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　　本文件的寫作意圖是，在關(guān)于管理老年高血壓的專題報(bào)告發(fā)表時(shí)，作為一份完成的參考。考慮到文件的長(zhǎng)度，包括在本執(zhí)行綱要中的寫作委員會(huì)要給忙碌的臨床醫(yī)生提供快速的參考。因?yàn)樾枰硗庠敿?xì)的論述，請(qǐng)參閱正文有興趣的章節(jié)。文件中的表和圖也描繪了關(guān)于這個(gè)專題的重要考慮，包括4.2.2.1.章節(jié)中一般考慮的治療方案。

　　我們的人群是老年人，因?yàn)楦哐獕河绊懘蠖鄶?shù)的老年人(>65 歲)，這些人更可能有器官損害或臨床心血管病（CVD）。他們代表著管理的困境，因?yàn)榇蠖鄶?shù)高血壓試驗(yàn)設(shè)有年齡上限，或沒有提供年齡別結(jié)果。然而，因?yàn)槔侠夏旮哐獕涸囼?yàn)結(jié)果(HYVET)證明，對(duì)>80歲的老年人降壓治療有益，將這一鮮明結(jié)論與老年高血壓患者的處理聯(lián)系起來是及時(shí)的。

　　由于伴隨增齡而來的動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的改變，年齡相關(guān)的高血壓患病率增高。大血管變得不易擴(kuò)張，可增加脈搏波速度（PWV），引起收縮血壓（SBP）增高和心肌氧耗增加。還發(fā)生前向血流降低，器官灌注受限。這些不良的改變，隨著冠脈狹窄或過度的藥物引起的舒張壓（DBP）降低而強(qiáng)化。自主神經(jīng)功能失調(diào)，可引起體位性低血壓（是跌倒、眩暈和心血管（CV）事件的危險(xiǎn)因素）和體位性高血壓（是左室肥厚（LVH）、冠心病（CAD）和腦血管病的危險(xiǎn)因素）。由于隨著腎小球?yàn)V過率（GFR）的減少，和其它腎臟內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)制，如膜鈉/鉀-ATP酶活性降低，通過細(xì)胞內(nèi)鈉增加，鈉-鈣交換減少和容量擴(kuò)張，促進(jìn)高血壓，導(dǎo)致進(jìn)行性的腎功能不全。由于腎小管質(zhì)量減少，使鉀排泄的運(yùn)輸通路減少，微血管損害可引起慢性腎病（CKD）；因此，老年高血壓患者易發(fā)生高血鉀。應(yīng)考慮的高血壓的繼發(fā)原因有：腎動(dòng)脈狹窄（RAS）、梗阻性睡眠呼吸暫停、原發(fā)性醛固酮增多癥和甲狀腺疾病。生活方式、化學(xué)物質(zhì)和藥物（煙草、酒精、咖啡、非甾體類抗炎藥[NSAID]、糖皮質(zhì)激素、性激素、鈣、維生素D和C）可能也是重要的參與因素。

　　老年人中下列疾病患病率較高，且與血壓（BP）控制較差相關(guān)：腦血管病、（缺血性卒中、腦出血、血管性癡呆、阿爾茨海默病和進(jìn)行性識(shí)別功能下降）；CAD（包括心肌梗死[MI]5和心絞痛）、左室（LV）結(jié)構(gòu)和功能性疾病（包括LVH和心力衰竭[HF]）；心律性疾病（心房顫動(dòng)[AF]和猝死）；主動(dòng)脈和外周動(dòng)脈病（PAD）；CKD（估算的腎小球?yàn)V過率[eGFR]< 60mL/min/1.73 m2；眼科疾病（包括高血壓性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜動(dòng)脈閉塞、非動(dòng)脈炎性前向缺血性視神經(jīng)病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、和新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性；和生活質(zhì)量問題。

　　因?yàn)樵诶夏耆酥醒惓：透哐獕菏呛艹Ｒ姷模蕦?duì)老年高血壓患者積極降脂治療是合理的。合并糖尿病（DM）的老年高血壓患者，與同樣年齡的非DM對(duì)照相比，有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)镾BP、空腹血糖、噻嗪類利尿劑及/或B-阻滯劑的使用，高血壓是一種胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，而且是易發(fā)生DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在合并DM的患者，微量白蛋白尿是較高死亡風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。肥胖獨(dú)立于血壓，與左室壁厚度、左室容量、和左室質(zhì)量增加相關(guān)。脂肪組織局部可產(chǎn)生腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的所有成分，可導(dǎo)致肥胖相關(guān)的高血壓的發(fā)生。血管緊張素II (AII)增多可引起胰島素抵抗。組織RAAS激活可引起血管炎癥和纖維化。腎素和醛固酮還促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和器官衰竭。微量白蛋白尿與CAD、HF和死亡率相關(guān)。對(duì)并存DM的老年高血壓患者和有輕、中度CKD的患者，推薦篩查白蛋白尿。痛風(fēng)發(fā)生率在高血壓患者是正常血壓者的3倍；噻嗪類利尿劑升高血清尿酸水平，并可誘發(fā)痛風(fēng)。血清尿酸水平可獨(dú)立預(yù)測(cè)老年高血壓患者的心血管事件；因此，在利尿劑治療期間監(jiān)測(cè)血清尿酸是合理的。關(guān)節(jié)炎是老年人一個(gè)常見的問題，與高血壓及藥物的不良反應(yīng)有關(guān)。NSAID可使血壓升高，慢性炎癥負(fù)擔(dān)可導(dǎo)致動(dòng)脈僵硬度增高。其它藥物如環(huán)氧化酶-2抑制劑、糖皮質(zhì)激素、和某些抗風(fēng)濕藥（即環(huán)孢霉素、來氟米特）可能升高血壓。

　　高血壓的診斷至少應(yīng)根據(jù)3次不同的血壓測(cè)量，在2次及以上分開就診時(shí)獲取。讓患者舒適地坐在靠背椅上至少5分鐘、腳放在地板上、手臂放在水平位置、血壓袖帶與心臟保持同一水平，應(yīng)至少測(cè)2次血壓。

假性高血壓是不真實(shí)的SBP升高，由于顯著硬化的動(dòng)脈在袖帶充氣時(shí)不能塌陷所至。雖然這種現(xiàn)象在老年人較常見，但實(shí)際患病率尚不明。為避免過度治療，檢出假性高血壓是必要的，對(duì)有難治療性高血壓、沒有靶器官損害及/或非藥物癥狀的老年人，應(yīng)懷疑假性高血壓。

白大衣高血壓在老年人是較常見的，在百歲老年人更為多見。對(duì)有持續(xù)性診室高血壓但無器官損害的患者，推薦動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）以證實(shí)白大衣高血壓的診斷。當(dāng)根據(jù)診室檢查高血壓的診斷和對(duì)治療的反應(yīng)不確定時(shí)；當(dāng)昏厥或低血壓性疾病被懷疑時(shí)；及為了評(píng)估眩暈和頭昏，ABPM是適應(yīng)癥。由于老年人血壓過度降低有風(fēng)險(xiǎn)，使用診室外血壓測(cè)量，其預(yù)后精確性比診室血壓更好，尤其是家庭血壓測(cè)量非常重要。

　　因?yàn)閷?duì)老年高血壓患者的管理，循證指南的信息有限，以下推薦是根據(jù)專家意見，被認(rèn)為可提供合理的臨床方法。評(píng)估已知或懷疑高血壓的老年患者，必須正確地確定血壓，如果血壓高，1）檢出可逆及/或可治療的原因；2）評(píng)估器官損害；3）評(píng)價(jià)其它CVD危險(xiǎn)因素/合并的影響預(yù)后的情況；4）檢出治療依從性的障礙。評(píng)估包括病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。重要的是，應(yīng)針對(duì)與高血壓相關(guān)的方面，包括仔細(xì)考慮高血壓的病程、嚴(yán)重程度、原因或加重因素、當(dāng)前和既往治療包括副作用、靶器官損害的評(píng)價(jià)及如前所述的其它CVD危險(xiǎn)因素和合并癥。支持常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的證據(jù)有限。因而推薦較慎重的、合理的檢測(cè)方法：1）尿液分析以發(fā)現(xiàn)腎損害的證據(jù)，尤其是白蛋白尿/微量白蛋白尿；2）血液化學(xué)（尤其是鉀和肌酐并計(jì)算eGFR)；3）總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG）；4）空腹血糖（如果擔(dān)心 DM，包括糖化血紅蛋白A1c）；5）心電圖。對(duì)選擇的老年患者，為了評(píng)估LVH和LV功能不全，這類情況需要另外的治療（即用ACEI、B-阻滯劑），2-維超聲心動(dòng)圖是有用的。

　　對(duì)高血壓的處理，可靠而標(biāo)準(zhǔn)的血壓測(cè)量設(shè)備是必需的。還應(yīng)當(dāng)讓患者站立1~3分鐘來測(cè)量血壓，以評(píng)估體位性低血壓或體位性高血壓。對(duì)沒有并發(fā)癥的高血壓患者，一般推薦的血壓目標(biāo)是<140/90 mm Hg。然而，對(duì)老年高血壓患者這一目標(biāo)是根據(jù)專家意見而不是依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。在>80歲的患者，目標(biāo)血壓是否與65~79歲的患者一樣，尚不明確。

　　因?yàn)橛邪Y狀的健康、識(shí)別功能、體力活動(dòng)和性功能因老齡和疾病而降低，當(dāng)做治療決策時(shí)，對(duì)生活質(zhì)量方面給予特別關(guān)注是很重要的。

　　對(duì)老年輕型高血壓，生活方式改變可能是唯一需要的治療。戒煙、降低過多的體重和心理壓力、改變過多的鈉和酒精攝入、和增加體力活動(dòng)，也可減少降壓藥物的劑量。減重可降低超重患者的血壓，與限鈉相結(jié)合，可帶來更大的益處。老年人自飲食限鈉引起的血壓下降，一般比年輕人更大。通過水果和蔬菜或藥片增加鉀攝入，也可降低血壓，尤其是對(duì)

飲食高鈉攝入的患者。每天飲酒>2杯與血壓升高強(qiáng)相關(guān)，在減少酒精攝入后，血壓一般下降，在老年人中雖然證據(jù)是有限的。中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)使血壓下降的幅度與更強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)相似。

　　很多危險(xiǎn)分層工具，應(yīng)用總的或“全面的”設(shè)計(jì)如預(yù)測(cè)MI、卒中或CVD的Framingham危險(xiǎn)計(jì)分，可計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)。這些工具強(qiáng)調(diào)年齡并分析所有>70或75歲的存在高危（即未來10年CAD風(fēng)險(xiǎn)>10%），或極高危（即有DM或CAD的患者）的人，因此，值得降壓治療。而且，分析提示對(duì)多重危險(xiǎn)干預(yù)，老年亞組與青年亞組沒有差異。通過雇傭保健團(tuán)隊(duì)包括臨床藥劑師、護(hù)士、醫(yī)師助理、臨床心理咨詢師和其他人員（必要時(shí)），常常能很好地完成患者管理。有助于達(dá)到和維持目標(biāo)的技術(shù)增強(qiáng)，范圍可從簡(jiǎn)單的印刷標(biāo)語和提醒到遠(yuǎn)程醫(yī)療和手機(jī)短信息發(fā)送。

　　普遍推薦老年高血壓患者用藥物治療，但由于藥物分布和清除的改變、自我平衡的心血管控制的改變，以及生活質(zhì)量因素的改變，用藥要更加謹(jǐn)慎。然而，大多數(shù)高血壓試驗(yàn)中的患者是<80歲的。主要包含青年患者的幾項(xiàng)試驗(yàn)，累計(jì)其中有限的80~89歲的人數(shù)，治療組顯示卒中和心血管發(fā)病率降低，但與對(duì)照組相比，有全因死亡率增高的趨勢(shì)。因此，治療80~89歲的患者總的益處仍然不明，盡管流行病學(xué)證據(jù)表明，在這個(gè)年齡組中，高血壓仍然是一項(xiàng)強(qiáng)有力的心血管危險(xiǎn)因素。HYVET的結(jié)果證實(shí)，對(duì)年齡>80歲的人用降壓藥物，可降低不良預(yù)后，需要更新以往的推薦。

　　啟動(dòng)降壓藥應(yīng)以小劑量開始，并根據(jù)血壓反應(yīng)逐漸加量，達(dá)到最大可耐受的劑量。除了80~89歲的人（見下文特殊人群）之外，如能耐受，推薦達(dá)到SBP<140 mm Hg。如果在達(dá)到“完全劑量”（不一定是推薦的最大劑量）后，血壓反應(yīng)仍不充分，那么，只要啟動(dòng)藥物能夠耐受，則應(yīng)加用另一類藥的第二種藥物。如果存在不良反應(yīng)或沒有治療反應(yīng)，則應(yīng)以另一類中的一個(gè)藥物來取代。如果利尿劑不是啟動(dòng)藥物，它通常是第二個(gè)藥物的指征。在2類藥物達(dá)到充分劑量后，如果降壓反應(yīng)仍不充分，應(yīng)加用另一類中的第三個(gè)藥物。當(dāng)血壓高于目標(biāo)以上20/10 mm Hg時(shí)，治療應(yīng)以2種降壓藥開始。然而，對(duì)老年人治療必須個(gè)體化。在增加新的降壓藥之前，應(yīng)檢查血壓反應(yīng)不充分可能的原因。老年患者平均要服6種以上的藥物，如此多的藥物，非依從性和潛在的藥物相互作用，是重要的令人擔(dān)心的問題。

　　噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪[HCTZ]、氯噻酮和芐氟噻嗪），被推薦用于起始治療。它們可引起血管內(nèi)容量、周圍血管阻力和血壓的初始降低，一般能良好耐受。幾項(xiàng)試驗(yàn)證明，它們對(duì)老年人能降低心血管、腦血管和腎臟不良預(yù)后。用利尿劑可能加重年齡相關(guān)的生理改變。老年人一般有血管內(nèi)容量縮減和壓力反射受損。利尿劑引起鈉和水消耗，可能促進(jìn)體位性低血壓的發(fā)生。老年人LVH發(fā)生率較高，可促使其發(fā)生室性心律失常和猝死。噻嗪類利尿劑能引起低鉀血癥、低鎂血癥和低鈉血癥，均可增加心律失常。老年人往往有高尿酸血癥，糖耐量低減和血脂異常，這些情況都能因噻嗪類而加重。然而，噻嗪類降低老年人的心血管事件，達(dá)到與其它類降壓藥相似的程度。

　　非噻嗪類利尿劑—引噠帕胺是一種用于治療高血壓的磺胺類利尿劑。該藥可升高血糖，但不升高尿酸，能引起鉀依賴性QT延長(zhǎng)。當(dāng)與鋰合用時(shí)要慎重。呋塞米及類似物（布美他尼或托噻米）都是攀利尿劑，用于治療并發(fā)HF或CKD的高血壓。它們可升高血糖，并可引起頭痛、發(fā)熱、貧血、或電解質(zhì)失調(diào)。鹽皮質(zhì)激素拮抗劑（螺內(nèi)酯和依普利酮）和上皮鈉運(yùn)輸通道拮抗劑（阿米洛利和氨苯蝶啶），當(dāng)與其它藥物聯(lián)合時(shí)，對(duì)高血壓是有效的。與噻嗪類和攀利尿劑相比，這些藥引起鉀潴留，但沒有不良的代謝作用。

β-阻滯劑已被用于治療高血壓，但對(duì)老年人有益的證據(jù)還不能令人信服。它們?cè)诼?lián)合治療中有作用，尤其是與利尿劑聯(lián)合。對(duì)治療伴有CAD、HF、某些心律失常、偏頭痛和老年性震顫的老年高血壓患者，β-阻滯劑是適宜的。雖然早期的β-阻滯劑與抑郁、性功能不全、血脂異常和糖耐量低減相關(guān)，但用新的藥物這些副作用不再突出或沒有了。

　　雖然α-受體阻滯劑的效果已被證實(shí)，但在ALLHAT（降壓和降脂治療預(yù)防心臟發(fā)作事件）試驗(yàn)中，由于多沙唑嗪與氯噻酮相比，顯示出過多的心血管事件（心衰增加2倍，卒中增高20%以上），故其用途很有限。根據(jù)這些所見，α-阻滯劑不應(yīng)考慮作為老年高血壓的一線治療。

　　鈣通道拮抗劑（CA）對(duì)心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動(dòng)脈和冠脈循環(huán)，有廣泛不同的作用。它們包括非二氫吡啶類維拉帕米、地爾硫卓和二氫吡啶類（硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、氨氯地平、非洛地平、依拉地平、尼群地平）。對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果已證明CA對(duì)老年高血壓患者的安全性和有效性。它們似乎非常適合老年患者，因其高血壓的特征是動(dòng)脈僵硬度增高、血管順應(yīng)性降低和舒張功能不全。因?yàn)樗鼈冇卸喾N用途，包括心絞痛和室上性心律失常的治療，CA對(duì)合并有這些心血管情況的老年高血壓患者是有用的。二氫吡啶類的大多數(shù)副作用（即：踝部水腫、頭痛、體位性低血壓）與血管擴(kuò)張有關(guān)。體位性低血壓與眩暈和跌倒風(fēng)險(xiǎn)增高以及對(duì)老年患者的一系列擔(dān)心相關(guān)。短效快速釋放的二氫吡啶類必須要避免。維拉帕米和地爾硫卓能促進(jìn)有基礎(chǔ)傳導(dǎo)障礙的老年患者的心臟阻滯。對(duì)有LV功能不全的患者，應(yīng)避免用第一代CA（硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓）。

　　ACEI阻滯組織和血漿中的血管緊張素1（A1）轉(zhuǎn)變成 AII，降低周圍血管阻力和血壓，而不反射性地刺激心率和心肌收縮力。它們降低HF和心梗后收縮功能減退患者的發(fā)病率和死亡率，推遲DM腎病和高血壓性腎硬化的進(jìn)展。主要的不良反應(yīng)包括低血壓、慢性干咳、及少見的血管水腫和皮疹。在腎動(dòng)脈狹窄患者，可能發(fā)生腎功能衰竭。在服補(bǔ)鉀劑及有腎功能不全的患者，可能發(fā)生高血鉀。罕見的有，可發(fā)生中性粒細(xì)胞減少或粒細(xì)胞缺乏，在治療的第一個(gè)月中，提示要密切監(jiān)測(cè)。血管緊張素受體阻滯劑（ARB）選擇性阻滯AT1受體亞型，總體上，對(duì)降低血壓與其它藥物相似，能良好耐受，可保護(hù)腎臟，并降低HF患者的發(fā)病率和死亡率。對(duì)合并DM的老年高血壓患者，ARB被考慮為一線藥，對(duì)有HF不能耐受ACEI的高血壓患者，可以取代ACEI。

　　直接腎素抑制劑。阿利吉侖對(duì)老年患者降低血壓象ARB或ACEI一樣有效，但不伴有劑量相關(guān)的不良事件增高。與HCTZ、雷米普利或氨氯地平聯(lián)用比各藥單用可使降壓幅度更大。阿利吉侖與β-阻滯劑或最大劑量的ACEI聯(lián)用尚缺乏證據(jù)，而對(duì)黑人高血壓患者可用的資料有限。對(duì)年齡>75歲、包括有腎病的患者，阿利吉侖似乎耐受良好。主要的副作用是發(fā)生率低的輕度腹瀉，一般不需停藥。關(guān)于治療eGFR<30 mL/min/1.73 m2的患者，目前沒有資料。

　　非特異性血管擴(kuò)張劑。肼苯噠嗪和米諾地爾因其不利的副作用，是第四線降壓藥，僅作為聯(lián)合方案的一部分來應(yīng)用。這兩種藥物單用時(shí)都可引起心動(dòng)過速，米諾地爾可引起液體潴留和房性心律失常。

中樞作用的藥物（即可樂定）對(duì)老年人不是一線治療，因?yàn)樗梢疰?zhèn)靜及/或心動(dòng)過緩。突然停藥可致血壓升高和心率加快，可加重心肌缺血及/或心力衰竭。對(duì)沒有并發(fā)癥的患者，這些藥物不應(yīng)考慮，但如果在用了幾種其它的藥物后，需要時(shí)可作為聯(lián)合方案的一部分來應(yīng)用。

　　聯(lián)合治療為提高療效、避免不良反應(yīng)、提供方便、增強(qiáng)順應(yīng)性等而提供更多的機(jī)會(huì)。重要的是，除了降壓外，還應(yīng)考慮ACEI、ARB和CA的貢獻(xiàn)。這些藥物的某些聯(lián)合甚至可提供對(duì)心血管系統(tǒng)更多的保護(hù)作用。一項(xiàng)對(duì)高危老年高血壓的試驗(yàn)—ACCOMPLISH—發(fā)現(xiàn)ACEI與長(zhǎng)效CA聯(lián)合對(duì)降低發(fā)病率和死亡率，優(yōu)于ACEI與HCTZ聯(lián)合。

　　根據(jù)主要高血壓試驗(yàn)的一項(xiàng)匯總分析，2009年更新的歐洲高血壓協(xié)會(huì)指南推薦，對(duì)老年人用噻嗪類利尿劑、CA、ACEI、ARB、或β-阻滯劑作起始治療。大多數(shù)老年高血壓患者需要2種及以上的藥物。當(dāng)血壓在目標(biāo)值以上>20/10 mm Hg時(shí)，一開始就應(yīng)考慮用兩種藥物。

　　對(duì)合并CAD、穩(wěn)定性心絞痛或既往MI的老年高血壓患者，起始選擇是β-阻滯劑。當(dāng)血壓仍然較高或如果心絞痛持續(xù)發(fā)作，則加用二氫吡啶類CA。ACEI也應(yīng)給予，尤其是當(dāng)射血份數(shù)降低及/或HF存在時(shí)。對(duì)合并CAD包括既往MI的老年高血壓患者，基于緩釋維拉帕米-群多普利的策略，就血壓控制和不良預(yù)后而言，臨床效果與基于氨酰心安-HCTZ的策略一樣。用緩釋維拉帕米-群多普利策略，心絞痛能得到更好地控制。高血壓合并急性冠脈綜合征應(yīng)當(dāng)用β-阻滯劑和ACEI治療，為控制血壓如需要可加用另一種藥物。維拉帕米和地爾硫卓不應(yīng)用于有明顯LV功能不全或傳導(dǎo)系統(tǒng)病變者。雖然有些指南推薦，對(duì)CAD患者將血壓降到<130/80 mm Hg，但對(duì)老年CAD患者，支持這一較低目標(biāo)的證據(jù)有限。觀察性資料顯示風(fēng)險(xiǎn)最低的血壓值，在70~80歲的CAD患者中是135/75 mm Hg，對(duì)>80歲的患者則為140/70 mm Hg。心梗后患者要禁用有內(nèi)源性擬交感活性的β-阻滯劑。并有LVH的高血壓是CAD、卒中、PAD和HF的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)大型匯總分析發(fā)現(xiàn)，ACEI對(duì)減輕左室質(zhì)量比其它降壓藥更有效。然而，除了直接血管擴(kuò)張劑外，如果血壓得到控制，所有藥物都能減輕左室質(zhì)量。有收縮性心衰的老年高血壓患者，應(yīng)給予利尿劑、β-阻滯劑、ACEI，必要時(shí)，在沒有高鉀血癥和明顯的腎功能不全的情況下，可用醛固酮拮抗劑。如果患者不能耐受ACEI，應(yīng)當(dāng)用ARB。

合并HF的老年黑人高血壓患者可從二硝酸異山梨酯加肼苯噠嗪獲益。根據(jù)專家意見，對(duì)有CAD的心衰患者血壓應(yīng)降至<130/80 mm Hg。合并無癥狀性左室功能不全的老年高血壓患者，應(yīng)當(dāng)用ACEI和β-阻滯劑治療。因?yàn)閷?duì)合并腎動(dòng)脈狹窄的老年高血壓患者在腎血管重建后，心衰可以改善，當(dāng)心衰對(duì)常規(guī)處理無效時(shí)，應(yīng)考慮查找腎動(dòng)脈狹窄。舒張性心衰在老年人很常見。液體潴留應(yīng)當(dāng)用攀利尿劑治療，高血壓應(yīng)充分控制，并應(yīng)盡可能治療合并癥。

　　雖然JNCⅦ推薦有腦血管病（既往卒中或TIA）的老年高血壓患者應(yīng)當(dāng)用一種利尿劑加一種ACEI治療，但老年高血壓患者中，卒中風(fēng)險(xiǎn)的降低與血壓降低的關(guān)系，要比降壓藥的類型更密切。主動(dòng)脈瘤的存在需要很嚴(yán)的血壓控制，直至最低可耐受的水平。治療應(yīng)包括ACEI或ARB加β-阻滯劑，因?yàn)槌私档脱獕和猓?阻滯劑還能降低峰值射血速率。對(duì)A、B兩型（不累及降主動(dòng)脈）急性主動(dòng)脈夾層（急性主動(dòng)脈綜合征）需要多種藥物包括β-阻滯劑控制血壓。對(duì)PAD，生活方式干預(yù)應(yīng)包括戒煙、減重、和一項(xiàng)有組織的計(jì)劃。高血壓及并存的CAD和HF的管理都是必要的，本來就要控制血糖和血脂。ACEI或ARB和抗血小板治療都是需要的。

　　在缺乏RCT資料的情況下，指南推薦DM患者應(yīng)使血壓<130/80mm Hg。如能耐受，多種藥物常常是需要的。然而，來自ACCORD BP（治療DM患者的血壓控制心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)）試驗(yàn)中，>65歲的RCT資料發(fā)現(xiàn)，目標(biāo)血壓<120 mm Hg與140 mm Hg相比，沒有額外獲益。來自研究對(duì)象主要為老年人的INVEST（國(guó)際緩釋維拉帕米/群多普利研究）延長(zhǎng)隨訪的觀察性資料，當(dāng)治療組SBP<115 mm Hg或DBP<65 mm Hg時(shí)，糖尿病隊(duì)列提示死亡率升高。老年高血壓糖尿病患者中，大血管和微血管并發(fā)癥的降低更多地取決于血壓降低，而不是所用的藥物類型。藥物選擇依合并癥而定。然而，噻嗪類利尿劑會(huì)升高血糖。有DM、高血壓和腎病的老年人，開始應(yīng)當(dāng)用ACEI或ARB治療。在 ACCOMPLISH，超越了ACEI的背景，用氨氯地平治療的DM患者，與用HCTZ加ACEI組相比，心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低21%，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低2.2%。

　　對(duì)有糖尿病前期/代謝綜合征的老年患者，應(yīng)努力通過生活方式調(diào)整降低血壓。如需用藥，噻嗪類利尿劑升高DM的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)老年高血壓患者，它還與增加心衰住院和其它心血管事件相關(guān)。根據(jù)專家意見和觀察性資料，合并CKD的老年高血壓患者如能耐受，目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80 mm Hg。包括ACEI或ARB的藥物方案，對(duì)減慢CKD進(jìn)展，要比不含這兩類藥的方案更有效。對(duì)非糖尿病腎病患者，ACEI是指征。然而，對(duì)合并CKD的老年高血壓患者，究竟用何類降壓藥，目前沒有預(yù)后研究的資料。如果沒有蛋白尿>300 mg/d，ACEI或ARB是否比單用任何其它類藥物控制血壓更好，目前尚無資料。對(duì)合并CKD存在蛋白尿的老年高血壓患者，應(yīng)當(dāng)用ACEI或ARB。高血壓和HF兩者在老年人都與腎功能更顯著下降有關(guān)。隨著早期腎功能不全的識(shí)別，更多的患者應(yīng)當(dāng)從積極地治療獲益。在一項(xiàng)對(duì)因急性收縮性心衰和嚴(yán)重CKD住院的老年患者的隨機(jī)研究中，ACEI的應(yīng)用與死亡率降低相關(guān)。

　　一項(xiàng)針對(duì)有CKD和AMI的老年個(gè)體回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，患者可從阿司匹林、β-阻滯劑和ACEI獲益。對(duì)腎動(dòng)脈狹窄有缺血性腎病的患者，主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈分流術(shù)已被用于治療高血壓，可保留腎功能，治療HF和不穩(wěn)定性心絞痛。高齡和HF是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。并用支架的經(jīng)皮經(jīng)腔腎動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)，已被單純血管成形術(shù)取代，因?yàn)橹Ъ芡ǔＲ鹉I動(dòng)脈開口狹窄。然而，關(guān)于支架對(duì)血壓控制和CKD的益處尚不確定。

　　在有骨質(zhì)疏松和鈣調(diào)節(jié)異常的老年人中，噻嗪類利尿劑可保留骨密度并提高血鈣水平。攀利尿劑能降低血鈣。上皮鈉運(yùn)輸通道拮抗劑可降低尿鈣，對(duì)有草酸鈣腎結(jié)石的患者可考慮應(yīng)用。對(duì)有室上性心動(dòng)過速的老年高血壓患者，為控制心室率，應(yīng)當(dāng)使用β-阻滯劑和減慢心率的CA（維拉帕米或地爾硫卓）。對(duì)有高血壓、復(fù)雜性室性心律失常、HF、甲狀腺功能亢進(jìn)、術(shù)前高血壓、偏頭痛或特發(fā)性震顫的老年患者，應(yīng)當(dāng)用β-阻滯劑。

　　黑人：對(duì)老年黑人，RAAS抑制劑的降壓效果似乎不如其它類藥物，除非與利尿劑或CA聯(lián)用。對(duì)沒有并發(fā)癥的黑人高血壓，起始藥物應(yīng)當(dāng)是噻嗪類利尿劑。CA可有效降低黑人的血壓和心血管事件，尤其是卒中。利尿劑或CA加ACEI對(duì)黑人是一種合理的聯(lián)合。黑人中很多患嚴(yán)重而有并發(fā)癥的高血壓，用單藥治療通常不達(dá)標(biāo)。醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯和依普利酮）對(duì)包括黑人在內(nèi)的抵抗性高血壓患者常常是有益的。

西班牙人：對(duì)西班牙老年高血壓的藥物治療推薦與一般老年患者相同。

　　婦女：目前沒有證據(jù)表明老年婦女對(duì)降壓藥的反應(yīng)與老年男性不同。來自HYVET和其它RCT可用的資料提示，對(duì)80~89歲高血壓患者的治療，可顯著降低心血管事件和死亡率，但對(duì)識(shí)別功能的益處不太確定。雖然JNCⅦ推薦，除了特殊人群血壓水平更低，所有患者的目標(biāo)血壓應(yīng)<140/90mm Hg，但在老老年支持這一血壓水平的隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)是不強(qiáng)的。來自對(duì)INVEST和 ACCOMPLISH的再次分析顯示，在<80歲的患者與>80歲的患者中，降壓藥治療對(duì)預(yù)后的影響沒有差異。然而，ACCORD BP發(fā)現(xiàn)，對(duì)年齡>55歲的高危DM患者，目標(biāo)SBP120 mm Hg與140 mm Hg相比，沒有額外獲益，卻增加藥物相關(guān)的不良癥狀。

　　來自INVEST對(duì)高血壓并CAD患者的觀察性資料顯示，對(duì)70~79歲的患者，治療后平均SBP為135 mm Hg，對(duì)>80歲的患者平均SBP為140 mm Hg，不良預(yù)后發(fā)生率最低。故對(duì)>80歲的老年人提出如下推薦：用單一藥物起始治療，必要時(shí)繼以第二個(gè)藥物，如能耐受，達(dá)到SBP140 ~145 mm Hg，是能夠接受的。小劑量噻嗪類、CA和RAAS阻滯劑是首選，但應(yīng)根據(jù)伴隨的情況選用最適宜的藥物。對(duì)80~89歲的老人，每次就診時(shí)應(yīng)問病史。應(yīng)當(dāng)測(cè)量立位血壓，以防直立位降得過低。雖然在80~89歲的老年人，血壓值低至何等水平生命器官的灌注會(huì)受到損害，尚未明確，但應(yīng)避免SBP <130 和DBP <65 mm Hg。

　　抵抗性高血壓（即：當(dāng)患者依從了生活方式措施和最大可耐受劑量的降壓藥包括一種利尿劑，血壓仍高于目標(biāo)值）與年齡增長(zhǎng)相關(guān)。原因包括動(dòng)脈僵硬度較高、降壓藥療效降低、基線血壓較高、器官損害和合并癥的發(fā)生率較高、鹽攝入過多、體重超標(biāo)、飲酒、吸煙、治療順從性較差、容量負(fù)荷過多、假性高血壓和NSAID的應(yīng)用。基線SBP較高的老年患者，典型地有更嚴(yán)重或較長(zhǎng)期的高血壓，因?yàn)槌３０橛凶灾魃窠?jīng)功能失調(diào)和器官損害，使之治療更困難。

　　容量負(fù)荷過多通常是由于鹽攝入過多、腎功能不全或利尿治療不充分所致。內(nèi)科醫(yī)師不太積極治療高齡患者，因?yàn)楹芏噌t(yī)師認(rèn)為對(duì)85歲的老年人治療高血壓，風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。假性高血壓代表抵抗性高血壓的另一種原因。由于動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化使動(dòng)脈僵硬度增高，不能被完全壓縮，使血壓讀數(shù)虛假地高于動(dòng)脈內(nèi)血壓。雖然抵抗性高血壓的治療必須個(gè)體化，但RAAS阻滯劑、CA和一種適宜劑量的利尿劑聯(lián)合常常是有效的。這些藥物必須以足夠的劑量、以適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔給予。生活方式調(diào)整（即：減重、限鈉、減少酒精攝入和DASH[預(yù)防高血壓的飲食方法]飲食）可能是有用的，并應(yīng)考慮高血壓的繼發(fā)原因。

對(duì)藥物治療的依從性。依從性定義為患者按處方服藥的程度，是所有年齡組降壓治療的一個(gè)主要問題。較大比例的老年患者將停藥或不適當(dāng)服藥。不依從性常常導(dǎo)致不能達(dá)到推薦的血壓目標(biāo)并影響預(yù)后。高齡、既往不依從、心血管事件低危、競(jìng)爭(zhēng)性的健康問題、非白人種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、治療復(fù)雜（即：多次劑量、藥物負(fù)擔(dān)）、副作用、和藥物的價(jià)格均可預(yù)測(cè)不依從性。

　　老年高血壓患者是非藥物干預(yù)的對(duì)象；如果他們?nèi)詾楦哐獕海瑧?yīng)考慮藥物治療。對(duì)大多數(shù)<79歲的患者，達(dá)到SBP值<140 mm Hg是適宜的；對(duì)>80歲的患者如能耐受達(dá)到140 ~145 mm Hg，是可以接受的。

　　高血壓的預(yù)防及其后果。研究應(yīng)當(dāng)包括確定血管和左室僵硬度增高發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)和臨床研究、確定適宜的治療域值和目標(biāo)；檢驗(yàn)各種治療策略（即：不同方案和不同強(qiáng)度的生活方式調(diào)整）的比較性效果試驗(yàn)；和評(píng)估這些方法對(duì)預(yù)防發(fā)病率和死亡率的相對(duì)安全性和效果。