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    阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）在2型糖尿病患者中很常見，兩者在臨床、流行病學和發(fā)病機制方面具有相關(guān)性，且獨立于肥胖之外。目前2型糖尿病對健康的危害已為人們所認識，而OSA對健康的危害及其所帶來的醫(yī)療負擔還遠沒有被人們了解。因此需要通過各學科的努力使人們認識到OSA與2型糖尿病的關(guān)系，并著手采取實際行動。
    為了提高對OSA和糖尿病關(guān)系的認識水平，國際糖尿病聯(lián)盟流行病和預(yù)防小組于2008年就有關(guān)問題發(fā)表了共識，建議全球各學科人員共同努力，使大家充分認識OSA與2型糖尿病的聯(lián)系，其后國內(nèi)的雜志上也有所介紹。為了進一步強化對OSA與2型糖尿病關(guān)系的認知理念，提高兩種疾病防控水平，中華醫(yī)學會呼吸病分會睡眠呼吸學組和中華醫(yī)學會糖尿病學分會的專家對此問題進行了認真的討論，并對有關(guān)問題達成共識。
    OSA簡介
    OSA主要表現(xiàn)為睡眠時打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導致白天嗜睡，出現(xiàn)心、腦、肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。國外資料顯示，成年人中OSA的患病率為2%～4%，國內(nèi)多省市流行病學調(diào)查結(jié)果顯示成人中OSA的患病率約為4%。盡管目前國內(nèi)肥胖率并不高，但是OSA患病率并不低，這可能與國人頜面結(jié)構(gòu)特點有關(guān)。研究結(jié)果顯示，OSA是多種全身疾患的獨立危險因素。但是目前廣大醫(yī)務(wù)工作者對本病的嚴重性和普遍性尚缺乏足夠的認識，同時臨床診治規(guī)范方面也存在諸多問題需要盡快解決。
    OSA患者對衛(wèi)生資源的消耗為健康人群的2倍，因此正確評估OSA患者的病情，正確診斷和及時治療可減少相關(guān)衛(wèi)生資源的消耗。此外，因嗜睡引起的生產(chǎn)力降低、交通事故、生產(chǎn)事故以及因此而造成的殘疾等非直接醫(yī)療成本的升高，使OSA對經(jīng)濟的影響遠遠高于其直接醫(yī)療費用。目前國內(nèi)尚缺少這方面的系統(tǒng)研究結(jié)果。
    糖尿病簡介
    糖尿病是由于胰島素絕對或相對缺乏和胰島素抵抗所致的慢性高血糖綜合征，嚴重者可引起糖尿病急性并發(fā)癥，而長期高血糖可導致組織器官損傷，引起糖尿病微血管和大血管病變。糖尿病是常見病和多發(fā)病。隨著經(jīng)濟的發(fā)展、生活方式改變、壽命延長及對疾病認識水平的提高，糖尿病患病人數(shù)在逐年增加。世界衛(wèi)生組織（WHO）1997年報告全世界約有1.35億糖尿病患者，而到2025年將上升到3億。糖尿病患病率在發(fā)展中國家增長最快，我國近30年間糖尿病患病人數(shù)的增長也十分驚人，是世界上糖尿病患病人數(shù)最多的3個國家之一。在發(fā)達國家中，糖尿病已成為繼心血管和腫瘤之后第三大非傳染性疾病，糖尿病及并發(fā)癥對公共衛(wèi)生事業(yè)的危害越來越引起人們的重視。
    2007-2008年在全國進行的一項調(diào)查結(jié)果顯示，我國糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期[糖耐量減低（IGT）和空腹血糖受損（IFG）]的患病率達15.5%，以此推算，全國糖尿病患病人數(shù)約有9000萬。2003年糖尿病造成的直接醫(yī)療費用高達208億人民幣，占當年總醫(yī)療費用的4.38%。近年來，國內(nèi)已有關(guān)于OSA與糖尿病、胰島素抵抗方面的研究或介紹。
    OSA與糖代謝異常
    OSA與2型糖尿病的相關(guān)性
    國外對門診患者和人群之間的橫向交叉研究顯示，OSA患者中糖尿病的患病率＞40%，而糖尿病患者中OSA的患病率可達23%以上，在某些類型的睡眠呼吸障礙（sleep disordered breath, SDB）中可高達58%。
    研究結(jié)果表明，多導睡眠圖（polysomnography，PSG）診斷的OSA患者呼吸暫停-低通氣指數(shù)（apnea-hyponea index, AHI，即平均每小時睡眠中的呼吸暫停加上低通氣次數(shù)）＞10次/h者較非OSA者更易發(fā)生糖調(diào)節(jié)受損和糖尿病。研究結(jié)果顯示，睡眠時血氧飽和度下降與空腹血糖和口服糖耐量試驗（OGTT）2 h血糖濃度顯著相關(guān)，校正肥胖參數(shù)后，OSA的嚴重程度與胰島素抵抗程度相關(guān)。Wisconsin等發(fā)現(xiàn)，不同程度的OSA（通過校正肥胖參數(shù)后輕到重度OSA者）均與2型糖尿病相關(guān)（OR=2.3）。2項大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，打鼾是10年后發(fā)展為糖尿病的獨立危險因素。
    另有大量研究結(jié)果顯示，無論OSA的病程長短，均與糖尿病的發(fā)生相關(guān)。糖尿病患者的睡眠片段和睡眠質(zhì)量是糖化血紅蛋白（HbA1c）的重要預(yù)測指標。持續(xù)正壓氣道通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)可改善胰島素的敏感性，有助于控制血糖和降低HbA1c。
    OSA與2型糖尿病相互影響的機制
    近年來國內(nèi)外對OSA與2型糖尿病相關(guān)性的機制以及可能的干預(yù)治療方法進行了研究，目前認為OSA可導致和加重2型糖尿病的機制主要有：（1）交感神經(jīng)活性增強；（2）間歇性低氧；（3）下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）功能失調(diào)；（4）全身性炎癥反應(yīng)；（5）脂肪細胞因子的改變，如瘦素水平升高和脂聯(lián)素水平降低；（6）睡眠剝奪。以上因素均可導致胰島素抵抗。此外，糖尿病所致的自主神經(jīng)功能失調(diào)亦可增加OSA的危險，形成惡性循環(huán)。
    糖尿病患者周期性呼吸（睡眠時中樞功能障礙所致）較非糖尿病患者更為常見。另外一項小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者自主神經(jīng)功能失調(diào)與中樞化學感受器對CO2敏感性升高及外周化學感受器對CO2敏感性降低有關(guān)。這部分患者中30%可能出現(xiàn)OSA，但無周期性呼吸和中樞性睡眠呼吸暫停,顯然仍需要進一步研究自主神經(jīng)功能紊亂對上氣道塌陷和控制睡眠時呼吸的作用。
    研究結(jié)果顯示，CPAP治療3個月后可以明顯改善胰島素的敏感性，CPAP治療可使控制不理想的糖尿病患者HbA1c明顯降低。肥胖的OSA患者在接受12周的CPAP治療后，內(nèi)臟脂肪減少，瘦素水平降低，但血糖或胰島素抵抗無改善。每晚CPAP治療時間＞4 h者效果明顯，而＜4 h者效果不明顯。
    提高OSA和2型糖尿病早期診斷率
    臨床醫(yī)生在診治所有2型糖尿病和代謝綜合征患者都應(yīng)考慮存在OSA的可能性，尤其是出現(xiàn)以下情況時：（1）打鼾、白天嗜睡；（2）肥胖、胰島素抵抗、糖尿病控制困難；（3）頑固性難治性高血壓，且以晨起高血壓為突出表現(xiàn)，晝夜血壓節(jié)律為非杓型或反杓型；（4）夜間心絞痛；（5）夜間頑固、嚴重、復(fù)雜難以糾正的心律失常；（6）頑固性充血性心力衰竭；（7）反復(fù)發(fā)生腦血管疾病（出血性或缺血性）；（8）癲癇；（9）老年癡呆；（10）遺尿、夜尿增多；（11）性功能障礙；（12）性格改變；（13）不明原因的慢性咳嗽；（14）不明原因的紅細胞增多癥等。
    如條件允許，有上述情況者應(yīng)進行相應(yīng)的檢查，了解是否患有OSA。對于OSA可依照相應(yīng)的指南進行治療。
    臨床上遇到OSA患者也應(yīng)考慮是否存在糖尿病。應(yīng)對無糖尿病病史的OSA患者進行糖尿病篩查，并評估其他心血管危險因素的水平及控制情況。糖尿病和相關(guān)心血管危險因素的治療可依照相應(yīng)的指南進行。
    預(yù)防與宣傳
    建議立即采取措施使相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和糖尿病患者了解OSA和2型糖尿病的基本知識、臨床檢測技術(shù)和相關(guān)治療措施。衛(wèi)生政策制定者和普通群眾也要認識到OSA給個人和社會帶來的經(jīng)濟負擔及其社會危害。大量研究結(jié)果表明，超重和肥胖是引起和加重OSA的主要獨立危險因素，同時肥胖也是2型糖尿病的主要危險因素，因此對于易感人群必須努力控制體重。控制體重的主要措施是實行合理膳食，提倡體育鍛煉。
    減輕體重（通過飲食、運動或手術(shù)）可以降低呼吸暫停指數(shù)，減輕體重對超重或肥胖患者是重要的治療方法之一。體重減輕后OSA患者癥狀減輕，社會互動、認知、工作表現(xiàn)均有改善，意外事故減少和勃起功能障礙減輕。另外，日間疲勞感減輕可增加體力、改善糖代謝并維持體重。
    此外，早期有效治療扁桃體炎、咽炎、校正小頜畸型、下頜后縮，并積極治療鼻中隔偏曲、鼻甲肥大，對于預(yù)防OSA也具有特殊的重要作用。

    科學研究的建議
    建議國內(nèi)的醫(yī)師在以下方面開展進一步研究：（1）2型糖尿病和代謝綜合征患者中OSA患病率和患病危險因素的研究；（2）OSA患者中2型糖尿病和代謝綜合征患病率和患病危險因素的研究；（3）OSA與2型糖尿病相關(guān)性的機制研究；（4）OSA與糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生風險關(guān)系的研究；（5）干預(yù)性研究：隨機對照試驗了解治療OSA對糖尿病患者血糖、其他心血管危險因素以及臨床結(jié)局的影響；（6）診療技術(shù)的開發(fā)：研究在基層醫(yī)院中診斷OSA的簡易方法；尋找比CPAP更加簡單和價廉的治療OSA方法。
    詢問病史的建議
    1.如疑有睡眠呼吸暫停，要特別注意詢問以下各項病史、癥狀：（1）向同床人及家人詢問夜間睡眠時有無打鼾、打鼾程度（輕度打鼾：較正常人呼吸聲音粗重；中度打鼾：鼾聲響亮程度大于普通人說話聲音；重度打鼾：鼾聲響亮以至同一房間的人無法入睡）、鼾聲是否規(guī)律、有無呼吸暫停情況；（2）是否反復(fù)發(fā)生覺醒；（3）是否有夜尿增多；（4）晨起是否頭暈、頭痛、口干；（5）白天有無嗜睡及其程度；（6）是否有記憶力進行性下降、性格變化，如急躁易怒、行為異常；（7）遺尿、性功能障礙；（8）心腦血管并發(fā)癥：包括頑固性難治性高血壓，尤其是晨起出現(xiàn)高血壓，夜間發(fā)生心絞痛，嚴重、復(fù)雜、頑固性心律失常，反復(fù)發(fā)生的慢性心力衰竭，腦血管疾病，癲癇，老年癡呆等。
    2.如遇睡眠呼吸暫停患者，應(yīng)特別注意詢問以下病史、癥狀：（1）有無慢性疲勞乏力、不適以及易發(fā)生皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)感染；（2）有無糖尿病；（3）近期是否存在空腹血糖、餐后血糖或其他（如血脂）異常等，有無糖尿病家族史、妊娠糖尿病史和巨大兒生育史。
    體格檢查的建議
    常規(guī)檢查項目 （1）身高、體重，計算體重指數(shù)=體重/身高2（kg/m2），注意體脂分布特點；（2）體格檢查：包括血壓、頸圍、腰圍、頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部檢查；特別注意有無鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、下頜后縮、小頜畸形、咽腔狹窄、扁桃體肥大、腺樣體肥大以及舌體肥大；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等；必要時進行24 h動態(tài)血壓測定；（3）血細胞計數(shù)，特別是紅細胞計數(shù)、紅細胞比容、平均紅細胞體積、平均紅細胞血紅蛋白濃度；（4）動脈血氣分析；（5）空腹血脂、血糖測定；（6）X線頭影測量（包括咽喉部測量）及X線胸片；（7）心電圖，必要時進行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測；（8）病因或高危因素的臨床征象；（9）可能發(fā)生合并癥的臨床征象；（10）部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能。
    睡眠呼吸暫停患者其他注意事項 （1）有無皮膚化膿性病灶，泌尿系統(tǒng)感染體征；（2）有無周圍神經(jīng)病變癥狀，如下肢感覺異常、疼痛、肌肉無力；（3）有無下肢大血管病變癥狀，如足背動脈搏動減弱、消失，頸動脈、股動脈雜音，足趾缺血及壞疽；（4）有無眼部病變，如白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變所致視力下降，必要時檢查眼底；（5）已經(jīng)確診糖尿病者可進行相應(yīng)的評價代謝控制和并發(fā)癥的檢查：包括尿酮體測定、血糖、HbA1c、血脂、眼底檢查、尿蛋白等；（6）無糖尿病病史者可行口服葡萄糖耐量試驗，篩查糖尿病。
    特殊檢查的建議
    多導睡眠圖（PSG）監(jiān)測 整夜PSG監(jiān)測，這是目前診斷阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的標準方法。包括二導腦電圖（EEG）、二導眼電圖（EOG）、下頜肌電圖（EMG）、心電圖（ECG）、口鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運動、SaO2、體位、鼾聲及脛前肌EMG等，正規(guī)監(jiān)測一般需要整夜＞7 h的睡眠，適應(yīng)證為：臨床上懷疑為OSAHS者；臨床其他癥狀、體征支持患有OSAHS，如夜間哮喘、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；難以解釋的白天低氧血癥或紅細胞增多癥；原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓；監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；評價各種治療手段對睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）的治療效果；診斷其他睡眠障礙性疾患。
    初篩診斷儀檢查 多采用便攜式，大多數(shù)是用PSG監(jiān)測指標中的部分進行組合，如單純血氧飽和度監(jiān)測、口鼻氣流+血氧飽和度、口鼻氣流+鼾聲+血氧飽和度+胸腹運動等，主要適用于基層缺少PSG監(jiān)測條件或由于睡眠環(huán)境改變或?qū)?lián)過多而不能在睡眠監(jiān)測室進行檢查的一些輕癥患者，用來除外OSAHS或初步篩查OSAHS患者，也可應(yīng)用于治療前后對比及患者的隨訪。
    嗜睡的評價 （1）嗜睡的主觀評價：現(xiàn)多采用Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness
scale，ESS）；（2）嗜睡的客觀評價：應(yīng)用PSG對可疑患者白天嗜睡進行客觀評估，即多次睡眠潛伏期試驗（multiple sleep latency test，MSLT）：通過讓患者白天進行一系列的小睡來客觀判斷其白天嗜睡程度的一種檢查方法。每2 h測試1次，每次睡眠持續(xù)30 min，計算患者入睡的平均潛伏時間及異常快速動眼（REM）睡眠出現(xiàn)的次數(shù)，睡眠潛伏時間＜5 min者為嗜睡，5~10 min為可疑嗜睡，＞10 min者為正常。
    睡眠呼吸暫停的診斷
    診斷標準 主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果。臨床上有典型的夜間睡眠時打鼾及呼吸不規(guī)律、白天過度嗜睡，經(jīng)PSG監(jiān)測提示每夜7 h睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/h。
    SAHS病情分度 根據(jù)AHI和夜間血氧飽和度將SAHS分為輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷標準（5~15次/h為輕度，15~30次/h為中度，>30次/h為重度），以夜間最低SaO2作為參考。
    臨床分型  OSAHS主要是由于上氣道解剖學異常及功能異常導致夜間睡眠中出現(xiàn)呼吸暫停或低通氣，PSG監(jiān)測圖上表現(xiàn)為有胸腹運動但是沒有氣流或呼吸幅度下降（≥50%）。中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（CSAS）主要是由于呼吸中樞驅(qū)動障礙導致夜間睡眠呼吸暫停，PSG監(jiān)測時既無胸腹運動也無氣流。
    對于一些基層缺乏專門診斷儀器的單位，可采用簡易診斷方法和標準，主要根據(jù)病史、體格檢查、血氧飽和度監(jiān)測等，其診斷標準如下：（1）至少具有2項主要危險因素；肥胖、頸粗短或有小頜或下頜后縮，咽腔狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大、懸雍垂肥大，或甲狀腺功能減退、肢端肥大癥；（2）中重度打鼾、夜間呼吸不規(guī)律，或有屏氣、憋醒（觀察時間≥15
min）；（3）夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺醒；（4）白天嗜睡，ESS評分>9分；（5）血氧飽和度監(jiān)測趨勢圖可見典型變化、氧減飽和指數(shù)>10次/h。符合以上5條者即可作出初步診斷，有條件的單位可進一步進行PSG監(jiān)測。
睡眠呼吸暫停的治療
    應(yīng)根據(jù)阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者的病情選擇不同的治療方法，診治流程如圖1。

    改變生活方式 肥胖和超重的患者應(yīng)減輕體重。有些研究認為酒精和鎮(zhèn)靜藥可能加重上氣道的塌陷趨勢，因此應(yīng)該避免。
    持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療 這種治療方法使用廣泛，特別有利于中重度患者。睡眠時戴一個與呼吸機相連的面罩，由呼吸機產(chǎn)生的強制氣流增加上呼吸道內(nèi)壓力，使上氣道始終保持開放，并根據(jù)每個人的病情自動調(diào)整輸送的壓力。
    口腔矯治器 對輕度OSA患者有一定療效，使用硅膠口腔矯治器，使下頜骨或舌體向前上方提起，增加咽部橫截面積，增加呼吸氣流量，應(yīng)用簡便、經(jīng)濟。
手術(shù) 外科手術(shù)對上氣道阻塞的病例療效好，包括摘除肥大的扁桃體和腺樣體、鼻息肉切除、正畸術(shù)和頜面部手術(shù)等。
    糖尿病的診治原則
    糖尿病的診斷標準 滿足以下任意一項均可診斷：（1）糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）加任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L （200 mg/dl）；（2）空腹血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）；（3）OGTT2 h血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L （200 mg/dl）。
    對于無糖尿病癥狀者，僅一次血糖（空腹和OGTT試驗2 h血糖）值達到糖尿病診斷標準者，必須在另一天復(fù)測核實。
    診斷中涉及的基本概念 （1）任意血糖：是指不考慮上次用餐時間，1天中任意時間的血糖。（2）空腹：是指至少8 h沒有進食熱量的狀態(tài)。（3）OGTT：口服葡萄糖耐量試驗。（4）糖尿病前期的診斷：空腹血糖受損（IFG），即空腹血漿葡萄糖≥6.1 mmol/L（110
mg/dl）但 ＜7.0 mmol/L（126 mg/dl），同時負荷后2 h血漿葡萄糖＜7.8 mmol/L（140 mg/dl）；糖耐量減低（IGT）：空腹血漿葡萄糖 ≤7.0 mmol/L（110 mg/dl），同時負荷后2 h血漿葡萄糖≥7.8 mmol/L（140 mg/dl） 但 ≤11.1 mmol/L（200 mg/dl）。（5）應(yīng)激性高血糖：急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查。
    OGTT的診斷方法 （1）晨7～9時開始，受試者空腹（8～14 h）口服溶于300 ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75 g。兒童則予每公斤體重1.75 g，總量不超過75 g。糖水在5 min之內(nèi)服完。（2）從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2 h分別在前臂采血測血糖。（3）試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不進行劇烈運動，但無需絕對臥床。（4）血標本應(yīng)盡早送檢。（5）試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g。（6）試驗前停用可能影響OGTT的藥物（如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等）3～7 d。