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中國高血壓防治指南（四）

發(fā)布時間：2012-08-08
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5.4.3．降壓藥物應(yīng)用的基本原則

降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個體化。

1)小劑量：初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長期或終身應(yīng)用，藥物的安全性和患者的耐受性，重要性不亞于或甚至更勝過藥物的療效。

2)盡量應(yīng)用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2-3次用藥，以達到平穩(wěn)控制血壓。

3)聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。

4)個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。

5.4.4. 常用降壓藥物的種類和作用特點

常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和b受體阻滯劑五類(表5-1)，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑(表5-2)。此外，a-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。

鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑和b受體阻滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療（表5-1）。盡管本指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥，但不能簡單地理解為可以不加選擇地隨意使用藥物，或五大類藥物作為首選藥物的機會均等。相反，應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物，有時又可將這些臨床情況稱為強適應(yīng)證(表5-3)。

表5-1常用的各種降壓藥

口服降壓藥物：	每天劑量（mg）,	分服次數(shù)	主要不良反應(yīng)
鈣拮抗劑
二氫吡啶類：			踝部水腫，頭痛，潮紅
氨氯地平	2.5-10	1
硝苯地平	10-30	2-3
緩釋片	10-20	2
控釋片	30-60	1
左旋氨氯地平	1.25--5	1
非洛地平緩釋片	2.5-10	1
拉西地平	4-8	1
尼卡地平	40-80	2
尼群地平	20-60	2-3
貝尼地平	4-8	1
樂卡地平	10-20	1
非二氫吡啶類：			房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制
維拉帕米	40-120	2-3
維拉帕米緩釋片	120-240	1
地爾硫卓緩釋片	90-360	1-2
利尿藥
噻嗪類利尿藥：			血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高
氫氯噻嗪*	6.25-25	1
氯噻酮	12.5-25	1
吲噠帕胺	0.625-2.5	1
吲噠帕胺緩釋片	1.5	1
袢利尿藥：			血鉀減低
呋噻米	20-80	2
保鉀利尿藥：			血鉀增高
阿米洛利	5-10	1-2
氨苯蝶啶	25-100	1-2
醛固酮拮抗劑：
螺內(nèi)酯伊普利同	20-40	1-3	血鉀增高，男性乳房發(fā)育
b阻滯劑			支氣管痙攣，心功能抑制
比索洛爾	2.5-10	1
美托洛爾平片	50-100	2
美托洛爾緩釋片	47.5-190	1
阿替洛爾	12.5-50	1-2
普萘洛爾	30-90	2-3
倍他洛爾	5-20	1
a-b 阻滯劑			體位性低血壓，支氣管痙攣
拉貝洛爾	200-600	2
卡維地洛	12.5-50	2
阿羅洛爾	10-20	1-2
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑			咳嗽，血鉀升高，血管性水腫
卡托普利	25-300	2-3
依那普利	2.5-40	2
貝那普利	5-40	1-2
賴諾普利	2.5-40	1
雷米普利	1.25-20	1
福辛普利	10-40	1
西拉普利	1.25-5	1
培哚普利	4-8	1
咪噠普利	2.5-10	1
血管緊張素II受體拮抗劑			血鉀升高，血管性水腫（罕見）
氯沙坦	25-100	1
纈沙坦	80-160	1
厄貝沙坦	150-300	1
替米沙坦	20-80	1
坎地沙坦	4-32	1
奧美沙坦	20-40	1
a-受體阻滯劑			體位性低血壓
多沙唑嗪	1-16	1
哌唑嗪	1-10	2-3
特拉唑嗪	1-20	1-2
中樞作用藥物
利血平	0.05-0.25	1	鼻充血，抑郁，心動過緩，消化性潰瘍
可樂定	0.1-0.8	2-3	低血壓，口干，嗜睡
可樂定貼片	0.25	1/周	皮膚過敏
甲基多巴	250-1000	2-3	肝功能損害，免疫失調(diào)
直接血管擴張藥
米諾地爾*	5-100	1	多毛癥
肼屈嗪	25-100	2	狼瘡綜合征
腎素抑制劑			血鉀升高，血管性水腫（罕見）
阿利吉侖**	150-300	1

*歐美國家上市，中國未上市； **中國已批準(zhǔn)注冊。

表5-2 固定配比復(fù)方制劑
主要組分與每片劑量			相應(yīng)組分的不良反應(yīng)
復(fù)方利血平片（利血平0.032mg/氫氯噻嗪3.1mg/雙肼屈嗪4.2mg/異丙嗪2.1mg）	1～3片	2～3	消化性潰瘍；困倦
復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（利血平0.1mg/氨苯蝶啶12.5mg/氫氯噻嗪12.5mg/雙肼屈嗪12.5mg）	1～2片	1	消化性潰瘍；-頭痛；血鉀異常
珍菊降壓片（可樂寧0.03mg/氫氯噻嗪5mg）	1～2片	2～3	低血壓；血鉀異常
氯沙坦鉀/氫氯噻嗪（氯沙坦鉀50mg/氫氯噻嗪12.5mg）（氯沙坦鉀100mg/氫氯噻嗪12.5mg）	1片 1片	1 1	偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常
纈沙坦/氫氯噻嗪（纈沙坦80mg/氫氯噻嗪12.5mg）	1～2片	1	偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常
厄貝沙坦/氫氯噻嗪（厄貝沙坦150mg/氫氯噻嗪12.5mg）	1片	1	偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常
替米沙坦/氫氯噻嗪（替米沙坦40mg/氫氯噻嗪12.5mg）	1片	1	偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常
卡托普利/氫氯噻嗪（卡托普利10mg/氫氯噻嗪6mg）	1-2片	1～2	咳嗽，偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常
復(fù)方阿米洛利（阿米洛利2.5mg/氫氯噻嗪25mg）	1片	1	血鉀異常，尿酸升高
貝那普利/氫氯噻嗪（貝那普利10mg/氫氯噻嗪12.5mg）	1片	1	咳嗽，偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常
培哚普利/吲達帕胺（培哚普利4mg/吲達帕胺1.25mg）	1片	1	咳嗽，偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常
氨氯地平/纈沙坦（氨氯地平5mg/纈沙坦80mg）	1片	1	頭痛，踝部水腫，偶見血管神經(jīng)水腫
氨氯地平/貝那普利（氨氯地平5mg/貝那普利10mg）	1片	1	頭痛，踝部水腫，偶見血管神經(jīng)水腫
賴諾普利/氫氯噻嗪片（賴諾普利10mg/氫氯噻嗪12.5mg）	1片	1	咳嗽，血鉀異常
復(fù)方依那普利片（依那普利5mg/氫氯噻嗪12.5mg）	1片	1	咳嗽，偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常
尼群地平/阿替洛爾（尼群地平10mg/阿替洛爾20mg）（尼群地平5mg/阿替洛爾10mg）	1片 1-2片	1-2 1-2	頭痛，踝部水腫，支氣管痙攣，心動過緩

降壓藥與非降壓藥組成的多效固定復(fù)方制劑：
依那普利/葉酸片（依那普利10mg/葉酸0.8mg）	1-2 片	1-2	咳嗽，惡心，偶見血管神經(jīng)水腫
氨氯地平/ 阿托伐他汀（氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg）	1片	1	頭痛，踝部水腫，肌肉疼痛，轉(zhuǎn)氨酶升高

注：降壓藥使用方法詳見SFDA批準(zhǔn)的有關(guān)藥物的說明書。

5.3 高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥：
降壓藥	劑量	起效	持續(xù)	不良反應(yīng)
硝普鈉	0.25-10mg/kg/min IV	立即	1-2分	惡心、嘔吐、肌顫、出汗
硝酸甘油	5-100ug/min IV	2-5分	5-10分	頭痛、嘔吐
酚妥拉明	2.5-5mg IV 0.5-1mg/min IV	1-2分	10-30分	心動過速、頭痛、潮紅
尼卡地平	0.5-10mg/kg/min IV	5-10分	1-4小時	心動過速、頭痛、潮紅
艾司洛爾	250-500mg/kg IV 此后50-300ug/kg/min IV	1-2分	10-20分	低血壓，惡心
烏拉地爾	10-50mg IV 6-24mg/hr	5分	2-8小時	頭暈，.惡心，疲倦
地爾硫卓	10mg IV, 5-15mg/kg/min IV	5分	30分	低血壓，心動過緩
二氮嗪	200-400mg IV累計不超過600mg	1分	1-2小時	血糖過高，水鈉潴留
拉貝洛爾	20-100mg IV 0.5-2.0mg/min IV24小時不超過300mg	5-10分	3-6小時	惡心、嘔吐、頭麻、支氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、體位性低血壓
依那普利拉	1.25-5mg 每6小時IV	15-30分	6-12小時	高腎素狀態(tài)血壓陡降、變異度較大
肼苯噠嗪	10-20mg IV 10-40mg IM	10-20分 IV 20-30分 IM	1-4小時 4-6小時	心動過速、潮紅、頭痛、嘔吐、心絞痛加重
非諾多泮	0.03-1.6mg/kg/min IV	<5分	30分	心動過速、頭痛、惡心、潮紅

IV: 靜脈注射； IM:肌肉注射；急癥降壓藥使用詳見各種藥物的說明書。

1)鈣通道阻滯劑：主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類鈣拮抗劑為研究用藥，并證實以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險。此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見副作用包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌癥，但心動過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用，如必須使用，則應(yīng)慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。

臨床上常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓兩種藥物，也可用于降壓治療，常見副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時也會出現(xiàn)牙齦增生。2-3度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氫吡啶類CCB前應(yīng)詳細詢問病史，應(yīng)進行心電圖檢查，并在用藥2-6周內(nèi)復(fù)查。。

2)ACEI：作用機理是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等，在歐美國家人群中進行了大量的大規(guī)模臨床試驗，結(jié)果顯示此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預(yù)防作用。ACEI單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌癥為雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。

3)ARB：作用機理是阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國家進行了大量較大規(guī)模的臨床試驗研究，結(jié)果顯示， ARB可降低高血壓患者心血管事件危險；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應(yīng)少見，偶有腹瀉，長期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。

4)利尿劑：通過利鈉排水、降低高血容量負荷發(fā)揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達帕胺。PATS研究證實吲達帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25－25毫克）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。痛風(fēng)者禁用；對高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等。

保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等有時也可用于控制血壓。在利鈉排水的同時不增加鉀的排出，在與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時需注意發(fā)生高鉀血癥的危險。螺內(nèi)酯長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。

5)b受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對β1受體有較高選擇性，因阻斷b2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護靶器官、降低心血管事件風(fēng)險。b受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。常見的不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；必要時也可慎重選用高選擇性β受體阻滯劑。長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。

6) a受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。

7) 腎素抑制劑：為一類新型降壓藥，其代表藥為阿利吉倫，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗的評估。

5-3 常用降壓藥種類的臨床選擇

分類	適應(yīng) 癥	禁忌癥
分類	適應(yīng) 癥	絕對禁忌癥	相對禁忌癥
鈣通道阻滯劑(二氫吡啶類)	老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化	無	快速型心律失常, 心力衰竭
鈣通道阻滯劑（非二氫吡啶類)	心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速	Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯	心力衰竭
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）	心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病，糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿代謝綜合征	妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄
血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）	糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纖顫預(yù)防 ACEI引起的咳嗽代謝綜合征	妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄
噻嗪類利尿劑	心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓單純收縮期高血壓	痛風(fēng)	妊娠
袢利尿劑	腎功能不全心力衰竭
利尿劑 (醛固酮拮抗劑)	心力衰竭心肌梗死后	腎功能衰竭高血鉀
β受體阻滯劑	心絞痛心肌梗死后快速性心律失常穩(wěn)定型充血性心力衰竭	Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘	慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量低減運動員
α-受體阻滯劑	前列腺增生高血脂	體位性低血壓	心力衰竭

5.4.5. 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

1)聯(lián)合用藥的意義：聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達到目標(biāo)血壓水平需要應(yīng)用≥2種降壓藥物。

2)聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：Ⅱ級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。

3)聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時，降壓作用機制應(yīng)具有互補性，因此，具有相加的降壓，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達到甚至超過將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。同樣的，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑也有相似效果。聯(lián)合用藥方案(表5-2)：

（1） ACEI或ARB加噻嗪類利尿劑：利尿劑的不良反應(yīng)是激活RAAS，可造成一些不利于降低血壓的負面作用。而與ACEI或ARB合用則抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。ARB或ACEI加噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果

（2）二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加ACEI或ARB：前者具有直接擴張動脈的作用，后者通過阻斷RAAS，既擴張動脈，又擴張靜脈，故兩藥有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑常見產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。CHIEF研究表明,小劑量長效二氫吡啶類鈣拮抗通道阻滯劑加ARB初始聯(lián)合治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻斷鈣通道阻滯劑所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。

（3）鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑：我國FEVER研究證實，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險。

（4）二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（D-CCB）加β受體阻滯劑：前者具有的擴張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。

我國臨床主要推薦應(yīng)用的的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：D-CCB加ARB； D-CCB加ACEI；ARB加噻嗪類利尿劑；ACEI加噻嗪類利尿劑；D-CCB噻嗪類利尿劑; D-CCB加β受體阻滯劑。

次要推薦使用的可接受聯(lián)合治療方案是：利尿劑加b受體阻滯劑；a-受體阻滯劑加b-受體阻滯劑；D—CCB加保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑加保鉀利尿劑。

不常規(guī)推薦的但必要時可慎用的聯(lián)合治療方案是；ACEI加β-受體阻滯劑；ARB加β-受體阻滯劑；ACEI加ARB；中樞作用藥加β-受體阻滯劑。聯(lián)合治療方案詳見表5-2.

5-2 聯(lián)合治療方案推薦參考

優(yōu)先推薦	一般推薦	不常規(guī)推薦
D-CCB+ARB	利尿劑+β阻滯劑	ACEI+β阻滯劑
D-CCB+ACEI	α阻滯劑+β阻滯劑	ARB+β阻滯劑
ARB+噻嗪類利尿劑	D-CCB+保鉀利尿劑	ACEI+ARB
ACEI+噻嗪類利尿劑	噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑	中樞作用藥+β阻滯劑
D-CCB+噻嗪類利尿劑
D-CCB+β阻滯劑

D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素受體拮抗劑。

多種藥物的合用（1）三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。(2)四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如b受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂定或a受體阻滯劑等。

4) 固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機制的兩種小劑量降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性，是聯(lián)合治療的新趨勢。對2或3級高血壓或某些高危患者可作為初始治療的藥物選擇之一。應(yīng)用時注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的副作用。

①我國傳統(tǒng)的固定配比復(fù)方制劑包括：（1）復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片），（2）復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號），（3）珍菊降壓片等，以當(dāng)時常用的利血平、氫氯噻嗪、鹽酸雙屈嗪或可樂定為主要成分。此類復(fù)方制劑組成成分的合理性雖有爭議，但仍在基層廣泛使用。

②新型的固定配比復(fù)方制劑：一般由不同作用機制的兩種藥物組成，多數(shù)每天口服1次，每次1片，使用方便，改善依從性。目前我國上市的新型的固定配比復(fù)方制劑主要包括：ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ARB；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+b受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等。

③降壓藥與其他心血管治療藥物組成的固定配比復(fù)方制劑：有二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢他汀、ACEI+葉酸；此類復(fù)方制劑使用應(yīng)基于患者伴發(fā)的危險因素或臨床疾患，需掌握降壓藥和相應(yīng)非降壓藥治療的適應(yīng)癥及禁忌癥。

5.5. 相關(guān)危險因素的處理

5.5.1. 調(diào)脂冶療

血脂異常是動脈粥樣硬化性疾病的重要危險因素，高血壓伴有血脂異常顯著增加心血管病危險，高血壓對我國人群的致病作用明顯強于其它心血管病危險因素。《中國成人血脂異常防治指南》強調(diào)了在中國人群中高血壓對血脂異常患者心血管綜合危險分層的重要性。(表1)

表1 血脂異常的危險分層

危險因素	危險分層
危險因素	TC 5.18 – 6.19mmol/L 或 LDL-C 3.37 – 4.12mmol/L	TC≥6.22mmol/L 或 LDL-C≥4.14mmol/L
單純高血壓或其它危險因素≥3個	低危	中危
高血壓合并其它危險因素≥1個	中危	高危
冠心病或冠心病等危癥	高危	高危

（摘自2007年版中國成人血脂異常防治指南；中國血脂指南的危險分層是根據(jù)我國缺血性心血管病發(fā)生危險，其未包括出血性腦卒中，可能低估了我國心血管病發(fā)生的總危險）。

ALLHAT和ASCOT試驗評估了合用他汀類藥物治療高血壓的療效。ASCOT試驗結(jié)果顯示，調(diào)脂治療是有益的，作為一級預(yù)防和二級預(yù)防分別使腦卒中風(fēng)險降低15％和30％。國際完成的一系列他汀類治療冠心病試驗和我國完成的血脂康研究的結(jié)果表明，對冠心病合并高血壓患者的二級預(yù)防能顯著獲益：明顯減少冠心病事件及總死亡。他汀類藥物調(diào)脂治療對高血壓或非高血壓者預(yù)防心血管事件的效果相似，均能有效降低心腦血管事件；小劑量他汀用于高血壓合并血脂異常患者的一級預(yù)防安全有效。作為一級預(yù)防，并非所有的高血壓患者都須他汀類藥物治療。他汀類藥物降脂治療對心血管疾病危險分層為中、高危者可帶來顯著臨床獲益，但低危人群未見獲益。基于安全性以及效益/費用比的考慮，低危人群一級預(yù)防使用他汀治療仍應(yīng)慎重。

對高血壓合并血脂異常的患者，應(yīng)同時采取積極的降壓治療以及適度的降脂治療。調(diào)脂治療參考建議如下：首先應(yīng)強調(diào)治療性生活方式改變，當(dāng)嚴格實施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達到目標(biāo)值，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物（表2）。血TC水平較低與腦出血的關(guān)系仍在爭論中，需進一步研究。他汀類藥物應(yīng)用過程中應(yīng)注意肝功能異常和肌肉疼痛等不良反應(yīng)，需定期檢測血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。

表2. 高血壓合并血脂異常患者開始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值

危險等級	藥物治療開始mmol/L(mg/dl)	治療目標(biāo)值mmol/L(mg/dl)
中危:	TC>6.21 (240) LDL-C>4.14 (160)	TC<5.2（200） LDL-C<3.41 (130)
高危:CHD或CHD等危癥,等	TC>4.14 (160) LDL-C>2.6 (100)	TC<4.14 (160) LDL-C<2.6 (100)
很高危:急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病	TC >4.14 (160) LDL-C>2.07 (80)	TC<3.1 (120) LDL-C<2.07 (80)

（摘自2007年版中國成人血脂異常防治指南）。

5.5.2 抗血小板治療

阿司匹林在心腦血管疾病二級預(yù)防中的作用有大量臨床研究証據(jù)支持，且已得到廣泛認可，可有效降低嚴重心血管事件風(fēng)險25％，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性腦卒中下降1/4,所有血管事件下降1/6。（1）高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或TIA史以及合并周圍動脈粥樣硬化疾病患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林（100 mg/d）進行二級預(yù)防。（2）合并血栓癥急性發(fā)作如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中或TIA、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時，應(yīng)按相關(guān)指南的推薦使用阿司匹林，通常在急性期可給予負荷劑量（300 mg/d），爾后應(yīng)用小劑量（100 mg/d）作為二級預(yù)防。（3）高血壓合并心房顫的高危患者宜用口服抗凝劑如華法令，中低危患者或不能應(yīng)用口服抗凝劑者，可給予阿司匹林，方法遵照相關(guān)指南。（4）高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險者可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進行一級預(yù)防。（5）阿司匹林不能耐受者可以試用氯吡格雷（75 mg/d）代替。

高血壓患者長期應(yīng)用阿司匹林應(yīng)注意：（1）需在血壓控制穩(wěn)定（＜150/90 mmHg）后開始應(yīng)用，未達良好控制的高血壓患者，阿司匹林可能增加腦出血風(fēng)險。（2）服用前應(yīng)篩查有無發(fā)生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（潰瘍病及其并發(fā)癥史）、65歲以上、同時服用皮質(zhì)類固醇或其他抗凝藥或非甾體類抗炎藥等。如果有高危因素應(yīng)采取預(yù)防措施，包括篩查與治療幽門螺桿菌感染，預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，以及采用合理聯(lián)合抗栓藥物的方案等。（3）合并活動性胃潰瘍、嚴重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。

5.5.3. 血糖控制

高血壓伴糖尿病患者心血管病發(fā)生危險更高。高于正常的空腹血糖或糖化血紅蛋白（HbA1c）與心血管危險增高具有相關(guān)性。UKPDS研究提示強化血糖控制與常規(guī)血糖控制比較，預(yù)防大血管事件的效果并不顯著，但可明顯降低微血管并發(fā)癥。治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖≤6.1 mmol/L或HbA1c≤6.5%。對于老年人，尤其是獨立生活的、病程長、并發(fā)癥多、自我管理能力較差的糖尿病患者，血糖控制不宜過于嚴格，空腹血糖≤7.0 mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0 mmol/L即可。對于中青年糖尿病患者，血糖應(yīng)控制在正常水平，即空腹≤6.1 mmol/L，餐后2小時≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%。

5.5.4. 綜合干預(yù)多種危險因素

高血壓患者往往同時存在多個心血管病危險組分，包括危險因素，并存靶器官損害，伴發(fā)臨床疾患。除了針對某一項危險組份進行干預(yù)外，更應(yīng)強調(diào)綜合干預(yù)多種危險組分。綜合干預(yù)有利于全面控制心血管危險因素，有利于及早預(yù)防心血管病。高血壓患者綜合干預(yù)的措施是多方面的，常用有降壓、調(diào)脂、抗栓治療。有資料提示高同型半胱氨酸與腦卒中發(fā)生危險有關(guān)，而添加葉酸可降低腦卒中發(fā)生危險，因此，對葉酸缺乏人群，補充葉酸也是綜合干預(yù)的措施之一。通過控制多種危險因素、保護靶器官、治療已確診的糖尿病等疾患，來達到預(yù)防心腦血管病發(fā)生的目標(biāo)。

價格低廉的小劑量多效固定復(fù)方制劑（Polypill）有利于改善綜合干預(yù)的依從性和效果。目前，已經(jīng)上市Polypill有降壓藥/調(diào)脂藥（氨氯地平/阿托伐他汀）固定復(fù)方制劑；降壓藥/葉酸（依那普利/葉酸）固定復(fù)方制劑；正在進行的國際Polypill干預(yù)研究（TIPS），將評估pilypill （ACEI、小劑量氫氯噻嗪、阿替洛爾、辛伐他汀）對易患心血管病的中高危人群的心血管病的一級預(yù)防作用。

5.6高血壓治療隨診及記錄

5.6.1. 隨診的目的及內(nèi)容：患者開始治療后的一段時間，為了評估治療反應(yīng)，使血壓穩(wěn)定地維持于目標(biāo)水平須加強隨診，診視的相隔時間較短。

隨診中除密切監(jiān)測血壓及患者的其他危險因素和臨床疾患的改變以及觀察療效外，還要與患者建立良好的關(guān)系，向患者進行保健知識的宣教：·讓患者了解自己的病情，包括高血壓、危險因素及同時存在的臨床疾患，了解控制血壓的重要性，了解終生治療的必要性。

為爭取藥物治療取得滿意療效，隨診時應(yīng)強調(diào)按時服藥，讓患者了解該種藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，后者一旦出現(xiàn)，應(yīng)及早報告。·深入淺出地耐心向患者解釋改變生活方式的重要性，使之理解其治療意義，自覺地付諸實踐，并長期堅持。

隨診間隔：根據(jù)患者的心血管總危險分層及血壓水平，由醫(yī)生視具體情況而定，詳見圖2。若高血壓患者當(dāng)前血壓水平僅屬正常高值或1級，危險分層屬低危者或僅服一種藥物治療者，可安排每1-3個月隨診一次；新發(fā)現(xiàn)的高危及較復(fù)雜病例隨診的間隔應(yīng)較短，高危患者血壓未達標(biāo)的，每2周至少隨訪一次；血壓達標(biāo)且穩(wěn)定的，每1個月隨訪1次。經(jīng)治療后，血壓降低達到目標(biāo)，其他危險因素得到控制，可以減少隨診次數(shù)。若治療6個月，使用了至少3種降壓藥，血壓仍未達目標(biāo)，應(yīng)考慮將患者轉(zhuǎn)至高血壓專科門診或上級醫(yī)院專科門診治療。

各級有條件的醫(yī)院設(shè)立高血壓專科門診，加強對患者的隨訪，從而提高高血壓的治療率和控制率。

應(yīng)特別強調(diào)的是：暫時決定不予藥物治療的患者，應(yīng)同樣定期隨診和監(jiān)測，并按隨診結(jié)果考慮是否給予抗高血壓藥物，以免延誤。

圖2. 藥物治療開始后患者的隨診

開始抗高血壓藥物治療

治療后達到降壓目標(biāo)		治療1-3月后未達到降壓目標(biāo)	有明顯副作用
很高危及高危	中危及低危	1、增加隨訪次數(shù) 2、若治療后無反應(yīng)，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物 3、若有部分反應(yīng)，可增大劑量、或加用另一種類藥物或改用小劑量聯(lián)合用藥 4、更加積極認真地改善生活方式	1、改用另一類藥物或其他類藥物的聯(lián)合治療 2、減少劑量，加用另一類藥物。
1、每1個月隨診一次 2、監(jiān)測血壓及各種危險因素 3、強化改善生活方式的各種措施	1、每2-3個月隨診一次 2、監(jiān)測血壓及危險因素 3、強化改善生活方式的各種措施

難治性高血壓

轉(zhuǎn)到高血壓專科門診

減藥：高血壓患者一般須終身治療。患者經(jīng)確診為高血壓后若自行停藥，其血壓（或遲或早）終將回復(fù)到治療前水平。但患者的血壓若長期控制，可以試圖小心、逐步地減少服藥次數(shù)或劑量。尤其是認真地進行非藥物治療，密切地觀察改進生活方式進度和效果的患者。患者在試行這種“逐步減藥”時，應(yīng)十分仔細地監(jiān)測血壓。

醫(yī)療記錄：一般高血壓患者的治療時間長達數(shù)十年，治療方案會有多次變換，包括藥物的選擇。最好建議患者詳細記錄其用過的治療藥物及療效。醫(yī)生則更應(yīng)為經(jīng)手治療的患者保存充分的記錄，隨時備用。

高血壓門診血壓：以患者就診時門診醫(yī)生測量的血壓值為準(zhǔn)。

高血壓入院血壓：以患者入院時經(jīng)管醫(yī)生測量的血壓值為準(zhǔn)。

高血壓診斷書寫參考（舉例）：

· 如新發(fā)現(xiàn)血壓升高，如血壓在140-179/90-109mmHg范圍, 則預(yù)約患者重復(fù)測量，一般間隔2周，如非同日三次血壓均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)則診斷為高血壓。

· 如以往診斷為原發(fā)性高血壓而正在用降壓治療的：本次測量血壓<140/90mmHg，則診斷仍寫為原發(fā)性高血壓(已用降壓藥治療)。

· 如血壓平均值為152/96mmHg，則診斷寫為原發(fā)性高血壓Ⅰ級。

· 如高血壓伴其它危險因素或靶器官損害的，則可將危險因素或靶器官損害列出，如高血壓：高膽固醇血癥；左室肥厚等。

· 如高血壓伴其它臨床疾患的，則并列出其它臨床疾患，如高血壓；冠心病、心絞痛；腦梗塞后遺癥；糖尿病等。

· 門診或住院病歷有關(guān)高血壓危險分層的書寫: 危險分層主要用于判斷患者預(yù)后或為治療決策提供參考。門診病歷一般不主張將危險分層（如高危）寫在高血壓診斷中。住院病歷，是否將危險分層（如很高危，高危）寫在高血壓診斷中尚無明確規(guī)定。傾向于不推薦將危險分層寫在住院病歷的診斷中。但可在病例分析中對危險度予以敘述。

5.6.2. 劑量的調(diào)整

對大多數(shù)非重癥或急癥高血壓患者，要尋找其最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太快。故開始給小劑量藥物，經(jīng)2-4周后，如療效不夠而不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量；如出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受，則改用另一類藥物。隨訪期間血壓的測量應(yīng)在每天的同一時間，對重度高血壓患者，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和聯(lián)合用藥。隨訪時除患者主觀感覺外，還要作必要的化驗檢查，以了解靶器官狀況和有無藥物不良反應(yīng)。對于非重癥或急癥高血壓患者，經(jīng)治療血壓被控制并長期穩(wěn)定達一年以上，可以考慮試探減少劑量，目的為減少藥物的可能副作用，但以不影響療效為前提。

5.6.3. 危險分層的年度評估與分層與管理級別的調(diào)整

對初期明確診斷為高血壓的患者，根據(jù)血壓水平、伴發(fā)的危險因素、靶器官損害、臨床疾患進行危險分層。對以往已診斷為高血壓的患者，現(xiàn)在無法確定以往情況的，則根據(jù)目前的實際情況進行危險分層。盡可能用近一段時間非同日幾次血壓的平均值作為危險分層或血壓分級的血壓值；也可用連續(xù)7天血壓測量（如家庭血壓）的后6天血壓的平均值作為參考。對管理的高血壓患者進行年度評估。管理醫(yī)師應(yīng)每年對危險分層分級管理的患者進行年度評估。根據(jù)隨訪記錄情況（全年血壓記錄、危險因素變化）確定新的管理級別。在管理的高血壓患者中，出現(xiàn)病情變化、發(fā)生高血壓相關(guān)疾病時，應(yīng)及時對患者進行臨床評估，重新確定管理級別，并按照新的級別管理要求進行隨訪管理。一般情況下，伴心腦腎疾病，糖尿病者而歸為高危或很高危的，危險分層與管理級別長期不變；伴有靶器官損害而分為高危的，一般不作變動；對僅根據(jù)血壓水平或/和1-2個可改變的危險因素而分為中危或少數(shù)高危的分級管理者，在管理1年后視實際情況而調(diào)整管理級別；對血壓長期（連續(xù)6個月）控制好的，可謹慎降低分層級別和管理級別；對新發(fā)生心腦血管病或腎病及糖尿病者，應(yīng)及時評估，如原來為低危或中危的，則現(xiàn)分為高危或很高危，同時升高管理級別。

表 10 常用降壓藥的適應(yīng)癥

適應(yīng)癥	CCB	ACEI	ARB	D	β-BK
左室肥厚	＋	＋	＋	±	﹣
腎功能不全	±	＋	＋	＋*	﹣
頸動脈增厚	＋	±	±	﹣	﹣
心絞痛	＋	﹣	﹣	﹣	＋
心肌梗死后	﹣＃	＋	﹣	＋**	＋
心力衰竭	﹣	＋	＋	＋	＋
慢性腦血管病	＋	＋	＋	＋	±
糖尿病	±	＋	＋	±	﹣
房顫預(yù)防	﹣	﹣	＋	﹣	＋
蛋白尿/微蛋白尿	﹣	＋	＋	﹣	﹣
老年人	＋	＋	＋	＋	﹣
血脂異常	±	＋	＋	-	-

CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；D:噻嗪類利尿劑；βBK：β受體阻滯劑；

+：適用； —：缺乏證據(jù)或不適用； ±：可能適用； *：袢利尿劑； **：螺內(nèi)酯

＃：對伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓。

6. 特殊人群高血壓的處理

6.1. 老年高血壓

6.1.1 老年高血壓的臨床特點與流行現(xiàn)狀

據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國60歲及以上人群高血壓的患病率為49%。即約每2位60歲以上人中就有1人患高血壓。

老年高血壓常與多種疾病并存，并發(fā)癥多：常并發(fā)冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等。我國人群腦卒中發(fā)生率遠高于西方人群。若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害。老年高血壓的臨床特點如下：

1.收縮壓增高，脈壓增大：老年單純收縮期高血壓（ISH）占高血壓的60%。隨著年齡增

長ISH的發(fā)生率增加，同時腦卒中的發(fā)生率急劇升高。老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關(guān)。

2.血壓波動大：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多。

體位性低血壓定義為：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降>20mmHg或舒張壓下降>10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀，如頭暈或暈厥。老年ISH伴有糖尿病、低血容量，應(yīng)用利尿劑、擴血管藥或精神類藥物者容易發(fā)生體位性低血壓。老年餐后低血壓（PPH）定義為：餐后2h內(nèi)每15min測量血壓，與餐前比較SBP下降＞20mmHg，或餐前SBP≥100mmHg，餐后＜90mmHg，或餐后血壓下降輕但出現(xiàn)心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識障礙）。老年人血壓波動大，影響治療效果，血壓急劇波動時，可顯著增加發(fā)生心血管事件的危險。

3.常見血壓晝夜節(jié)律異常：血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度<10%（非勺型）或超過20%（超勺型），導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險增加。

4.白大衣高血壓增多。

5.假性高血壓（pseudohypertension）增多, 指袖帶法所測血壓值高于動脈內(nèi)測壓值的現(xiàn)象 (SBP高≥10mmHg或 DBP高≥15mmHg），可發(fā)生于正常血壓或高血壓老年人。

上述高血壓的臨床特點與老年動脈硬化血管壁僵硬度增加及血壓調(diào)節(jié)中樞功能減退有關(guān)。

6.1.1 診斷

年齡在65歲及以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓(DBP)≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若SBP≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）。

6.1.3. 治療

老年高血壓試驗匯總分析表明，降壓治療可使腦卒中減少40%，心血管事件減少30%;無論是收縮期或舒張期高血壓，抑或是ISH，降壓治療均可降低心腦血管病的發(fā)生率及死亡率；平均降低10mmHg收縮壓和4mmHg舒張壓，卒中的危險降低30%，心血管事件和死亡率降低13%，70歲以上的老年男性、脈壓增大或存在心血管合并癥者獲益更多。高齡老年高血壓降壓治療可降低總死亡率和腦卒中等（HYVET試驗）。我國完成的Syst-China、STONE等臨床試驗結(jié)果均表明鈣通道阻滯劑治療老年人高血壓可顯著減少腦卒中發(fā)生風(fēng)險。

老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。對于80歲以上的高齡老年人的降壓的目標(biāo)值為<150/90mmHg。但目前尚不清楚老年高血壓降至140/90mmHg以下是否有更大獲益。

老年患者降壓治療應(yīng)強調(diào)收縮壓達標(biāo)，同時應(yīng)避免過度降低血壓；在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達標(biāo)，應(yīng)避免過快降壓；對于降壓耐受性良好的患者應(yīng)積極進行降壓治療。

治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全，不良反應(yīng)少；③服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。對于合并前列腺肥大或使用其他降壓藥而血壓控制不理想的患者，α受體阻滯劑亦可以應(yīng)用，同時注意防止體位性低血壓等副作用。對于合并雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療應(yīng)慎重，不應(yīng)過快、過度降低血壓。

收縮壓高而舒張壓不高甚至低的ISH患者治療有一定難度。如何處理目前沒有明確的證據(jù)。參考建議：當(dāng)DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg,謹慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg,則用小劑量降壓藥。降壓藥可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI或 ARB等。用藥中密切觀察病情變化。

6.2. 兒童與青少年高血壓

6.2.1. 兒童高血壓特點和流行現(xiàn)狀

兒童高血壓以原發(fā)性高血壓為主，表現(xiàn)為輕、中度血壓升高，通常沒有自我感知，沒有明顯的臨床癥狀，除非定期體檢，否則不易被發(fā)現(xiàn)。與肥胖密切相關(guān)，50%以上的兒童高血壓伴有肥胖。一項20年的隊列研究顯示，43%的兒童高血壓20年后發(fā)展成為成人高血壓，而兒童血壓正常人群中發(fā)展為成人高血壓的比例只有9.5%。左心室肥厚是兒童原發(fā)性高血壓最突出的靶器官損害，占兒童高血壓的10%-40%。

兒童中血壓明顯升高者多為繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的首位病因，占繼發(fā)性高血壓的80%左右。隨年齡增長，原發(fā)性高血壓的比例逐漸升高，進入青春期的青少年高血壓多為原發(fā)性。根據(jù)近10年部分省市的調(diào)查結(jié)果，兒童高血壓患病率，學(xué)齡前兒童為2%－4%，學(xué)齡兒童為4%－9%。

6.2.2. 診斷

兒童測量座位右上臂肱動脈血壓。選擇合適袖帶對于兒童血壓的準(zhǔn)確測量非常重要，理想袖帶的氣囊寬度應(yīng)至少等于右上臂圍的40％，氣囊長度至少包繞上臂圍的80％，氣囊寬度與長度的比值至少為1:2。

兒童舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅳ時相（K4）還是第Ⅴ時相（K5），國內(nèi)外尚不統(tǒng)一。成人取K5為舒張壓，考慮到我國兒科教學(xué)和臨床一直采用K4為舒張壓，以及相當(dāng)比例的兒童柯氏音不消失的顯示狀況，建議實際測量中同時記錄K4和K5。

目前國際上統(tǒng)一采用P₉₀、P₉₅、P₉₉作為診斷“正常高值血壓（high normal）”、“高血壓 (hypertension) ” 和“嚴重高血壓 (severe hypertension) ”標(biāo)準(zhǔn)。

表1、表2為2010年依據(jù)我國11余萬兒童青少年血壓調(diào)查數(shù)據(jù)研制出的中國兒童青少年血壓參照標(biāo)準(zhǔn)。柯氏音第Ⅳ時相（K4）或第Ⅴ時相（K5）哪個更能真實反映兒童舒張壓水平，至今尚無定論，故該標(biāo)準(zhǔn)同時給出K4和K5的診斷切點。

對個體而言，只有經(jīng)過3次及以上不同時機測量的血壓水平≥P₉₅方可診斷為高血壓；隨后要進行高血壓程度的分級：①高血壓1級：P₉₅～P₉₉＋5mmHg；②高血壓2級：3P₉₉＋5mmHg。兒童中“白大衣高血壓”現(xiàn)象較為常見，可通過動態(tài)血壓監(jiān)測予以鑒別。

對兒童高血壓的評估包括以下4個方面：高血壓的病因，血壓水平的真實性，靶器官損害及程度，其他心血管疾病及并發(fā)癥，在評估基礎(chǔ)上制定合理的治療計劃。

6.2.3. 治療

原發(fā)性高血壓或未合并靶器官損害的高血壓兒童應(yīng)將血壓降至P₉₅以下；合并腎臟疾病、糖尿病或出現(xiàn)高血壓靶器官損害時，應(yīng)將血壓降至P₉₀以下，以減少對靶器官的損害，降低遠期心血管病發(fā)病率。

絕大多數(shù)高血壓兒童通過非藥物治療即可達到血壓控制目標(biāo)。非藥物治療是指建立健康的生活方式：（1）控制體重，延緩BMI上升；（2）增加有氧鍛煉，減少靜態(tài)活動時間；（3）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)（包括限鹽），建立健康飲食習(xí)慣。

高血壓兒童如果合并下述1種及以上情況，則需要開始藥物治療：出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，繼發(fā)性高血壓，出現(xiàn)高血壓靶器官的損害，糖尿病，非藥物治療6個月后無效者。兒童高血壓藥物治療的原則是從單一用藥、小劑量開始。ACEI或ARB和鈣通道阻滯劑(CCB)在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生副作用，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物；利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯(lián)合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓；其他種類藥物如α受體阻滯劑和β受體阻滯劑，因為副作用的限制多用于嚴重高血壓和聯(lián)合用藥。

6.3. 妊娠高血壓

6. 3.1. 患病情況與定義

妊娠合并高血壓的患病率占孕婦的5～10％，其中70％是與妊娠有關(guān)的高血壓，其余30％在懷孕前即存在高血壓。妊娠合并高血壓分為慢性高血壓、妊娠期高血壓和先兆子癇3類。慢性高血壓指的是妊娠前即證實存在或在妊娠的前20周即出現(xiàn)的高血壓。妊娠期高血壓為妊娠20周以后發(fā)生的高血壓，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓可以恢復(fù)正常。先兆子癇定義為發(fā)生在妊娠20周以后的血壓升高伴臨床蛋白尿（24小時尿蛋白≥300mg）；重度先兆子癇定義為血壓≥160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實驗室檢查異常（如血小板計數(shù)下降、肝酶異常），常合并胎盤功能異常。

6.3.2. 降血壓治療的策略

非藥物措施（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動、情緒放松）是妊娠合并高血壓安全的，有效的治療方法，應(yīng)作為藥物治療的基礎(chǔ)。由于所有降壓藥物對胎兒的安全性均缺乏嚴格的臨床驗證，而且動物試驗中發(fā)現(xiàn)一些藥物具有致畸作用，因此，藥物選擇和應(yīng)用受到限制。妊娠期間的降壓用藥不宜過于積極，治療的主要目的是保證母子安全和妊娠的順利進行。治療的策略、用藥時間的長短及藥物的選擇取決于血壓升高的程度,以及對血壓升高所帶來危害的評估。在接受非藥物治療措施以后，血壓≥150/100mmHg時應(yīng)開始藥物治療，治療目標(biāo)是將血壓控制在130～140/80～90mmHg。

6.3.3. 妊娠合并高血壓的處理

（1）輕度妊娠高血壓藥物治療并不能給胎兒帶來益處，也沒有證據(jù)可以預(yù)防先兆子癇的發(fā)生。此時包括限鹽在內(nèi)的非藥物治療是最安全的，有效的處理方法。在妊娠的最初20周，由于全身血管張力降低，患者血壓可以恢復(fù)正常。在繼續(xù)非藥物治療下，可以停用降壓藥物。對于懷孕前高血壓、存在靶器官損害或同時使用多種降壓藥物的患者，應(yīng)根據(jù)妊娠期間血壓水平調(diào)整藥物劑量，原則上采用盡可能少的藥物種類和劑量，同時應(yīng)充分告知患者，妊娠早期用藥對胎兒重要臟器發(fā)育影響的不確定性。血壓輕度升高的先兆子癇，由于其子癇的發(fā)生率僅0.5%，不建議常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂，但需要密切觀察血壓和尿蛋白變化以及胎兒狀況;（2）重度妊娠合并高血壓治療的主要目的是最大程度降低母親的患病率和病死率。在嚴密觀察母嬰狀態(tài)的前提下，應(yīng)明確治療的持續(xù)時間、降壓目標(biāo)、藥物選擇和終止妊娠的指征。對重度先兆子癇，建議靜脈應(yīng)用硫酸鎂，密切觀察血壓、鍵反射和不良反應(yīng)，并確定終止妊娠的時機。

6.3.4. 降血壓藥物的選擇

必要時謹慎使用降壓藥。常用的靜脈降壓藥物有甲基多巴、拉貝洛爾和硫酸鎂；口服藥物包括β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑；硫酸鎂是治療嚴重先兆子癇的首選藥物。妊娠期間禁用ACEI或ARB。

表：常用妊娠合并高血壓的治療藥物

藥物名稱	降壓機制	常用劑量	安全級別***	注意事項
甲基多巴	降低腦干交感神經(jīng)張力	200～500mg，每日2～4次	B	抑郁、過度鎮(zhèn)靜、體位性低血壓
拉貝洛爾	α、β受體阻滯劑	50～200mg q12h，最大600mg/d	C	胎兒心動過緩；孕婦皮膚騷癢
美托洛爾	β1受體阻滯劑	25～100mg q12h	C	胎兒心動過緩；胎盤阻力增高
氫氯噻嗪*	利尿、利鈉	6.25～12.5mg/d	B	大劑量影響胎盤血流
硝苯地平	抑制動脈平滑肌細胞鈣內(nèi)流	5～20mg q8h或緩釋制劑10mg～20mg q12h或控釋制劑30～60mg qd	C	低血壓
硫酸鎂**	神經(jīng)肌肉阻滯劑，具有抑制鈣離子內(nèi)流的作用	5g稀釋至20ml，靜脈慢推5分鐘，維持：1～2g/h。或 5g稀釋至20ml，深部肌肉注射，每4小時重復(fù)。總量：25～30g/d	A	低血壓、肌無力

注：* 在胎盤循環(huán)已經(jīng)降低的患者（先兆子癇或胎兒發(fā)育遲緩），應(yīng)避免應(yīng)用利尿劑。

** 尿量<600ml/24小時；呼吸<16次/分；腱反射消失，需及時停藥。

*** 妊娠安全分級：A：在有對照組的早期妊娠婦女中未顯示對胎兒有危險，可能對胎兒的傷害極小；B：在動物生殖試驗中并未顯示對胎兒的危險，但無孕婦的對照組，或?qū)游锷吃囼烇@示有副反應(yīng)，但在早孕婦女的對照組中并不能肯定其副反應(yīng)；C：在動物的研究中證實對胎兒有副反應(yīng)，但在婦女中無對照組或在婦女和動物研究中無可以利用的資料，藥物僅在權(quán)衡對胎兒的利大于弊時給予。

6.4. 高血壓伴腦卒中

6.4.1 病情穩(wěn)定的腦卒中患者

一項系統(tǒng)評價包括7項隨機對照試驗，總樣本量為15527例，均為缺血性卒中、出血性卒中或TIA患者,隨訪2～5年,結(jié)果表明抗高血壓藥物治療能使所有復(fù)發(fā)性腦卒中、非致死性腦卒中、心肌梗死和所有血管事件顯著減少，致死性腦卒中和血管性死亡也呈下降趨勢。PATS及PROGRESS結(jié)果表明，降壓治療對中國腦血管病患者二級預(yù)防有效，可明顯降低腦卒中再發(fā)危險，對缺血性腦卒中和出血性腦卒中均有益。但ProFESS研究中降壓治療組與安慰劑組相比主要終點(包括復(fù)發(fā)卒中)并無顯著差異。二級預(yù)防試驗結(jié)果的差別可能與入選時間窗有關(guān)，PATS和PROGRESS均入選急性腦卒中發(fā)作４周后（平均數(shù)月后）患者，降壓治療獲得預(yù)防卒中再發(fā)的良好效果，但PRoFESS入選急性腦卒中發(fā)作后平均１５天的患者，降壓治療未取得顯著效果。

血壓目標(biāo)一般應(yīng)達到<140/90 mmHg。常用的5種降壓藥物利尿劑，鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB及b受體阻滯劑均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些。可選擇單藥或聯(lián)合用藥。

根或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者對一般腦卒中后的高血壓患者，應(yīng)進行積極的常規(guī)降壓治療。對缺血性或出血性卒中、男性或女性、任何年齡的患者均應(yīng)給予降壓治療。但對老年尤其是高齡患者、雙側(cè)頸動脈或顱內(nèi)動脈嚴重狹窄患者、嚴重體位性低血壓患者應(yīng)謹慎降壓治療。降壓藥從小劑量開始，密切觀察血壓水平與不良反應(yīng)，根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及其劑量。如出現(xiàn)頭暈等明顯不良反應(yīng)的，應(yīng)減少劑量或停用降壓藥。盡可能將血壓控制在安全范圍（160/100mmHg以內(nèi)）。同時綜合干預(yù)有關(guān)危險因素及處理并存的臨床疾患，如抗血小板治療、調(diào)脂治療、降糖治療、心律失常處理等。

房顫是腦卒中的危險因素。凡是具有血栓栓塞危險因素的房顫患者，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進行抗凝治療。由于我國人群華法林代謝基因特點，在初始或調(diào)整華法林治療劑量時應(yīng)給予考慮和注意。有條件的，可做基因檢測。目前已有新的抗凝藥物問世，將為房顫抗凝增加了新的選擇。有研究提示ARB可能有預(yù)防房顫及降低房顫患者心力衰竭住院的作用。

6.4.2. 急性腦卒中的血壓處理

急性腦卒中的血壓處理缺乏臨床試驗足夠證據(jù)。僅供參考建議如下：急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在<185/110mmHg。急性缺血性卒中發(fā)病24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理，除非收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓，降壓的合理目標(biāo)是24小時內(nèi)血壓降低約15%。有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時開始使用降壓藥物。

急性腦出血患者，如果收縮壓＞200 mm Hg或平均動脈壓＞150 mm Hg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。如果收縮壓＞180 mm Hg或平均動脈壓＞130 mm Hg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110 mm Hg或目標(biāo)血壓為160/90 mm Hg），密切觀察病情變化。

6.5. 高血壓伴冠心病

6.5.1. 降壓治療的目標(biāo)水平

前瞻性協(xié)作研究表明，血壓在115/75至180/115 mmHg范圍內(nèi)冠心病的危險呈持續(xù)上升的趨勢，且每增加20/10 mmHg，冠心病危險增加一倍。綜合分析現(xiàn)有的大量資料，建議有穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者目標(biāo)血壓水平一般可為＜130/80 mmHg，但治療更宜個體化。如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于60歲，舒張壓應(yīng)維持在60 mmHg以上。對于老年高血壓且伴脈壓差大的患者，降壓治療可導(dǎo)致很低的舒張壓（＜60 mmHg）。因此，臨床醫(yī)師必須警惕，并仔細評估各種不良反應(yīng)，尤其那些與心肌缺血共存的不良癥狀和體征。降壓治療對于高齡老年高血壓患者降低腦卒中的發(fā)生率也是有效的，但是否也能降低冠心病事件尚缺充分的證據(jù)。

6.5.2. 伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓治療

（1）非藥物治療和危險因素處理除控制血壓外，還包括戒煙、嚴格控制血糖、運動鍛煉、降脂，以及肥胖者減輕體重。有充分證據(jù)表明，如無禁忌證，需應(yīng)用他汀類藥物以及抗血小板藥物阿司匹林，不能使用阿司匹林者應(yīng)使用氯吡格雷；（2）β受體阻滯劑此類藥物是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，并可降低血壓，降低病死率。糖尿病并非應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證，但患者需了解到，此藥的應(yīng)用有可能掩蓋低血糖的腎上腺素能興奮的癥狀；（3）其他藥物如有β受體阻滯劑使用的禁忌證，可代之以二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，尤其長作用的制劑（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控釋或緩釋制劑）或長作用的非二氫吡啶類制劑（如維拉帕米或地爾硫卓），這些藥物同樣對高血壓伴心絞痛患者很有效。一項研究（TIBET）比較了β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，證實在控制穩(wěn)定性心絞痛上兩者的療效相等，但大多數(shù)研究（APSIS、TIBBS等）表明β受體阻滯劑更占優(yōu)勢。β受體阻滯劑和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑合用可增加抗心絞痛的療效。但和維拉帕米、地爾硫卓合用，則有可能增加嚴重心動過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯的危險性。其他可應(yīng)用的藥物還有ACEI（HOPE和EUROPA）和噻嗪類利尿劑（ALLHAT）。

6.5.3. 伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血壓

常需采用綜合性治療方案，包括臥床休息、持續(xù)心電監(jiān)護、氧療、靜脈給予硝酸酯類藥物、應(yīng)用嗎啡，以及β受體阻滯劑或其替代藥物非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫卓）。β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑均應(yīng)在無禁忌證，且無低血壓或心衰狀況下應(yīng)用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓，或左室收縮功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI。利尿劑對于長期的血壓控制，尤其患者伴容量超負荷，往往也是必需的。

6.5.4. 伴ST段抬高心肌梗死的高血壓

此類患者的治療與上述的不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高心肌梗死相似，不過，溶栓治療、直接PCI，以及控制心律失常等治療可能更重要，更具緊迫性。降壓藥物β受體阻滯劑和ACEI適用于所有沒有禁忌證的患者。血流動力學(xué)穩(wěn)定（無低血壓、心衰或心源性休克）的患者可以立即開始應(yīng)用β受體阻滯劑，建議口服應(yīng)用。只有在患者伴嚴重高血壓或心肌梗死后心絞痛，且其他藥物無效時，方考慮應(yīng)用靜脈短效的β₁選擇性阻滯劑。急性期以后的患者仍應(yīng)繼續(xù)使用口服β受體阻滯劑作為冠心病的二級預(yù)防。早期應(yīng)用ACEI可顯著降低發(fā)病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左室功能障礙或糖尿病患者。鈣通道阻滯劑一般不宜使用，除非患者有應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證，或伴嚴重的梗死后心絞痛、室上性心動過速等且應(yīng)用其他藥物未能有效控制者，或者用于輔助性進一步降低血壓的治療。

6.6. 高血壓合并心力衰竭

流行病學(xué)研究表明，在既往健康的人群中高血壓是心衰的主要歸因危險。大多數(shù)心衰患者無論有無左心室擴張和左室射血分數(shù)（LVEF）降低，均有高血壓史。長期和持續(xù)的高血壓促進了病理性心肌細胞肥厚和心肌損傷，后者又引起RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮，導(dǎo)致一系列神經(jīng)內(nèi)分泌因子的激活，從而產(chǎn)生心肌重構(gòu)，而心肌重構(gòu)反過來又使RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)進一步興奮性增加，加重心肌重構(gòu)，形成惡性循環(huán)，最終發(fā)生心衰。

1.降壓的目標(biāo)水平大型臨床試驗結(jié)果表明，降壓治療可降低高血壓患者心衰的發(fā)生率，也可減少伴心衰患者的心血管事件，降低病死率和改善預(yù)后。對于曾有過心衰或現(xiàn)在仍有心衰癥狀與體征的高血壓患者，應(yīng)積極控制高血壓。，這樣做有利于預(yù)防出現(xiàn)心衰的癥狀和體征.

2.藥物選擇和應(yīng)用對于伴臨床心衰或LVEF降低的患者，臨床研究表明，阻斷RAAS藥物如ACEI或ARB、醛固酮受體阻滯劑（螺內(nèi)酯、依普利酮），以及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑及β受體阻滯劑等均對患者的長期臨床結(jié)局有益，即可降低病死率和改善預(yù)后。這些藥物形成了此類患者抗高血壓治療方案的主要成分。高血壓伴心衰患者通常需合用2種或3種降壓藥物。在應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)過多滯留的液體，使患者處于“干重”狀態(tài)后，β受體阻滯劑加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，稱之為優(yōu)化的組合。此種組合既為抗心衰治療所必須，又可發(fā)揮良好的降壓作用。RAAS阻滯劑和β受體阻滯劑均應(yīng)從極小劑量起始，約為通常降壓治療劑量的1/8～1/4,且應(yīng)緩慢地增加劑量,直至達到抗心衰治療所需要的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。此種最終應(yīng)用的劑量往往會顯著高于高血壓治療中的劑量，這在一系列心衰臨床試驗中已得到證實。

6.7. 高血壓伴腎臟疾病

1.高血壓和腎臟疾病的伴發(fā)關(guān)系兩者存在伴發(fā)關(guān)系，高血壓病可引起腎臟損害，后者又使血壓進一步升高，并難以控制。腎臟疾病所致的高血壓稱之為腎性高血壓，主要由腎血管疾病（如腎動脈狹窄）和腎實質(zhì)性疾病（腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎、多囊腎等）所致，在腎臟疾病進展過程中可產(chǎn)生高血壓，后者又加劇腎臟病變使腎功能減退，形成惡性循環(huán)。

2.高血壓所致腎臟損害的降壓治療高血壓患者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn)，如微量白蛋白尿或肌酐水平輕度升高，應(yīng)積極控制血壓，在患者能夠耐受下，可將血壓降至<130/80mHg，必要時可聯(lián)合應(yīng)用2-3種降壓藥物，其中應(yīng)包括一種RAAS阻滯劑(ACEI或ARB)。

3.高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療此類患者，尤其伴腎功能不全，飲食及血壓控制最為重要。嚴格控制高血壓，是延緩腎臟病變的進展，預(yù)防心血管事件發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵。目標(biāo)血壓可控制在130／80mmHg以下。ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用，因此，對于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，應(yīng)作為首選；而這兩類藥物聯(lián)合對于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏更多循證依據(jù)。如不能達標(biāo)可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑。若腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl，或腎小球濾過率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此時宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米)。

4.終末期腎病的降壓治療未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。對腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)＜140／90mmHg。

6.8. 高血壓合并糖尿病

高血壓常伴發(fā)糖代謝異常。高血壓人群的糖尿病患病率平均為18%。高血壓也是糖尿病心血管和微血管并發(fā)癥的重要危險因素。糖尿病一旦合并高血壓，不僅使患者心腦血管意外的風(fēng)險顯著增加（至少是單一高血壓或糖尿病的兩倍），更易于發(fā)生心肌梗死、腦血管意外及末梢大血管病，并加速視網(wǎng)膜病變以及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展，其死亡風(fēng)險將增加7.2倍。

1.降壓治療的目標(biāo) UKPDS研究顯示，糖尿病合并高血壓患者的收縮壓每下降10mmHg，

糖尿病相關(guān)的任何并發(fā)癥風(fēng)險下降12%，死亡風(fēng)險下降15%。 ADVANCE研究顯示,藥物治療使平均血壓降低5.6/2.2 mmHg，微血管或大血管事件發(fā)生率下降9%，心血管死亡率降低14%，全因死亡事件的相對危險性減少14%。不過，晚近的ACCORD研究表明，強化降壓(收縮壓降至＜120mmHg)較之常規(guī)降壓治療(降至＜140mmg)，患者并未進一步獲益，而不良事件反而顯著增加，提示降壓治療宜適度。經(jīng)專家多次討論認為，一般糖尿病患者的降壓目標(biāo)是＜130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)是＜140/90mmHg。

2.藥物的選擇和應(yīng)用收縮壓在130-139mmHg或者舒張壓在80-89mmHg的糖尿患者，可以進行不超過3個月的非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當(dāng)限酒和中等強度的規(guī)律運動。如血壓不能達標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。血壓≥140/90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)該直接使用藥物治療。首先考慮使用ACEI或ARB，對腎臟有保護作用，且有改善糖、脂代謝上的好處；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。

亦可應(yīng)用利尿劑、b受體阻滯劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。利尿劑和b受體阻滯劑宜小劑量使用，糖尿病合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者，慎用利尿劑；反復(fù)低血糖發(fā)作的，慎用b受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用a受體阻滯劑。血壓達標(biāo)通常需要2個或2個以上的藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合治療的方案中應(yīng)當(dāng)包括ACEI或ARB。老年糖尿病患者降壓目標(biāo)可適當(dāng)放寬至＜140/90mmHg。

6.9. 代謝綜合癥

我國代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于農(nóng)村(9.7% vs 4.6%)。

1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 我國成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性≥90 cm, 女性≥85 cm; BP

≥130/85 mmHg，或有高血壓病史; TG≥1.7 mmol/L; HDL-c < 1.04 mmol/L; 空腹血糖≥ 6.1 mmol/L, 糖負荷2h血糖≥7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。滿足上述3項者即可作出診斷。我國代謝綜合征的主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見，占53.7%, 其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。

2.治療原則和降壓目標(biāo) 我國的研究顯示與非代謝綜合征相比，代謝綜合征患者10年心血管病危險性增加1.85倍，缺血性和出血性腦卒中的危險分別增加2.41和1.63倍。代謝綜合征組分中，以腹型肥胖合并高血壓及低HDL-c者發(fā)生心血管病的危險性最高(5.25倍), 如在上述組合的基礎(chǔ)上合并高血糖，則其腦血管病的危險性增加16.58倍。代謝綜合征的治療重在早期干預(yù)，健康膳食和合理運動甚為重要。其干預(yù)要求主要組分綜合達標(biāo)：可考慮BP< 130/80 mmHg, 如合并腎臟損害，血壓控制要求更嚴；空腹血糖水平<6.1 mmol/L；TG <1.7 mmol/L； HDL-c>1.04 mmol/L；腰圍<90 cm(男)或 <85cm(女)。降壓藥物主要推薦ACEI或ARB, 也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑。

6.10. 外周血管病的降壓治療

外周血管病包括腎動脈，頸動脈，下肢動脈等疾病。本節(jié)主要介紹周圍動脈病（PAD）。

PAD在我國年齡大于60歲的人群中PAD的估測患病率超過10%[2]。由于PAD是系統(tǒng)性動脈粥樣硬化的常見表現(xiàn)，治療目標(biāo)不僅是維持患肢功能,減少或消除癥狀,防止疾病進展，更重要是還要降低心、腦血管事件的風(fēng)險。治療措施包括保守治療、經(jīng)皮介入及外科手術(shù)。保守治療方面,要盡力糾正可能導(dǎo)致血管阻塞的危險因素, 以減緩疾病的進展。輕中度癥狀的患者在醫(yī)生指導(dǎo)下進行正規(guī)的運動訓(xùn)練可明顯增加無間歇性跛行距離。經(jīng)皮介入及外科手術(shù)血運重建是立即緩解PAD癥狀的最有效方法，用于有嚴重癥狀而保守治療無效的患者。

一般認為下肢動脈病合并高血壓的患者應(yīng)該接受抗高血壓治療，降壓達標(biāo)有利于降低心、腦血管事件的風(fēng)險。在降壓過程中患肢血流可能有所下降，多數(shù)患者均可耐受，但少數(shù)嚴重缺血患者會出現(xiàn)血流進一步下降，導(dǎo)致癥狀加重，故對重癥患者在降壓時需考慮這種可能性，尤其要避免過度降壓。研究表明b受體阻滯劑治療下肢動脈病患者的高血壓有效，并非禁忌。對于無高血壓的有癥狀下肢動脈病患者，有研究表明使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有利于降低心、腦血管事件的風(fēng)險。

6.11. 難治性高血壓

在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標(biāo)時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓），約占高血壓患者的15%~20%。

1．難治性高血壓原因的篩查（1）判斷是否為假性難治性高血壓：常見為測壓方法不當(dāng)（如測量時姿勢不正確、上臂較粗者未使用較大的袖帶）；單純性診室（白大衣）高血壓。結(jié)合家庭自測血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測可使血壓測定結(jié)果更接近真實；（2）尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素；包括與藥物應(yīng)用相關(guān)的原因，如患者順從性差（未堅持服藥）、降壓藥物選擇使用不當(dāng)(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理)，以及仍在應(yīng)用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）；未改變不良生活方式或改變失敗（體重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒）；容量負荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全）；以及伴慢性疼痛和長期焦慮等。患者可能存在1種以上可糾正或難以糾正的原因；（3）排除上述因素后，應(yīng)啟動繼發(fā)性高血壓的篩查。

2．處理原則：（1）此類患者最好轉(zhuǎn)高血壓專科治療；（2）多與患者溝通，提高長期用藥的依從性，并嚴格限制鈉鹽攝入；（3）選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案：先采用3種藥的方案例如:ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑，或由擴血管藥、減慢心率藥和利尿劑組成的三藥聯(lián)合方案，能夠針對血壓升高的多種機制，體現(xiàn)平衡的高效降壓的特點，往往可以奏效。效果仍不理想者可再加用一種降壓藥如螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂定）；（4）調(diào)整聯(lián)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案。

6.12. 高血壓急癥和亞急癥

6.12.1. 定義

高血壓急癥和高血壓亞急癥曾被稱為高血壓危象。高血壓急癥(hypertensive emergencies)是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動脈夾層動脈瘤、子癇等應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，但如血壓不及時控制在合理范圍內(nèi)會對臟器功能產(chǎn)生嚴重影響，甚至危及生命，處理過程中需要高度重視。并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層動脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。

高血壓亞急癥（hypertensive urgencies）是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足。

血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進行性的嚴重靶器官損害。

6.12.2. 高血壓急癥的處理

當(dāng)懷疑高血壓急癥時，應(yīng)進行詳盡的病史收集、體檢和實驗室檢查，評價靶器官功能受累情況，以盡快明確是否為高血壓急癥。但初始治療不要因為對患者整體評價過程而延遲。

高血壓急癥的患者應(yīng)進入急診搶救室或加強監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓；盡快應(yīng)用適合的降壓藥；酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼心理；并針對不同的靶器官損害給予相應(yīng)的處理。

高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。在治療前要明確用藥種類、用藥途徑、血壓目標(biāo)水平和降壓速度等。在臨床應(yīng)用時需考慮到藥物的藥理學(xué)和藥代動力學(xué)作用，對心排出量、全身血管阻力和靶器官灌注等血流動力學(xué)的影響，以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。理想的藥物應(yīng)能預(yù)期降壓的強度和速度，作用強度可隨時調(diào)節(jié)。常用藥物詳見表（）。

在嚴密監(jiān)測血壓、尿量和生命體征的情況下，應(yīng)視臨床情況的不同使用短效靜脈降壓藥物。降壓過程中要嚴密觀察靶器官功能狀況，如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的變化，胸痛是否加重等。由于已經(jīng)存在靶器官的損害，過快或過度降壓容易導(dǎo)致組織灌注壓降低，誘發(fā)缺血事件。所以起始的降壓目標(biāo)不是使血壓正常，而是漸進地將血壓調(diào)控至不太高的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。

一般情況下，初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi))血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25％。在隨后的2-6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24—48h逐步降低血壓達到正常水平。降壓時需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定具體的方案。如果患者為急性冠脈綜合癥或以前沒有高血壓病史的高血壓腦病（如急性腎小球腎炎、子癇所致等），初始目標(biāo)血壓水平可適當(dāng)降低。

若為主動脈夾層動脈瘤，在患者可以耐受的情況下，降壓的目標(biāo)應(yīng)該低至收縮壓100-110mmHg，一般需要聯(lián)合使用降壓藥，并要重視足量β-受體阻滯劑的使用。降壓的目標(biāo)還要考慮靶器官特殊治療的要求，如溶栓治療等。不同臨床情況高血壓急癥的血壓控制詳見相關(guān)章節(jié)。一旦達到初始靶目標(biāo)血壓，可以開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用。

在處理高血壓急癥時，要根據(jù)患者具體臨床情況作其他相應(yīng)處理，爭取最大程度保護靶器官，并針對已經(jīng)出現(xiàn)的靶器官損害進行治療。

6.12.3. 高血壓亞急癥的處理：

對高血壓亞急癥患者，可在24-48小時將血壓緩慢降至160／100mmHg。沒有證據(jù)說明此種情況下緊急降壓治療可以改善預(yù)后。許多高血壓亞急癥患者可通過口服降壓藥控制，如鈣通道阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑，還可根據(jù)情況應(yīng)用袢利尿劑。初始治療可以在門診或急診室，用藥后觀察5-6小時。2-3天后門診調(diào)整劑量，此后可應(yīng)用長效制劑控制至最終的靶目標(biāo)血壓。到急診室就診的高血壓亞急癥患者在血壓初步控制后，應(yīng)給予調(diào)整口服藥物治療的建議，并建議患者定期去高血壓門診調(diào)整治療。許多患者因為不明確這一點而在急診就診后仍維持原來未達標(biāo)的治療方案，造成高血壓亞急癥的反復(fù)發(fā)生，最終導(dǎo)致嚴重的后果。具有高危因素的高血壓亞急癥如伴有心血管疾病的患者可以住院治療。

注意避免對某些無并發(fā)癥但血壓較高的患者進行過度治療。在這些患者中靜脈或大劑量口服負荷量降壓藥可產(chǎn)生副作用或低血壓，并可能造成相應(yīng)損害。應(yīng)該避免這種情況。

6.13. 圍手術(shù)期高血壓的處理

圍手術(shù)期高血壓是指外科手術(shù)住院期間(包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后,一般3-4天）伴發(fā)的急性血壓增高（收縮壓、舒張壓或平均動脈壓超過基線20%以上）。手術(shù)后高血壓常開始于術(shù)后10-20分鐘，可能持續(xù)4 小時。如果不及時治療，患者易發(fā)生出血、腦血管意外和心肌梗死。在圍手術(shù)期的過程中出現(xiàn)短時間血壓增高,并超過180/110 mmHg時稱為圍手術(shù)高血壓危象，其發(fā)生率為4 -35%。既往有高血壓病史特別是舒張壓超過110 mmHg者易發(fā)生圍手術(shù)期血壓波動。易發(fā)生高血壓的手術(shù)類型有：頸動脈、腹部主動脈、外周血管、腹腔和胸腔手術(shù)。嚴重高血壓易發(fā)生在以下手術(shù)過程中：心臟的，大血管的（頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、主動脈手術(shù)），神經(jīng)系統(tǒng)的和頭頸部的手術(shù)、此外還有腎臟移植以及大的創(chuàng)傷等（燒傷或頭部創(chuàng)傷）。

1．降壓治療的目標(biāo) 治療目的是保護靶器官功能。降壓目標(biāo)取決于手術(shù)前患者血壓情

況，一般應(yīng)降至基線的10%；易出血或嚴重心衰患者可以將血壓降更低。需嚴密監(jiān)測患者對治療的反應(yīng)并及時調(diào)整降壓藥物劑量。輕中度原發(fā)性高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常時，不需延期手術(shù)。3級高血壓（≥180/110 mmHg）應(yīng)權(quán)衡延期手術(shù)的利弊再做決定。如在圍手術(shù)期出現(xiàn)高血壓急癥，通常需要給予靜脈降壓藥物，即刻目標(biāo)是在30-60分鐘內(nèi)使舒張壓降至110 mm Hg左右，或降低10%-15%，但不超過25%。如果患者可以耐受，應(yīng)在隨后的2-6個小時將血壓降低至160/100 mm Hg。主動脈夾層患者降壓速度應(yīng)更快，在24-48小時內(nèi)將血壓逐漸降至基線水平。應(yīng)選用那些起效迅速，作用時間短的藥物如拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉和非諾多泮。

2．圍手術(shù)期高血壓的防治高血壓患者在手術(shù)前應(yīng)繼續(xù)降壓治療，術(shù)前數(shù)日宜換用長效

降壓藥物并在手術(shù)當(dāng)天早晨繼續(xù)服藥。有證據(jù)表明術(shù)前β受體阻滯劑的應(yīng)用可以有效減少血壓波動、心肌缺血以及術(shù)后房顫發(fā)生，還可降低非心臟手術(shù)的死亡率。反之，停用β受體阻滯劑和可樂寧可以引起血壓和心率的反跳。不能口服的患者可以使用靜脈或舌下含服的β受體阻滯劑，也可以使用可樂寧皮膚貼劑。術(shù)中血壓驟升應(yīng)積極尋找并處理各種可能的原因如疼痛、血容量過多、低氧血癥、高碳酸血癥和體溫過低等。

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