔助治療措施（如換藥、清創(chuàng)、手術(shù)等）相結(jié)合。通常3級(jí)及以上患者需住院，單純性感 染（如單個(gè)癤或毛囊炎）簡(jiǎn)單外科處理即可，復(fù)雜性感染應(yīng)選擇敏感并且局部濃度高的藥物（如敏感的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素），具體抗菌治療方案見(jiàn)抗菌藥物治療部 分，必要時(shí)外科手術(shù)。療程因病情而異，復(fù)雜性感染可能需要較長(zhǎng)的療程。
、其他感染：
鮑 曼不動(dòng)桿菌除引起上述各個(gè)系統(tǒng)和部位的感染外，尚可引起其他部位感染，但相對(duì)比較少見(jiàn)，缺乏系統(tǒng)的流行病學(xué)資料，僅見(jiàn)個(gè)例報(bào)道。（1）壞死性筋膜炎，見(jiàn)于 糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病的患者，常需外科清創(chuàng)聯(lián)合抗菌藥物治療 [49]；（2）化膿性關(guān)節(jié)炎：繼發(fā)于外傷或醫(yī)源性操作，需外科清創(chuàng)、引流聯(lián)合抗菌藥物治療，有遺留功能障礙報(bào)道 [50]；（3）縱隔炎：常有胸部手術(shù)或外傷史、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，需外科清創(chuàng)聯(lián)合抗菌藥物治療[51- 52]；（4）骨髓炎：見(jiàn)于有外傷史患者 [53]；（5）頸部深部膿腫：可見(jiàn)于糖尿病患者，需外科引流聯(lián)合抗菌藥物治療 [54]；（6）懷孕期及產(chǎn)褥期感染、絨毛膜羊膜炎：僅見(jiàn)個(gè)例報(bào)道，導(dǎo)致新生兒早產(chǎn)，分別給予產(chǎn)婦及新生兒抗感染治療后好轉(zhuǎn) [55]。
六、鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染防控
鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染大多為外源性醫(yī)院感染，其傳播途徑主要為接觸傳播；耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生是抗菌藥物選擇壓力的結(jié)果。因此，其醫(yī)院感染的預(yù)防與控制至關(guān)重要。需要從以下幾個(gè)方面考慮。
1、加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理，延緩和減少耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生。
由 于抗菌藥物的廣泛使用，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性明顯增加，出現(xiàn)MDRAB、XDRAB、PDRAB。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)建立合理處方集、制訂治療方案和監(jiān)測(cè)藥物使 用，同時(shí)聯(lián)合微生物實(shí)驗(yàn)人員、感染病專(zhuān)家和感染防控人員對(duì)微生物耐藥性增加的趨勢(shì)進(jìn)行干預(yù)，至少可以延緩鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥性的迅速發(fā)展。
2、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范。
醫(yī) 務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈插管、氣管插管、放置留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。對(duì)于留 置的醫(yī)療器械要嚴(yán)格實(shí)施感染控制指南提出的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一攬子策略，包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管相關(guān)泌尿道感染等。
3、阻斷鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播途徑。
（1） 強(qiáng)化手衛(wèi)生：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌最常見(jiàn)的傳播機(jī)制是接觸傳播，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)最常見(jiàn)的傳播媒介是醫(yī)務(wù)人員的手。因此手衛(wèi)生是感染預(yù)防與控制措施的重點(diǎn)，對(duì) 于減少感染的傳播和發(fā)生不可或缺。醫(yī)護(hù)人員、病房工作人員均應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家衛(wèi)生部2009年4月頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方 法監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生的依從性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行制訂并建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。重要的措施包括監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生的依從性、張貼相關(guān)標(biāo)志和提醒、設(shè)置便利的手衛(wèi)生設(shè)施和相關(guān)物品以 及提供培訓(xùn)指導(dǎo)[56-57]。（2）實(shí)施接觸隔離：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染或定植患者應(yīng)當(dāng)單間安置；如條件不允許，則應(yīng)與其他感染相同致病菌的患者同 室安置；如以上條件不能達(dá)到患者應(yīng)與感染多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌低風(fēng)險(xiǎn)（如無(wú)切口、無(wú)侵入性操作、非免疫力低下等）的患者安置在同一房間。上述措施都不能采 用，則至少應(yīng)該對(duì)感染或患者患者進(jìn)行明確標(biāo)識(shí)、進(jìn)行床邊隔離。接觸預(yù)防應(yīng)用于所有已被確認(rèn)的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染或定植患者，具體措施參加衛(wèi)生部 2009年4月頒布的《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》。（3）加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒：有效的環(huán)境與設(shè)備清潔/消毒有助于減少多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）的傳播 風(fēng)險(xiǎn)。正規(guī)培訓(xùn)保潔員、采用合格的消毒/滅菌劑、采取有效的消毒方案和/或核查表是管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。環(huán)境清潔應(yīng)當(dāng)每日一次或更多，尤其是患者密切接觸的區(qū) 域。
環(huán)境清潔監(jiān)測(cè)：使用標(biāo)準(zhǔn)化的環(huán)境清潔、消毒核查表，將確保這些操作的正確性和恒定性。監(jiān)測(cè)表明某間病房或整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的清潔不充分時(shí)，應(yīng)改進(jìn)并執(zhí)行新的核 查表，以提高清潔效果。（4）必要時(shí)進(jìn)行耐藥菌篩查：主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)。進(jìn)行篩查培養(yǎng)是加強(qiáng)干預(yù)措施的重要組成部分。研究表明多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的持續(xù)傳播 發(fā)生在有大量易感人群的部門(mén)如ICU。全身多部位篩查能增加檢測(cè)有效性，可選擇的部位包括鼻腔、咽喉、皮膚如腋下和/或腹股溝、直腸、開(kāi)放性切口和氣管吸 引物。
環(huán)境篩查。對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌暴發(fā)或流行的部門(mén)，應(yīng)對(duì)患者周?chē)沫h(huán)境或設(shè)備進(jìn)行微生物標(biāo)本采樣和培養(yǎng)，明確感染來(lái)源。通常用液體培養(yǎng)基或磷酸鹽緩沖液 預(yù)濕的培養(yǎng)拭子對(duì)可能污染的環(huán)境或設(shè)備進(jìn)行采樣。水源性樣本用無(wú)菌試管收集。使用預(yù)濕的無(wú)菌紗布?jí)|或浸于中性緩沖液中的“海綿棒”從環(huán)境/設(shè)備表面和縫隙 中采樣，可能獲得更好的效果。
甘公網(wǎng)安備 62010202000821號(hào)
老年病科
用戶登錄
還沒(méi)有賬號(hào)？
立即注冊(cè)