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 　　隨著臨床上抗生素的廣泛應用，如何進行合理的使用也成為目前較突出的問題，在此將呼吸內科抗生素的分類特點及應用總結如下。

     臨床常用的抗生素包括β-內酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內酯類、林可霉素類、多肽類、喹諾酮類、磺胺類、抗結核藥、抗真菌藥及其他抗生素。

    1.1 β-內酰胺類 此類屬于繁殖期殺菌劑。其特點是:血藥濃度高、抗菌譜廣和毒性低。包括青霉素類、頭孢菌素類、新型β-內酰胺類及β-內酰胺類與β-內酰胺酶抑制劑組成的復合制劑。

   1.1.1 青霉素類 包括不耐酸青霉素類（青霉素G、普魯卡因青霉素G、青霉素V鉀片）、耐酸青霉素類（苯唑青霉素、氯唑青霉素、雙氯青霉素及氟氯青霉素）、廣譜不抗假單胞菌類（氨芐青霉素、阿莫西林）、廣譜抗假單胞菌類（羧芐西林、呋喃芐西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）及抗G - 桿菌類（美西林、替莫西林）等。

    1.1.1.1 青霉素G 臨床上主要用于肺炎球菌、溶血性鏈球菌及厭氧菌感染，金黃色葡萄球菌和流感桿菌多數對其耐藥。普魯卡因青霉素G半衰期較青霉素長。青霉素V鉀片耐酸，可口服，使用方便。

    1.1.1.2 雙氯青霉素 對產酸耐青霉素G的金黃色葡萄球菌抗菌活性最強，對其它G + 球菌較青霉素G差，對耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）無效。

    1.1.1.3 阿莫西林 抗菌譜與氨芐青霉素相似，肺炎球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌和流感桿菌對本藥敏感，抗菌作用優(yōu)于氨芐青霉素，但對假單胞菌無效。

    1.1.1.4 廣譜抗假單胞菌類 對G + 球菌的抗菌作用與青霉素G相似，對G - 桿菌（如大腸桿菌、變形桿菌、流感桿菌等）及假單胞菌有很強的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更強。

    1.1.1.5 抗G - 桿菌類 只用于抗G - 桿菌，對G + 球菌及假單胞菌無效。

    1.1.2 頭孢菌素類 此類屬廣譜抗菌藥物，分四代。第一、二代對綠膿桿菌無效，第三代中部分品種及第四代對綠膿桿菌有效，該類藥物對支原體和軍團菌無效。

    1.1.2.1 第一代頭孢菌素 包括頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定。對產酸金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌等G + 球菌抗菌活性較第二、三代為強，對G - 桿菌的作用遠不如第二、三代，僅對少數腸道桿菌有作用。對β-內酰胺酶穩(wěn)定性差，對腎有一定毒性。對綠膿桿菌、變形桿菌、不動桿菌等無效。其中頭孢唑林、頭孢拉定較常用。

    1.1.2.2 第二代頭孢菌素 包括頭孢呋新、頭孢克羅、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢美唑、頭孢西丁等。對G + 球菌包括產酸金黃色葡萄球菌抗菌活性與第一代相似或略弱，對G - 桿菌較第一代強，但不如第三代，對流感桿菌有很強的抗菌活性，尤其是頭孢呋新和頭孢孟多，對綠膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌、不動桿菌無效。除頭孢孟多外，對β-內酰胺酶穩(wěn)定。

    1.1.2.3 第三代頭孢菌素 包括頭孢他定、頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢地嗪、頭孢甲肟、頭孢克肟等。對產酸金黃色葡萄球菌有一定活性，但較第一、二代為弱，對G - 桿菌包括沙雷菌、綠膿桿菌有強大的抗菌活性，其中頭孢他定抗菌譜更廣，抗綠膿桿菌作用最強，其次為頭孢哌酮。頭孢地嗪對綠膿桿菌、不動桿菌、類腸球菌無效。除頭孢哌酮外，對β-內酰胺酶穩(wěn)定，腎毒性少見。

    1.1.2.4 第四代頭孢菌素 包括頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑喃等。抗菌作用快，抗菌活力較第三代強，對G + 球菌包括產酸金黃色葡萄球菌有相當活性。對G - 桿菌包括綠膿桿菌與第三代相似。對耐藥菌株的活性超過第三代。頭孢匹羅對包括綠膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌在內的G - 桿菌的作用優(yōu)于頭孢他定。頭孢吡肟對G + 球菌的作用明顯增強，除黃桿菌及厭氧菌外，對本品均敏感。對β-內酰胺酶更穩(wěn)定。

    1.1.3 新型β-內酰胺類 包括碳青霉烯類（亞胺培南、帕尼培南、美洛培南）和單環(huán)β-內酰胺類（氨曲南、卡蘆莫南）。泰能（亞胺培南/西司他定）抗菌譜極廣，對G - 桿菌、G + 球菌及厭氧菌，包括對其他抗生素耐藥的綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、脆弱擬桿菌均有極強的抗菌活力，對多數耐藥菌的活性超過第三代頭孢菌素。對各種β-內酰胺酶高度穩(wěn)定。氨曲南對多數G - 桿菌包括腸桿菌科和綠膿桿菌均有良好的抗菌作用，但對G + 球菌及厭氧菌無效，對β-內酰胺酶穩(wěn)定。

    1.1.4 β-內酰胺酶抑制劑與β-內酰胺類組成的復合制劑 β-內酰胺酶抑制劑能夠與細菌產生的β-內酰胺酶行自殺性結合，從而保護β-內酰胺不被β-內酰胺酶所水解，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用。臨床上常用的β-內酰胺酶抑制劑有克拉維酸、舒巴坦和他舒巴坦，它們與β-內酰胺類組成復合制劑，對耐藥菌株可增強殺菌效果，并可使抗菌譜擴大，常用的品種有安滅菌（阿莫西林加克拉維酸）、特美汀（替卡西林加克拉維酸）、優(yōu)立新（氨芐青霉素加舒巴坦）、舒普深（頭孢哌酮加舒巴坦）和他唑西林（哌拉西林加他舒巴坦）。

    1.2 氨基糖苷類 此類屬靜止期殺菌劑。常用的有阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素、奈替米星、西索米星及鏈霉素。主要抗G - 桿菌，包括綠膿桿菌、腸桿菌科細菌、沙雷菌、不動桿菌等。阿米卡星作用最強。抗G + 球菌也有一定活性，但不如第一、二代頭孢菌素。對葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最強，對結核桿菌以鏈霉素最好。對厭氧菌無效。此類藥物對聽神經和腎有毒性作用，使用受到一定的限制。

    1.3 大環(huán)內酯類 屬窄譜速效抑菌劑，抗菌譜與青霉素G相似，主要為需氧的G + 球菌、G - 桿菌及厭氧球菌。軍團菌、支原體、衣原體及部分流感桿菌對此類藥物敏感。對綠膿桿菌、大多數腸桿菌科細菌無效。新大環(huán)內酯類包括羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素，與紅霉素相比，抗菌譜沒有明顯擴大，但藥物代謝動力學改善和副作用減少是其明顯進步。阿奇霉素對G + 球菌作用比紅霉素差，對G - 桿菌比紅霉素強，尤其對社會獲得性肺炎（CAP）的常見致病菌、流感桿菌、支原體、衣原體和軍團菌均有很好的抗菌活性，可作為CAP治療的第一選擇。

    1.4 四環(huán)素類 屬廣譜抗生素。因常見致病菌多已耐藥，現在僅用于支原體、衣原體、立克次體及軍團菌感染，多西環(huán)素和米諾環(huán)素抗菌譜同四環(huán)素，但抗菌作用比四環(huán)素強5倍，后者作用更強，對多數MRSA有效。

    1.5 林可霉素類 包括林可霉素、氯林可霉素，抗菌譜較窄，抗菌作用與紅霉素相似，氯林可霉素抗菌活性較林可霉素強4～8倍，主要用于金黃色葡萄球菌和厭氧菌感染。

    1.6 多肽類 包括多粘菌素B、多粘菌素E、萬古霉素、去甲萬古霉素及壁霉素。多粘菌素B和E，腎毒性大，療效差，只用于嚴重耐藥的G - 桿菌感染。萬古霉素和去甲萬古霉素屬于繁殖期殺菌劑，對包括多重耐藥的金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、糞鏈球菌等G + 球菌有高度抗菌活性，對G - 桿菌多數耐藥。壁霉素抗菌譜與抗菌作用與萬古霉素相似，但對表皮葡萄球菌稍差，對腸球菌和難辯梭菌強于萬古霉素。

    1.7 喹諾酮類 包括諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟羅沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、蘆氟沙星、克林沙星、巴羅沙星、曲伐沙星等。抗菌譜與第三代頭孢菌素相似而較廣，對G - 桿菌抗菌活性較G + 球菌強，與環(huán)丙沙星、氧氟沙星相比，新喹諾酮類在保持原有對G - 桿菌良好抗菌活性的同時，對G + 球菌抗菌活性增強，以克林沙星、曲伐沙星最強;對G + 厭氧菌抗菌活性也有所增強，其中曲伐沙星較甲硝唑高10倍以上，被認為是目前喹諾酮類對G + 厭氧菌抗菌活性最強者;對其他呼吸科常見病原體的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星對結核桿菌抗菌活性較環(huán)丙沙星強4～8倍，對其他分支桿菌、軍團菌、支原體、衣原體及MRSA均具有相當活性。臨床上多用于院內感染，尤其對其他抗生素耐藥的G - 桿菌及MRSA感染等。近年來，細菌耐藥率日益增加，尤其以腸桿菌、MRSA和綠膿桿菌最為顯著。本類藥物可使細菌在各品種間產生交叉耐藥，并對其它抗生素，如β-內酰胺類藥物產生耐藥。故選用時應注意選擇適應證。喹諾酮類藥物新的分類法是將原來的第一、二代合稱第一代，代表藥物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌譜為G - 桿菌，用于尿路和腸道感染;將比較早期開發(fā)的氟喹諾酮類藥物總稱為第二代，代表藥物有氧氟沙星、環(huán)丙沙星，抗菌譜為G - 桿菌為主，用于各系統(tǒng)感染;第三代是在第二代的基礎上增加了抗G + 球菌的活性，代表藥物有司帕沙星、帕蘇沙星，抗菌譜包括G - 桿菌和G + 球菌，用于各系統(tǒng)感染;第四代是在第三代的基礎上增加了抗厭氧菌的活性，代表藥物有曲伐沙星、莫西沙星，抗菌譜包括G - 桿菌、G + 球菌和厭氧菌，用于各系統(tǒng)感染。第三、四代與第二代相比，主要是增加了對G+球菌、厭氧菌、支原體、結核桿菌、軍團菌的抗菌活性，可作為CAP的第一線治療用藥。

    1.8 磺胺類 常用的有復方新諾明，多用于輕中度細菌感染和衣原體感染，是卡氏肺孢子蟲病的首選藥物。

    1.9 抗結核藥 常用的有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素等。異煙肼是抗結核首選藥物，是一個細胞內外結核菌的全效殺菌劑，對繁殖期細菌效果較好，對靜止期細菌效果差。利福平對結核菌有很強的抗菌活性，作用在繁殖期和靜止期細胞內和細胞外，為全效殺菌劑。吡嗪酰胺為細胞內及酸性環(huán)境中的強效殺菌劑，乙胺丁醇對繁殖期細菌有抑菌作用。異煙肼、利福平和吡嗪酰胺是組成初始短程化療方案的最主要藥物，乙胺丁醇（或鏈霉素）可參與短程化療方案的組成。以上藥物聯合應用，可增加療效，延緩耐藥性產生。

    1.10 抗真菌藥 包括兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及5-氟胞嘧啶等。兩性霉素B是最強的廣譜抗真菌藥，盡管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首選藥物之一，對新型隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有較強的抗菌活性。氟康唑是廣譜抗真菌藥，對大部分念珠菌屬、隱球菌屈和孢子菌屬等有高效，但對曲霉菌無效。伊曲康唑口服吸收好，抗菌譜廣，對曲霉菌也有明顯活性，毒副作用小。5-氟胞嘧啶抗菌譜窄，對新型隱球菌、白色念珠菌有較強抗菌活性，對某些曲霉菌也有一定作用，與兩性霉素B或氟康唑合用，可以提高療效，防止耐藥性產生。

    1.11 其他抗菌藥物 如磷霉素，抗菌譜廣，但抗菌作用不強，毒性低。甲硝唑、替硝唑，對各種專性厭氧菌有強大的殺菌作用，療效明顯優(yōu)于林可霉素，對需氧菌或兼性厭氧菌無效，可與其它抗生素聯合應用治療混合感染。

　　2抗生素的合理應用

     2.1 應用原則與方法 經驗性選藥應先作痰涂片檢查，可大致確定感染的病原體是G + 球菌或G - 桿菌，這樣可以使抗生素的選擇相對具有針對性。

    在社會獲得性感染中，病原體以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、厭氧菌和病毒、支原體、衣原體為主，常選用紅霉素類、四環(huán)素類、青霉素G、氨芐青霉素、復方新諾明、林可霉素類及第一代頭孢菌素類。

    醫(yī)院內感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以G - 桿菌為主（如腸桿菌科細菌、綠膿桿菌、不動桿菌）和G + 球菌中的金黃色葡萄球菌及厭氧菌為主，尚有真菌、結核和非結核類分支桿菌及少見的巨細胞病毒、卡氏肺孢子蟲等。常用耐酸青霉素類、廣譜青霉素類、第一至三代頭孢菌素類、亞胺培南、氨曲南、氨基糖苷類、喹諾酮類、萬古霉素及抗厭氧菌藥和抗真菌藥。在經驗性治療的同時，應積極開展病原學檢查。抗菌治療三天后，若肺炎的臨床表現好轉，提示選擇方案正確，繼續(xù)按原方案用藥。如若臨床表現無改善或病情惡化，應調換抗感染藥物。根據藥敏試驗結果選用敏感度高，抗菌譜窄、價廉、低毒副反應的藥物。如果無藥敏結果作指導，應選用能控制常見G - 桿菌、綠膿桿菌和G + 球菌的藥物，對有誤吸病史或腹腔、盆腔感染者，還應加用抗厭氧菌藥物。盡量選用毒副作用少的β-內酰胺類，劑量要足，給藥方法要正確。

    2.2 聯合用藥與合理配伍 一般細菌感染用一種抗生素能夠控制，無需聯合用藥，但對病原菌不明的嚴重感染或患者有基礎疾病并發(fā)心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，應采取聯合用藥，可起到協(xié)同作用，增強療效，減少細菌耐藥性的產生。聯合用藥的合理配伍應是繁殖期殺菌劑加靜止期殺菌劑，如β-內酰胺類加氨基糖苷類，可起協(xié)同作用;靜止期殺菌劑加速效抑菌劑，如氨基糖甙類加大環(huán)內酯類，有累加協(xié)同作用;青霉素類加頭孢菌素類，可連續(xù)抑制細菌細胞壁的合成，產生協(xié)同作用;速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑，如大環(huán)內酯類與β-內酰胺類不宜聯合應用，因為速效抑菌劑可迅速抑制細菌蛋白質合成而使其不能進入繁殖期，從而導致繁殖期殺菌劑活性減弱，產生拮抗作用。泰能與哌拉西林合用治療綠膿桿菌感染可出現拮抗作用，因泰能誘導細菌產生β-內酰胺酶，使耐酶力低的青霉素滅活。2.3 抗生素的后效應與給藥間隔時間抗生素的后效應（PAE）指高濃度藥物與細菌接觸后，隨著體內代謝，藥物濃度逐漸降低，當濃度低于MIC時抗菌藥物仍可持續(xù)抑制細菌生長，這種現象稱為PAE。各種抗菌藥物對G + 球菌都有不同程度的PAE。但對G - 桿菌，只有氨基糖苷類與喹諾酮類藥物有滿意的PAE;碳青酶烯類及第四代頭孢菌素對G - 桿菌有中等程度的PAE，而青霉素及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒有PAE。

    抗菌藥物的投藥間隔時間取決于藥物的半衰期、有無PAE及其時間長短以及抗菌作用是否有濃度依賴性，原則上濃度依賴性抗生素應將其1日劑量集中使用，適當延長給藥間隔時間，以提高血藥峰濃度;而時間依賴性抗生素其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過病菌的MIC時間，與血藥濃度關系不大，故其給藥原則應縮短間隔時間，使24h內血藥濃度高于致病菌的MIC時間至少60%。

    時間依賴性抗菌藥物（殺菌作用非濃度依賴性、無PAE或很短），代表藥物有青霉素類，第一、二、三代頭孢菌素和氨曲南等，投藥方法應縮短給藥間隔，最好每6～8h1次，盡量延長血藥濃度超過MIC的時間。

    濃度依賴性抗生素（殺菌作用有濃度依賴性，有較好的PAE），代表藥物有氨基糖苷類和喹諾酮類，投藥方法應提高血藥濃度，適當延長投藥間隔時間。

    介于濃度、時間依賴之間的藥物（（殺菌作用非濃度依賴有一定的PAE），代表藥物有碳青酶烯類、第四代頭孢菌素類、大環(huán)內酯類、林可霉素類、萬古霉素類等，投藥方法介于上二者之間。

    除藥敏學以外，投藥間隔時間還要考慮藥物的毒副作用與血藥濃度的關系。氨基糖苷類殺菌作用屬于濃度依賴性，但其毒性卻與血藥濃度不直接相關，無論其半衰期長短，對腎功能正常者，將每日劑量1次應用與分成2～3次應用相比，其療效不變或更好，而對腎、耳毒性反而降低;對腎功能減退者，氨基糖苷類應首次給予1天的半量，以保持體液中的血藥濃度，繼則肌酐清除率計算每日用量，分2次給藥。同樣屬濃度依賴性的喹諾酮類藥物，因其毒性與血藥濃度相關，除半衰期很長的藥物外，一般不采取每日應用1次，多數以每12h給藥1次。