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中國高血壓防治指南（三）
  • 發(fā)布時間：2012-08-08
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    4. 高血壓分類與分層
    4.1. 按血壓水平分類
    目前我國采用正常血壓(收縮壓<120mmHg和舒張壓<80mmHg)、正常高值(收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg)和高血壓（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）進(jìn)行血壓水平分類。以上分類適用于男、女性，18歲以上任何年齡的成人。
    將血壓水平120-139/80-89mmHg定為正常高值，是根據(jù)我國流行病學(xué)調(diào)查研究數(shù)據(jù)的結(jié)果確定。血壓水平120-139/80-89mmHg的人群，10年后心血管風(fēng)險比血壓水平110/75mmHg的人群增加1倍以上；血壓120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg的中年人群，10年后分別有45%和64%成為高血壓患者。
    人群中診室血壓水平呈連續(xù)正態(tài)分布，血壓升高的劃分并無明確界線，因此高血壓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)來確定的。高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級、2級和3級（見表3-1）。
 
    表4-1 血壓水平分類和定義
分類
收縮壓（mmHg）
舒張壓（mmHg）
正常血壓
<120            和
<80
正常高值
120-139      和/或     
80-89
高血壓：
≥140         和/或
≥90
 1級高血壓（輕度）
140-159      和/或
90-99
 2級高血壓（中度）
160-179      和/或
100-109
 3級高血壓（重度）
≥180         和/或
≥110
單純收縮期高血壓
≥140            和
<90
     當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準(zhǔn)。
 
    由于診室血壓測量的次數(shù)較少，血壓又具有明顯波動性，在不能進(jìn)行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測時，需要數(shù)周內(nèi)多次測量來判斷血壓升高情況，尤其對于輕、中度血壓升高。如有條件，應(yīng)進(jìn)行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭血壓監(jiān)測。
    4.2. 按心血管風(fēng)險分層：
    腦卒中、心肌梗死等嚴(yán)重心腦血管事件是否發(fā)生、何時發(fā)生難以預(yù)測，但發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險水平不僅可以評估，也應(yīng)當(dāng)評估。高血壓及血壓水平是影響心血管事件發(fā)生和預(yù)后的獨立危險因素，但是并非唯一決定因素。大部分高血壓患者還有血壓升高以外的心血管危險因素。因此，高血壓患者的診斷和治療不能只根據(jù)血壓水平，必須對患者進(jìn)行心血管風(fēng)險的評估并分層。高血壓患者的心血管風(fēng)險分層，有利于確定啟動降壓治療的時機(jī)，有利于采用優(yōu)化的降壓治療方案，有利于確立合適的血壓控制目標(biāo)，有利于實施危險因素的綜合管理。
    本指南仍采用2005年指南的分層原則和基本內(nèi)容，將高血壓患者按心血管風(fēng)險水平分為低危、中危、高危和很高危四個層次，見表4-2。
    根據(jù)以往我國高血壓防治指南實施情況和有關(guān)研究進(jìn)展，對影響風(fēng)險分層的內(nèi)容作了部分修改，見表4-3。將糖耐量受損和/或空腹血糖異常列為影響分層的心血管危險因素；將判定腹型肥胖的腰圍標(biāo)準(zhǔn)改為：男性≥90cm女性≥85cm；將估算的腎小球濾過率降低（eGFR）<60ml/min/1.73m2、頸-股動脈脈搏波速度>12m/s和踝/臂血壓指數(shù)<0.9等列為影響分層的靶器官損害指標(biāo)。
 

 

要點7   高血壓分類與分層
l         高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級，2級和3級。一般需要非同日測量2-3次來判斷血壓升高及其分級，尤其對于輕、中度血壓升高。
l         心血管風(fēng)險分層根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四個層次。
l         3級高血壓伴1項及以上危險因素；合并糖尿病；臨床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等并發(fā)癥，屬于心血管風(fēng)險很高危患者。
 
表4-2 高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層
其他危險因素
和病史
血壓（mmHg）
1級高血壓
SBP140-159
或DBP90-99
2級高血壓
SBP160-179
或DBP100-109
3級高血壓
SBP≥180
或DBP≥110
無
低危
中危
高危
1-2個其他危險因素
中危
中危
很高危
≥3個其他危險因素，或靶器官損害
高危
高危
很高危
臨床并發(fā)癥或合并糖尿病
很高危
 
很高危
很高危
 
表4-3 影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素
心血管危險因素
靶器官損害（TOD）
伴臨床疾患
 
·高血壓（1-3級）
·男性>55歲；女性>65歲
·吸煙
·糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血 
糖異常（6.1-6.9 mmol/L）
·血脂異常
TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或
LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或 
HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）
·早發(fā)心血管病家族史
（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）
·腹型肥胖
（腰圍：男性≥90cm 女性≥85cm）
或肥胖（BMI≥28kg/m2）
·左心室肥厚
心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms
超聲心動圖LVMI：
男3125, 女3120g/m2
      
·頸動脈超聲IMT>0.9mm
或動脈粥樣斑塊
·頸-股動脈脈搏波速度>12m/s
（* 選擇使用）
 
·腦血管病：
腦出血
缺血性腦卒中
短暫性腦缺血發(fā)作
 
·心臟疾病：
心肌梗死史
心絞痛
冠狀動脈血運(yùn)重建史
充血性心力衰竭
·腎臟疾病：
糖尿病腎病
腎功能受損
血肌酐：
男性>133mmol/L(1.5mg/dL)
女性>124mmol/L(1.4mg/dL)
蛋白尿（>300mg/24h）
·外周血管疾病
·視網(wǎng)膜病變：
出血或滲出，
視乳頭水腫
l         糖尿病
空腹血糖：≥7.0mmol/L
( 126mg/dL)
餐后血糖：≥11.1mmol/L
( 200mg/dL）
糖化血紅蛋白：（HbA1c）36.5%
  
 
 
 
· 踝/臂血壓指數(shù)<0.9
（* 選擇使用）
 
·估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2） 
 或血清肌酐輕度升高：
男性115-133mmol/L（1.3-1.5mg/dL），
女性107-124mmol/L（1.2-1.4mg/dL）
 
·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 
白蛋白/肌酐比：
≥30mg/g（3.5mg/mmol）
 
TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體質(zhì)量指數(shù)。
 
    5. 高血壓的治療
    5.1. 治療目標(biāo)：
    目前，全國統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)與保障體系尚未完全建成，而各省、市、自治區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展水平又存在很大差異，因此，本指南設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)與基本兩個治療目標(biāo)。
    標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。
基本目標(biāo)：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。
    高血壓治療的基本原則：
    高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。
    抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。
    定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。
    治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險，因此，應(yīng)在治療高血壓的同時，干預(yù)所有其它的可逆性心血管危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等），并適當(dāng)處理同時存在的各種臨床情況。危險因素越多，其程度越嚴(yán)重，若還兼有臨床情況，則心血管病的絕對危險就越高，對這些危險因素的干預(yù)力度也應(yīng)越大。
    心血管危險與血壓之間的關(guān)系在很大范圍內(nèi)呈連續(xù)性，即便在低于140/90 mmHg的所謂正常血壓范圍內(nèi)也沒有明顯的最低危險閾值。因此，應(yīng)盡可能實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。
    最近，對既往的抗高血壓臨床試驗進(jìn)行匯總分析后發(fā)現(xiàn)，在高危患者中，雖然經(jīng)過降壓、調(diào)脂及其他危險因素的干預(yù)，患者的心血管“殘余危險”仍然很高，長期預(yù)后難以根本改善。為了改變這種局面，需要進(jìn)行更早期的有效干預(yù)，即對低、中危患者進(jìn)行更積極治療，并對檢出的各種亞臨床靶器官損害進(jìn)行有效治療，以預(yù)防或延緩此類患者的疾病發(fā)展進(jìn)入高危階段。
    對血壓處于正常高值范圍的人群，降壓治療可以預(yù)防或延緩高血壓發(fā)生，但降壓治療是否能夠降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險，尚需進(jìn)行大規(guī)模臨床試驗研究。
 

 

要點7    治療目標(biāo)
l         高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。
l         降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。
l         舒張壓低于60mm Hg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
    高血壓患者的降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90 mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有慢性腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80 mmHg以下。伴有嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。舒張壓低于60 mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。
    5.2.  治療策略
    5.2.1.  按低危、中危、高危及很高危分層
    應(yīng)全面評估患者的總體危險，并在危險分層的基礎(chǔ)上作出治療決策。
    很高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進(jìn)行綜合治療；
    高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；
    中危病人：先對患者的血壓及其它危險因素進(jìn)行為期數(shù)周的觀察，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。
    低危病人：對患者進(jìn)行較長時間的觀察，反復(fù)測量血壓，盡可能進(jìn)行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。
 
    5.3.  非藥物治療（生活方式干預(yù)）
    在本指南中，非藥物治療主要指生活方式干預(yù)，即去除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣。它不僅可以預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風(fēng)險。具體內(nèi)容簡述如下：

要點8   健康的生活方式

 
健康的生活方式，在任何時候，對任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險因素和臨床情況。
生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括：
— 減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；
— 控制體重；
— 不吸煙；
— 不過量飲酒；
— 體育運(yùn)動；
— 減輕精神壓力，保持心理平衡。
 
    5.3.1. 減少鈉鹽攝入
    鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發(fā)病風(fēng)險，而鉀鹽則可對抗鈉鹽升高血壓的作用。我國各地居民的鈉鹽攝入量均顯著高于目前世界衛(wèi)生組織每日應(yīng)少于6克的推薦，而鉀鹽攝入則嚴(yán)重不足，因此，所有高血壓患者均應(yīng)采取各種措施，盡可能減少鈉鹽的攝入量，并增加食物中鉀鹽的攝入量。主要措施包括：
=     盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺；
=     減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量；
=     少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨；
=     增加蔬菜和水果的攝入量；
=     腎功能良好者，使用含鉀的烹調(diào)用鹽。
    5.3.2．控制體重
    超重和肥胖是導(dǎo)致血壓升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆積為典型特征的中心性肥胖還會進(jìn)一步增加高血壓等心血管與代謝性疾病的風(fēng)險，適當(dāng)降低升高的體重，減少體內(nèi)脂肪含量，可顯著降低血壓。
衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標(biāo)是體質(zhì)指數(shù)[計算公式為: 體重(公斤)?身高(米)2]和腰圍。前者通常反映全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常體質(zhì)指數(shù)為18.5-23.9kg/m2，在24-27.9 kg/m2為超重，提示需要控制體重；BMI328 kg/m2 為肥胖，應(yīng)減重。成年人正常腰圍<90/85cm（男/女），如腰圍390/85cm（男/女），同樣提示需控制體重，如腰圍395/90cm（男/女），也應(yīng)減重[5]。
    最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動。在飲食方面要遵循平衡膳食的原則，控制高熱量食物(高脂肪食物、含糖飲料及酒類等)的攝入，適當(dāng)控制主食(碳水化合物)用量。在運(yùn)動方面，規(guī)律的、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動是控制體重的有效方法。減重的速度因人而異，通常以每周減重0.5~1 kg為宜。對于非藥物措施減重效果不理想的重度肥胖患者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，使用減肥藥物控制體重。
    5.3.3. 不吸煙
    吸煙是一種不健康行為，是心血管病和癌癥的主要危險因素之一。被動吸煙也會顯著增加心血管疾病危險。吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，不僅戒斷困難，復(fù)發(fā)率也很高。因此，醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)烈建議并督促高血壓患者戒煙，并鼓勵患者尋求藥物輔助戒煙（使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等），同時也應(yīng)對戒煙成功者進(jìn)行隨訪和監(jiān)督，避免復(fù)吸。
    5.3.4. 限制飲酒
    長期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險。我國男性長期大量飲酒者較多，在畬族等幾個少數(shù)民族女性也有飲酒的習(xí)慣。所有研究者均應(yīng)控制飲酒量。每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過25克；女性不應(yīng)超過15克。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應(yīng)少量：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。
    5.3.5. 體育運(yùn)動
    一般的體力活動可增加能量消耗，對健康十分有益。而定期的體育鍛煉則可產(chǎn)生重要的治療作用，可降低血壓、改善糖代謝等。因此，建議每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?span>30分鐘左右的體力活動；而每周則應(yīng)有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。典型的體力活動計劃包括三個階段：① 5～10分鐘的輕度熱身活動；② 20～30分鐘的耐力活動或有氧運(yùn)動；③ 放松階段，約5分鐘，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來。運(yùn)動的形式和運(yùn)動量均應(yīng)根據(jù)個人的興趣、身體狀況而定。
    5.3.6. 減輕精神壓力，保持心理平衡
    心理或精神壓力引起心理應(yīng)激（反應(yīng)），即人體對環(huán)境中心理和生理因素的刺激作出的反應(yīng)。長期、過量的心理反應(yīng)，尤其是負(fù)性的心理反應(yīng)會顯著增加心血管風(fēng)險。精神壓力增加的主要原因包括過度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時間緊迫感為特征的性格）、社會孤立和缺乏社會支持等。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。
    5.4. 高血壓的藥物治療
    5.4.1. 降壓的目的和平穩(wěn)達(dá)標(biāo)
    1)降壓治療的目的：對高血壓患者實施降壓藥物治療的目的是，通過降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。較早進(jìn)行的以舒張壓（390 mmHg）為入選標(biāo)準(zhǔn)的降壓治療試驗顯示，舒張壓每降低5 mmHg（收縮壓降低10 mmHg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險分別降低40%和14%；稍后進(jìn)行的單純收縮期高血壓（收縮壓3160 mmHg，舒張壓<90 mmHg）降壓治療試驗顯示，收縮壓每降低10 mmHg（4 mmHg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險分別降低30%和23%。
    2)降壓達(dá)標(biāo)的方式：將血壓降低到目標(biāo)水平（140/90 mmHg以下；高風(fēng)險患者130/80 mm Hg；老年人收縮壓150 mmHg），可以顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險。但在達(dá)到上述治療目標(biāo)后，進(jìn)一步降低血壓是否仍能獲益，尚不確定。有研究顯示，將老年糖尿病患者或冠心病患者的舒張壓降低到60 mmHg以下時，可能會增加心血管事件的風(fēng)險。
    應(yīng)及時將血壓降低到上述目標(biāo)血壓水平，但并非越快越好。大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)（而非數(shù)天）將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點；但老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度則應(yīng)慢一點。
    3）降壓藥物治療的時機(jī)：高危、很高危或3級高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。確診的2級高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療；1級高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/90 mmHg時，再開始降壓藥物治療。
    5.4.2.降壓治療的臨床試驗證據(jù)
    以心腦血管并發(fā)癥為主要研究目標(biāo)的隨機(jī)對照的降壓治療臨床試驗為高血壓的治療與管理建立了理論基礎(chǔ)。自20世紀(jì)50年代以來的半個多世紀(jì)中，在全世界范圍內(nèi)進(jìn)行了數(shù)十個以高血壓患者為研究對象的臨床試驗，大致可以分為4種類型。較早期的降壓治療試驗，主要研究積極降壓治療與安慰劑或不治療對比是否能夠顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險，這些研究一致顯示，降壓治療通過降低血壓可以顯著降低各種類型的高血壓患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險。這是我們治療與管理各種類型的高血壓最重要的理論基礎(chǔ)。
在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行了多個不同種類的藥物之間進(jìn)行對比的臨床試驗，主要探討較新的降壓藥物如鈣通道阻斷劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等與傳統(tǒng)的降壓藥物如噻嗪類利尿劑、b受體阻斷劑相比，是否能夠更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，這些臨床試驗的結(jié)果顯示，降低血壓是這些降壓藥物減少心腦血管并發(fā)癥的最主要原因，藥物之間的差別總體很小，但就特定并發(fā)癥而言仍有較大差別，如腦卒中，CCB的作用較強(qiáng)。不同的聯(lián)合治療方案可能有較大差別，比如，CCB與ACEI聯(lián)合治療，與ACEI與噻嗪類利尿劑聯(lián)合或b受體阻斷劑與噻嗪類利尿劑聯(lián)合相比，可以更有效預(yù)防各種心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。ACEI+ARB聯(lián)合治療與ACEI、ARB單藥治療相比，不僅不能更有效降低降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險，相反顯著增加不良反應(yīng)和腎功能不全等并發(fā)癥的風(fēng)險。
    近年來，降壓治療臨床試驗主要分為兩種類型，一種是選擇高血壓患者，通過對比強(qiáng)化與非強(qiáng)化的血壓管理，尋找一個最佳的目標(biāo)血壓。另一種類型的試驗則選擇高心血管風(fēng)險患者作為研究對象，探討更低一些的血壓是否能夠更有效降低心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險。這些試驗通常不考慮入選者在入選時的血壓水平，既有高血壓患者，也有血壓正常或已經(jīng)控制到正常的患者。血壓更低的一組，有些并發(fā)癥的風(fēng)險有較明顯下降，但也有一些并發(fā)癥的風(fēng)險則有上升趨勢。這些試驗結(jié)果提示，在達(dá)到140/90 mmHg以下的達(dá)標(biāo)水平后，進(jìn)一步降低血壓應(yīng)堅持個體化原則，應(yīng)充分考慮患者的疾病特征以及降壓治療方案的組成及其實施方法。
    盡管多數(shù)降壓治療臨床試驗是在歐美國家進(jìn)行的，但我國也獨立完成了一系列降壓治療臨床試驗，并為多個國際多中心的臨床試驗做出貢獻(xiàn)。較早進(jìn)行的中國老年收縮期降壓治療臨床試驗（Syst-China）以及上海（STONE）和成都（CNIT）硝苯地平降壓治療臨床試驗等證實，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎(chǔ)的積極降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發(fā)生與死亡率。在此基礎(chǔ)上，非洛地平降低并發(fā)癥研究（FEVER）顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，盡管加用非洛地平組血壓只進(jìn)一步降低了4/2 mmHg，但致死與非致死性腦卒中的發(fā)現(xiàn)降低了27%。進(jìn)一步進(jìn)行FEVER試驗事后分析發(fā)現(xiàn)，治療后平均血壓水平低于120/70mmHg時，腦卒中，心臟事件和總死亡危險最低。正在進(jìn)行的我國高血壓綜合防治研究（CHIEF）階段報告表明，初始用小劑量氨氯地平與替米沙坦或復(fù)方阿米洛利聯(lián)合治療，可明顯降低高血壓患者的血壓水平，高血壓的控制率可達(dá)80%左右，提示以鈣通道阻斷劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案是我國高血壓患者的優(yōu)化降壓方案之一。
    除了上述降壓治療一級預(yù)防臨床試驗，我國還在腦卒中后降壓治療二級預(yù)防臨床試驗領(lǐng)域做出了貢獻(xiàn)。我國獨立完成的腦卒中后降壓治療研究（PATS）是國際上第一個較大規(guī)模的安慰劑對照的腦卒中后二級預(yù)防降壓治療臨床實驗，結(jié)果表明，吲達(dá)帕胺（2.5mg/d）治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2 mmHg，腦卒中的發(fā)生率降低了29%。此后，我國還積極參加了國際合作腦卒中后降壓治療預(yù)防再發(fā)研究（PROGRESS），并入選了整個試驗6105例患者中約1/4病例，結(jié)果表明，培哚普利加吲達(dá)帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發(fā)危險28%，培哚普利加吲達(dá)帕胺聯(lián)合降壓效果優(yōu)于單用培哚普利；亞組分析的結(jié)果顯示，中國與日本等亞洲研究對象腦卒中風(fēng)險下降的幅度更大；事后分析的結(jié)果顯示，治療后平均血壓最低降至112/72mmHg仍未見到J型曲線。我國所入選的1520例患者進(jìn)一步進(jìn)行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數(shù)據(jù)證實，降壓治療顯著降低腦卒中再發(fā)危險，總死亡以及心肌梗死的危險也呈下降趨勢。
    我國學(xué)者也積極參加了老老年高血壓治療研究（HYVET，n=3845）與降壓降糖治療2型糖尿病預(yù)防血管事件的研究（ADVANCE，n=11140）兩個重要研究,并分別入選了約40%和30%的研究對象。HYVET研究結(jié)果顯示，在收縮壓160 mmHg以上的高齡老年（380歲)高血壓患者中進(jìn)行降壓治療，采用緩釋吲噠帕胺1.5mg/d將收縮壓降低到150 mmHg，與安慰劑相比，可減少腦卒中及死亡危險。ADVANCE研究結(jié)果則顯示，在糖尿病患者中采用低劑量培哚普利（2-4mg）/吲達(dá)帕胺（0.625-1.25mg）復(fù)方制劑進(jìn)行降壓治療，與常規(guī)降壓治療相比，將血壓降低5.6/2.2 mmHg，降低到了平均135/75 mmHg，可降低大血管和微血管聯(lián)合終點事件9%。
美國高血壓患者心臟發(fā)作預(yù)防試驗（ALLHAT）結(jié)果表明氨氯地平、賴諾普利與氯噻酮對冠心病事件的影響無明顯差異]； VALUE試驗證實較早控制血壓水平，有利于減少心血管事件的發(fā)生危險。心功能不全比索洛爾研究II(CIBIS-2)表明，比索洛爾明顯降低充血性心力衰竭患者的心血管死亡和總死亡發(fā)生危險。硝苯地平控釋片治療冠心病試驗（ACTION）亞組分析提示硝苯地平控釋片治療冠心病伴高血壓病患者，可明顯降低心血管事件發(fā)生危險。
     聯(lián)合治療試驗提供明確的證據(jù)。氯沙坦干預(yù)以減少高血壓終點研究（LIFE）隨機(jī)治療伴左室肥厚的高血壓患者，結(jié)果表明氯沙坦±氫氯噻嗪比阿替洛爾±氫氯噻嗪組顯著降低復(fù)合心血管事件。北歐心臟結(jié)局研究（ASCOT-BPLA）結(jié)果表明氨氯地平±培哚普利組與阿替洛爾±氟芐噻嗪組相比較，更好地降低了心血管風(fēng)險。聯(lián)合降壓治療避免心血管事件(ACCOMPLISH)試驗結(jié)果表明，貝那普利+氨氯地平聯(lián)合方案優(yōu)于貝那普利+氫氯噻嗪，可明顯降低復(fù)合終點事件。心血管高危患者的終點試驗（ONTARGET）結(jié)果提示單用替米沙坦與單用雷米普利的治療均可人降低心血管事件，但兩者聯(lián)用對主要復(fù)合心血管終點事件均無明顯差別。ONTARGET 和 HOPE等試驗提示，ARB或ACEI 等治療心血管高危人群（冠心病、腦卒中、周圍血管病、伴靶器官損害的糖尿病），可預(yù)防心血管事件的發(fā)生。
    高血壓的某些高危患者降壓治療的血壓目標(biāo)出現(xiàn)爭議。糖尿病心血管危險控制研究（ACCORD）及國際維拉帕米－群多普利研究（INVEST）結(jié)果提示冠心病為主的老年糖尿病患者降壓治療收縮壓低于１１５-120ｍｍＨｇ，則增加心血管事件風(fēng)險]。而血壓目標(biāo)研究（ＨＯＴ）結(jié)果提示舒張壓降至８０ｍｍＨｇ以下，則可減少心血管事件。
 
    總之，降壓治療可有效降低各種類型的高血壓患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險。CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、b受體阻斷劑之間的總體差別較小，但對特定的并發(fā)癥或聯(lián)合治療方案而言，可能有較大差別。CCB或利尿劑預(yù)防腦卒中的作用較強(qiáng)。CCB與ACEI聯(lián)合與其它聯(lián)合治療方案相比，可更有效預(yù)防各種心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。ACEI或ARB對靶器官保護(hù)作用較好。b受體阻斷劑則對預(yù)防心臟發(fā)作事件作用較強(qiáng)些。
    正如上述，高血壓患者的風(fēng)險不僅取決于血壓水平，還取決于患者的并發(fā)癥、合并癥以及其它心血管危險因素。除了糖尿病、血脂紊亂等，高同型半胱氨酸是我國高血壓患者最常見的危險因素，并與腦卒中風(fēng)險呈顯著正相關(guān)，可使腦卒中風(fēng)險增加2倍。我國獨立進(jìn)行的多種維生素治療試驗以及葉酸治療試驗薈萃分析均顯示，補(bǔ)充葉酸可顯著降低腦卒中風(fēng)險（-18%）。但補(bǔ)充葉酸對我國高血壓患者腦卒中的預(yù)防作用仍有待進(jìn)行更大規(guī)模臨床試驗研究。
    近年來，高血壓靶器官亞臨床病變檢測技術(shù)發(fā)展迅速，如超聲心電圖診斷左心室肥厚、血管超聲檢測動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）、蛋白尿、新發(fā)糖尿病等，以中間心血管檢測指標(biāo)為主要研究目標(biāo)的臨床試驗廣泛開展，針對中間檢測指標(biāo)的亞組分析、事后分析逐年增多。此類研究需要的樣本量通常較小，可以在1年內(nèi)觀察到明顯變化，對于探討高血壓損傷機(jī)制或降壓治療的保護(hù)機(jī)制具有重要意義，但其檢測技術(shù)往往較復(fù)雜，影響因素比較多，其與心腦血管并發(fā)癥之間的關(guān)系有時不確定，研究結(jié)果有時不一致，因此，能否以中間檢測指標(biāo)臨床試驗替代以心腦血管并發(fā)癥為研究目標(biāo)的大樣本長期降壓治療臨床試驗仍值得進(jìn)一步探討。
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