前 言
糖尿病是最重要的心血管系統(tǒng)危險因素之一，大部分糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，努力降低糖尿病患者的心血管系統(tǒng)總體風險水平應成為防治糖尿病的主要目標。除糖調節(jié)異常外，高血壓、血脂異常、吸煙等均為心血管系統(tǒng)的主要危險因素。當多種危險因素并存時，其對心血管系統(tǒng)的危害顯著增加。STENO-2研究發(fā)現，綜合干預2型糖尿病（T2DM）患者所存在的各種心血管危險因素可以顯著改善患者預后[1]。因此，對于糖尿病患者不僅需要科學合理的控制血糖，還應積極干預其他危險因素。近年來陸續(xù)揭曉的多項臨床研究為T2DM患者心血管危險因素的綜合干預提供了許多新信息，正確認識這些新研究結果并將之運用于臨床實踐對于提高T2DM防治水平、有效改善患者預后具有重要意義。在此背景下，中國醫(yī)師協會心血管內科醫(yī)師分會會同中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會以及中國醫(yī)師協會循證醫(yī)學專業(yè)委員會組織國內專家共同制定此共識，旨在提高我國醫(yī)務工作者對T2DM患者多重心血管危險因素綜合管理的重視程度，進一步規(guī)范其臨床防治。
1 T2DM患者常并存的其他心血管危險因素
除高血糖外，T2DM患者通常并存其他心血管危險因素，后者可分為不可控性與可控性兩類。不可控性危險因素主要包括增齡、男性性別、早發(fā)心血管病家族史以及種族；可控性危險因素包括高血壓、血脂異常、吸煙、超重/肥胖、缺乏運動以及精神緊張。此外，動脈粥樣硬化性心血管并發(fā)癥是T2DM致死致殘的主要機制，合理應用抗血小板藥物對于改善患者心血管預后具有至關重要的作用，因而后者亦被視為預防T2DM患者不良心血管事件的重要措施[2,3]。腎臟也是T2DM最常累及的靶器官之一。近年研究顯示，微量白蛋白尿是早期腎臟損害的可靠標志，并與患者心血管預后密切相關。在T2DM患者中加強微量蛋白尿的篩查并做出及時有效的干預對于降低腎臟并發(fā)癥以及大血管病變的危險性具有積極意義[4,5]。
2 生活方式管理
積極有效的糾正不良生活方式是改善包括T2DM患者在內的所有心血管高危人群心血管預后的重要措施。治療性生活方式改善的主要內容包括合理飲食、適量運動、控制體重、限制飲酒、戒煙以及對不良情緒的矯治。
2.1 飲食、運動與控制體重
合理的飲食結構與總熱量攝入不僅是降糖治療的基石，也是降低心血管系統(tǒng)整體風險水平的有效措施，因而適用于所有T2DM患者。對于超重（體質指數≥24kg/m2）/肥胖（體質指數≥28kg/m2）的T2DM患者，應以低碳水化合物、低脂肪飲食為主，以減少總熱量攝入、改善胰島素抵抗、減低體重并降低血糖水平。控制飲食中碳水化合物的攝入量是降低血糖的關鍵措施，應根據患者具體情況為其制定個體化的飲食方案。其具體方法參見我國現行的糖尿病防治指南。建議T2DM患者將飲食中飽和脂肪酸（如動物脂肪）攝入量控制在總熱量的7%以下，并且盡可能減少反式脂肪酸（如酥油、精煉植物油、反復煎炸食品等）攝入。大量飲酒可以加重糖代謝紊亂并增高心血管系統(tǒng)風險水平，因此應建議T2DM患者戒酒。對于有飲酒嗜好者，男性每日酒精攝入量應≤25克，女性≤15克。
適量運動有助于控制體重、改善糖代謝和脂代謝狀態(tài)并降低血壓水平，對心血管系統(tǒng)具有有益影響。建議T2DM患者堅持規(guī)律性的中等強度有氧運動（例如快步行走、太極拳、自行車運動等），運動后其心率達到最大心率的50-70%為宜。體重在正常范圍者每日運動時間不少于30分鐘，每周不少于5天。超重/肥胖者需要增加運動量，每日運動時間不少于1小時，每周不少于5天。若無禁忌證，應鼓勵患者每周進行2-3次阻抗訓練（如俯臥撐、仰臥起坐、下蹲運動、舉啞鈴等）。
合理飲食與適量運動是控制體重的安全有效手段，T2DM患者應努力將體質指數控制于19.0-23.9kg/m2。不推薦患者應用未經國家藥品主管部門批準的減重藥物控制體重。
2.2 戒煙
大量證據顯示，吸煙可以增高不良心血管事件的危險性。與一般人群相比，吸煙可對T2DM患者預后產生更為顯著的不良影響，包括加速微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥的發(fā)生并縮短預期壽命。因此在臨床實踐中應常規(guī)詢問T2DM患者是否吸煙，對于吸煙者應采取健康咨詢、技術指導以及必要的藥物干預等綜合措施幫助其戒煙。目前市場供應的戒煙藥物主要包括尼古丁替代產品與選擇性尼古丁乙酰膽堿受體部分激動劑，科學合理的應用這些藥物有助于提高戒煙成功率。協助T2DM患者戒煙的基本方法與普通吸煙人群相同，其具體措施參見我國臨床戒煙指南。
2.3 精神狀況評估
應將精神狀況檢查（量表測評）做為T2DM患者病情評估的常規(guī)內容之一，對于存在焦慮/抑郁等心理疾患以及疾病相關性精神緊張者應予以非藥物或藥物干預。重癥患者建議請精神心理科醫(yī)生協助診治。
3 血糖管理
T2DM患者的血糖管理包括對糖代謝異常高危人群的識別與一級預防、糖尿病的早期篩查、高血糖的非藥物與藥物干預、血糖水平監(jiān)測與療效評估、患者隨訪與健康教育等內容。我國現行的糖尿病防治指南對此均進行了系統(tǒng)闡述，在臨床實踐中應以此為依據開展工作。2008年以來，隨著數項大型隨機化臨床試驗及其薈萃分析以及流行病學研究結果的正式發(fā)表和一些新型降糖藥物的問世，使我們對T2DM的診斷和治療有了更多新認識，其中以下幾點值得關注：
3.1 T2DM的診斷標準
長期以來國內外相關指南文件一直將空腹血糖（≥7.0mmol/L）和葡萄糖負荷后2小時血糖(≥11.1mmol/L)以及隨機血糖（≥11.1mmol/L）水平作為糖尿病的診斷依據，但越來越多的證據顯示糖化血紅蛋白（HbA1c）對于T2DM的診斷具有重要價值。新近一項大型流行病學研究發(fā)現，與HbA1c為5%-5.5%的人群相比，隨訪15年后HbA1c≥6.5%的人群新發(fā)糖尿病、新發(fā)心血管疾病、卒中和全因死亡的危險性增高16倍，HbA1c為5.6%-6.0%和6.0%-6.5%者發(fā)生上述終點事件的危險性分別增高1.86倍與4.48倍[6]。新近，美國糖尿病協會（ADA）等學術機構提出在原有診斷標準基礎之上，新增HbA1c≥6.5%作為診斷糖尿病的新標準，而將HbA1c處于5.7%-6.4%之間者以及空腹血糖受損和糖耐量受損的個體統(tǒng)稱為糖尿病風險增高人群[7]。新診斷標準的引入對于T2DM的防治將起到積極影響，但我國是否采納此標準尚有待相關領域的專家論證，故目前仍應根據我國現行指南所推薦的標準，將空腹血糖、糖負荷2小時血糖以及隨機血糖水平作為診斷糖尿病的依據。然而，對于HbA1c增高者（≥5.7%者，特別是≥6.5%者）應高度重視并檢測空腹血糖和負荷后血糖，以及時檢出可能存在的糖代謝異常。
3.2 降糖治療目標值
目前我國糖尿病防治指南推薦將HbA1c<6.5%作為多數T2DM患者的降糖治療目標值。然而，2008年先后報道的ACCORD、ADVANCE與VADT三項大型研究發(fā)現[8]，將血糖水平降至正常或接近正常（如HbA1c6.0-7.0%）可以降低微血管事件（糖尿病腎病與視網膜病變）發(fā)生率，但未能降低大血管事件（心臟與腦血管事件）危險性，甚至ACCORD試驗發(fā)現激進的降糖治療策略可以增加心血管高危患者的全因死亡率。迄今關于降糖治療與T2DM患者大血管獲益之間的關系尚有待于更為深入的探討，但現有研究結論強烈提示T2DM患者的降糖治療策略和血糖目標值應遵循高度個體化的原則。對于病史較短（特別是新近診斷的T2DM）、一般健康狀況良好、無明顯靶器官損害、預期壽命較長的較年輕患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群將HbA1c降低至6.5%以下是合理的，可能有助于降低高血糖所致的微血管與大血管并發(fā)癥發(fā)生率。對于病史較長、一般健康狀況較差、已經發(fā)生嚴重大血管并發(fā)癥、年齡較大、預期壽命較短、有嚴重低血糖事件史以及獨居者，宜采取較為寬松的降糖目標值。此外，對于通過常規(guī)治療不能使血糖達標者，為追求較低的目標值而采取過于激進的降糖治療措施可能弊大于利。
3.3 糖尿病高危人群的藥物干預
糖尿病高危狀態(tài)包括空腹血糖受損和/或糖耐量受損。基于現有研究證據，以飲食控制、合理運動與降低體重為核心的生活方式干預應作為此類患者的基本治療措施。對于不能堅持有效的治療性生活方式改善、或雖經改善生活方式仍不能滿意控制血糖者，可以考慮應用藥物干預。與空腹血糖增高相比，負荷后高血糖與不良心血管預后關系更為密切。在我國人群中，餐后高血糖更為常見，因此在臨床實踐中應加強對餐后高血糖的監(jiān)測與控制。
3.4 新型口服降糖藥物
近來以胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑和二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)抑制劑為代表的多種新型降糖藥物相繼應用于我國臨床。初步研究顯示，這些新藥的血糖控制方面具有較好療效，為T2DM患者的血糖控制提供了更多選擇。雖然其對T2DM患者遠期預后、特別是心血管事件危險性的影響尚有待于大型隨機化臨床試驗論證，但現有研究資料顯示這些新型藥物可能具有良好的應用前景。關于各類藥物的使用原則與評價參見我國糖尿病防治指南及其他相關指南文件。
4 血壓管理
糖尿病與高血壓均為心血管系統(tǒng)最重要的危險因素，當二者并存時可對心血管系統(tǒng)產生更大危害，因此在降糖治療的同時還應積極干預高血壓，以最大程度的降低患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險性。流行病學研究顯示，當T2DM患者血壓水平高于130/80 mmHg時，其不良心血管事件發(fā)生率將顯著增高，據此現行多種指南性文件推薦將T2DM患者血壓水平控制在這一目標值以下[9]。然而，新近一些學者認為將<130/80 mmHg作為T2DM患者降壓治療目標值證據不足[10]。新近結束的ACCORD降壓治療試驗顯示與標準降壓組相比（收縮壓目標值<140 mmHg），強化降壓組（收縮壓目標值<120 mmHg）患者主要復合終點事件發(fā)生率并無顯著降低[11]。然而，對其二級終點進一步分析卻顯示，強化降壓組患者卒中發(fā)生率顯著降低。考慮到我國人群中卒中發(fā)生率顯著高于歐美國家人群，降低卒中致死致殘率應成為我國高血壓防治的主要內容，因此嚴格控制血壓水平對于我國的T2DM患者可能具有更為重要的意義。基于上述考慮，本共識仍推薦將<130/80 mmHg作為多數T2DM患者的降壓治療目標值。但是對于高齡、一般健康狀況較差或已經發(fā)生嚴重缺血性心臟病的患者，過于嚴格的血壓控制可能會對患者產生不利影響，因此可將<140/90 mmHg作為此類患者的血壓目標值。
所有血壓≥140/90 mmHg的T2DM患者均應在改善生活方式的同時，積極啟動降壓藥物治療。目前常用的降壓藥物主要包括血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑與β受體阻滯劑。對于一般高血壓患者，這5類藥物具有相似的降壓效果及靶器官保護作用，均可用于高血壓患者的初始與維持治療。由于伴有糖尿病的高血壓患者具有諸多特殊性，因而在降壓藥物選擇方面亦有別于其他高血壓患者。不同降壓藥物對于糖代謝的影響可能有所不同，因而在為糖尿病患者選擇降壓藥物時，既要考慮到其降壓效果和靶器官保護作用，還應注意到所選藥物對于糖代謝的影響。
4.1 腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑
基于大量臨床試驗證據，ARB與ACEI類藥物被視為治療T2DM伴高血壓的基石藥物。這兩類藥物在有效降壓的同時，還可對糖代謝發(fā)揮有益影響[12-15]。現有研究顯示，伴有糖尿病的高血壓患者應用ARB或ACEI治療可以顯著降低替代終點事件發(fā)生率，如改善血管內皮功能、減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進展等，因而這兩類藥物被推薦為T2DM患者的首選降壓藥物[15]。DO-IT前瞻性研究顯示，ARB類藥物厄貝沙坦有助于改善伴有高血壓的T2DM患者的HbA1c和血糖指標并對血脂代謝產生有益影響[16]。血管內皮功能異常是高血壓和T2DM患者大血管與微血管并發(fā)癥的共同病理生理基礎，由于ARB/ACEI可有效改善動脈內皮功能，因而在高血壓T2DM患者的治療中具有獨特優(yōu)勢[15]。腎功能嚴重損害者慎用或禁用ARB/ACEI。
雖然ARB與ACEI類藥物具有相似的作用機制，但迄今在T2DM的降壓治療與相關并發(fā)癥（特別是腎臟損害）的防治方面，ARB類藥物具有更為充分的研究證據，推薦首先考慮選用[15]。IDNT[13]與IRMA-2研究[17]均證實為T2DM和/或高血壓患者應用ARB類藥物厄貝沙坦治療可以顯著降低尿蛋白排泌率并延緩腎臟損害的發(fā)生發(fā)展。以我國人群為基礎的臨床研究也顯示應用厄貝沙坦（150-300mg）治療具有可靠的腎臟保護作用，并對脂代謝產生有益的影響[18]。上述研究進一步確立了ARB類藥物在高血壓T2DM患者中的治療地位。
4.2 CCB
長效CCB具有可靠的降壓效果和靶器官保護作用，且對糖代謝無不良影響，因而可用作不能耐受ARB/ACEI治療的高血壓T2DM患者的首選藥物，或在單用ARB/ACEI治療血壓不能達標時與之聯合應用[19]。薈萃分析顯示[19,20]，與其他藥物相比，高血壓T2DM患者應用CCB治療可以更為有效的降低卒中事件發(fā)生率，但在預防心力衰竭事件方面遜于ARB/ACEI。在預防冠心病事件方面，CCB與ARB/ACEI具有相似療效。
4.3 β-受體阻滯劑
作為一類常用的抗高血壓藥物，β-受體阻滯劑廣泛應用于降壓治療。由于此類藥物（特別是普萘洛爾、阿替洛爾等）對糖代謝與脂代謝可能具有不利影響，故不宜作為伴有T2DM的高血壓患者的首選降壓藥物[21]。-受體阻滯劑對于內分泌代謝系統(tǒng)的不利影響主要表現為：增高甘油三酯（TG）水平、降低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、加重胰島素抵抗、增加體重以及掩蓋低血糖癥狀。對于已經存在糖代謝異常的高血壓患者，應用此類藥物（特別是長時間大劑量應用時）可能不利于血糖控制[22]。對于存在交感張力增高、心動過速、冠心病和心力衰竭的患者，可考慮在ARB/ACEI的治療基礎上聯合應用兼有β受體阻滯作用的β受體阻滯劑。雖無上述強適應證，但經過其他降壓藥物聯合治療后血壓仍未達標時，亦可聯合使用此藥。
4.4 利尿劑
長期以來，噻嗪類利尿劑在降壓治療中一直占據重要地位。近年來，關于此類藥物的臨床應用價值存在一些爭論，這一爭論的實質是長期大劑量應用利尿劑對內分泌代謝系統(tǒng)具有潛在的不良影響，如加重糖代謝、脂代謝和嘌呤代謝紊亂以及電解質紊亂，加重胰島素抵抗。有研究顯示，噻嗪類利尿劑與ARB或ACEI聯合應用時可以增進降壓效果并減少不良反應。由于利尿劑單藥治療對于T2DM患者的綜合影響尚有待于更多論證，因此目前不推薦將此類藥物用于伴有糖代謝異常的高血壓患者的首選治療藥物[19]。需要指出的是，噻嗪類利尿劑對糖脂代謝的不良影響呈劑量依賴性，小劑量（≤25mg的氫氯噻嗪）對糖代謝的影響甚微，因而在ARB/ACEI治療后血壓仍未達標時，聯合應用小劑量噻嗪類利尿劑有助于顯著增進降壓效果，提高血壓達標率[22,23]。應用利尿劑治療過程中（特別是用藥劑量較大時），需注意監(jiān)測血鉀水平。聯合應用噻嗪類利尿劑與ARB或ACEI有助于降低低血鉀發(fā)生率。嚴重腎功能損害者需應用攀利尿劑。
4.5 α-受體阻滯劑
此類藥物可能對糖脂代謝產生有益影響，如改善胰島素抵抗、降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、升高HDL-C，但在高血壓患者的治療中這些有益作用并未能轉化為臨床獲益[19]。ALLHAT等研究顯示[24]，在有效降低血壓的同時，α受體阻滯劑減少心血管終點事件危險性的作用弱于其他藥物，因此此類藥物不再被推薦用于高血壓患者的首選藥物。對于應用ARB/ACEI、CCB和利尿劑治療后血壓仍不能達標的T2DM患者，可以考慮聯合應用此類藥物。
4.6 降壓藥物的聯合應用
聯合用藥是提高T2DM患者降壓治療達標率的有效措施。若患者血壓水平超過目標值20/10 mmHg，可以直接啟動聯合治療[9]。為使血壓盡早達標，若患者能夠耐受，血壓輕度升高者也可直接小劑量聯合應用兩種降壓藥物[10]。如前所述，ARB與ACEI是高血壓糖尿病患者降壓治療的基石，故若無禁忌證應將其作為首選藥物，不能達標時可在此基礎上加用小劑量噻嗪類利尿劑或長效CCB。INCLUSIVE研究探討了厄貝沙坦/氫氯噻嗪聯合治療的降壓作用[25]。其亞組分析顯示，在伴有2型糖尿病的高血壓患者組血壓達標率達到56%（收縮壓目標值<130mmHg），且患者對聯合治療的耐受性良好。
近年來，由腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（特別是ARB）與小劑量噻嗪類利尿劑或長效CCB所組成的固定劑量復方制劑在我國臨床應用日益廣泛。此類藥物不僅顯著增強了降壓作用，還可有效提高患者治療依從性，進而保證患者血壓持久達標，因而可首選用于需要聯合用藥的高血壓T2DM患者。若患者存在冠心病或心力衰竭等強適應證，可考慮在ARB/ACEI治療基礎上加用具有血管擴張作用的β受體阻滯劑。雖無強適應證，但經過ARB/ACEI、CCB和噻嗪類利尿劑聯合治療后血壓未能達標者，亦可聯合應用此類藥物。ARB與ACEI聯合治療不會進一步改善療效，但可增加不良反應發(fā)生率，故不推薦這兩類藥物聯用[26]β受體阻滯劑與利尿劑均對糖代謝和脂代謝具有潛在不良影響，因此需要盡量避免長期大劑量聯合使用此二類藥物。
5 血脂管理[7,27]
血脂異常特別是高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險因素，當T2DM患者并存血脂異常時其發(fā)生心血管事件的危險性進一步增高。因此，對于T2DM患者應常規(guī)檢測血脂水平。對于存在血脂異常的患者應予以及時有效的干預。改善生活方式應成為伴有血脂異常的T2DM患者的基礎治療，其主要措施包括：控制飲食總熱量攝入，減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇攝入，適量增加n-3脂肪酸(如魚油與魚類食品)、纖維素和植物甾醇（如植物油）攝入，增加體力運動，將體重控制在理想水平內。
對于已經發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病的T2DM患者，無論其血脂水平如何，均應在改善生活方式的基礎上予以他汀治療。年齡≥40歲的T2DM患者，雖然其血脂水平無增高且無心血管并發(fā)癥，應用他汀類藥物亦可使其獲益。年齡<40歲但已發(fā)生心血管疾患或存在多種其他心血管危險因素者，亦需給予他汀治療。根據現有研究證據以及相關指南原則，應將此類患者的LDL-C控制于2.6 mmol/L (100mg/dl)以下。已經發(fā)生心血管并發(fā)癥的T2DM患者未來復發(fā)心血管事件的危險性顯著增高，被視為心血管疾病的極高危人群，可考慮將其LDL-C控制在2.07 mmol/L (80 mg/dl)以下。部分患者雖經他汀類藥物充分治療其LDL-C水平仍不能達到上述目標值以下，可考慮聯合應用其他調脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑）。
與一般人群相比，T2DM患者中TG增高更為常見，因此在治療過程中應充分關注，并努力將TG降低至1.7 mmol/L (150 mg/dl)以下。若TG水平輕中度升高（<5.6 mmol/L [500 mg/dl]），仍應首選他汀治療。對于TG嚴重升高（≥5.6 mmol/L [500 mg/dl]）的患者，則應將降低TG水平作為首要治療目標以預防急性胰腺炎，此時常需首選貝特類藥物。部分混合性血脂異常患者可能需要聯合應用調脂藥物（如他汀類加貝特類或煙酸類等），以在降低LDL-C的同時兼顧TG水平，此時需要密切監(jiān)測相關不良反應的發(fā)生。
HDL-C降低也是心血管系統(tǒng)的危險因素之一。對于以HDL-C降低為主要表現的血脂異常患者，仍可首選他汀類藥物治療，將HDL-C升高至1.0 mmol/L (40 mg/dl)（男性）或1.3 mmol/L (50 mg/dl)（女性）以上。單藥治療不能達標者，可考慮聯合應用煙酸類或貝特類藥物。
新近結束的ACCORD降脂治療試驗探討了T2DM患者聯合應用他汀和貝特類藥物的療效[28]。本研究旨在評估對于伴有心血管高危因素的T2DM患者，聯合使用他汀和非諾貝特能否比單獨使用他汀使患者更多獲益。共入選5518例T2DM患者，隨機分為兩組，分別予以辛伐他汀加非諾貝特、或辛伐他汀加安慰劑治療，平均隨訪4.7年。主要終點為首次發(fā)生的非致死性心肌梗死、非致死性卒中、或心血管死亡。結果顯示，聯合治療組與他汀組每年主要終點發(fā)生率以及任何預設的次要終點發(fā)生率均無顯著差異。提示對于已經接受他汀治療的T2DM患者，不宜常規(guī)加用非諾貝特治療。然而對本研究中預設的不同基線特征的亞組進行分析發(fā)現，入選研究時存在高TG血癥與低HDL-C血癥者可能因聯合治療獲益，因此在臨床實踐中若經過他汀治療患者仍存在明顯的TG增高或HDL-C降低，可以考慮聯合應用非諾貝特治療。
6 微量白蛋白尿的篩查與干預
約30%～35%的糖尿病患者可出現糖尿病腎病，他們在進入臨床糖尿病腎病期（尿常規(guī)化驗蛋白定性陽性為進入此期的標志）之前，即可出現微量白蛋白尿（MAU），最初為間斷MAU（尿白蛋白排泄率平時正常，應激時增多），而后進展為持續(xù)MAU（平時尿白蛋白排泄率也增高）[29]。文獻報道，在糖尿病患者中MAU的發(fā)生率為21.0%~27.8%[30]。2007年中國內地微量白蛋白尿患病率調查協作組的研究顯示，2型糖尿病合并高血壓患者的MAU檢出率高達42.9% [30]。
尿白蛋白排泄率可用夜間8小時尿檢測，其量達20～200μg/min水平時即為MAU；也可用任意一次尿（最好用清晨首次尿）檢測，其結果以尿白蛋白與尿肌酐的比值表示，此比值達30～300mg/g時也為MAU。但是，尿白蛋白排泄率的變異性較大，所以需要在2～3個月內反復檢驗2～3次，結果都陽性才能下準確結論[29-32]。
國內、外大量臨床研究資料顯示，糖尿病患者出現MAU后，不但腎臟病進展加速，逐漸出現蛋白尿及腎功能損害，而且心血管并發(fā)癥也顯著增高，增加患者心血管事件及死亡率。所以，MAU也是糖尿病患者心血管疾病的多種危險因素之一，應該積極干預治療[29,31, 32]。
糖尿病患者一旦出現MAU，無論有無高血壓，均應在繼續(xù)降血糖控制糖尿病的基礎上，開始應用ACEI或ARB治療。不少臨床試驗結果都顯示，ACEI或ARB能顯著減少尿白蛋白排泄率 [31,32]。2008年我國完成的多中心隨機雙盲對照研究顯示，用厄貝沙坦治療2型糖尿病合并高血壓患者，可以使尿白蛋白排泄減少22.6%（P＜0.01）[18]。臨床試驗還顯示，應用ACEI或ARB治療后，在減少MAU同時，腎臟病進展及心血管事件的風險也顯著減少[31,32]。MICRO-HOPE試驗顯示，用雷米普利治療糖尿病合并白蛋白尿的患者4.5年，尿白蛋白排泄減少約20%，主要終點（心肌梗死、腦卒中及心血管死亡）減少25%，進展至臨床糖尿病腎病減少24%（P＜0.01或0.05）[32,33]。
此外，當糖尿病患者合并高血壓時，高血壓也能促進MAU發(fā)生。對這類高血壓患者，應該給與以ACEI或ARB為基石的降壓藥物聯合治療，使血壓降達目標值（130/80mmHg以下），從而更有效地減少尿白蛋白排泄，保護靶器官[29,31,32]。
7 抗血小板治療[7]
若無禁忌證，所有具有心血管事件史的T2DM患者均應服用小劑量阿司匹林（75-150mg/d）進行二級預防。具有使用阿司匹林適應證但不能耐受治療者，可應用氯吡格雷替代（75 mg/d）。
雖然新近關于阿司匹林在心血管病一級預防中的地位存在諸多爭論，但其在預防T2DM患者血栓栓塞事件方面的作用已被多項研究所證實。一般認為，若患者10年心血管風險>10%，即可因使用小劑量阿司匹林而獲益。據此，本共識對T2DM患者應用阿司匹林進行一級預防作出如下推薦：
（1）對于既往無心血管病史的50歲以上男性與60歲以上女性T2DM患者且伴有至少1項其他危險因素（吸煙，高血壓，血脂異常，早發(fā)冠心病家族史，蛋白尿）者，若其不存在出血性并發(fā)癥的高危因素（既往有胃腸道出血史或消化性潰瘍病史，或正在服用非甾體類抗炎藥物或華法林等增加出血風險的藥物），建議服用小劑量（75-150 mg/d）阿司匹林進行一級預防。若不能耐受阿司匹林治療，可考慮應用氯吡格雷（75 mg/d）替代。
（2）不推薦心血管危險水平較低（50歲以下男性與60歲以下女性且無其他主要危險因素）的T2DM患者常規(guī)應用阿司匹林預防心血管事件，此類患者應用阿司匹林后發(fā)生出血性并發(fā)癥的潛在風險可能超過其心血管獲益。
（3）在獲取更多新證據之前，可以考慮為中度心血管風險的T2DM患者（即50歲以下男性或60歲以下女性且伴有1項或多項危險因素，或不伴其他危險因素的50歲以上男性和60歲以上女性）應用小劑量阿司匹林（75～150 mg/d）預防心血管事件。
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