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    絕大部分高血壓可以預(yù)防, 可以控制, 但卻難以治愈， 因此，預(yù)防高血壓的發(fā)生及系統(tǒng)管理治療高血壓患者是一項(xiàng)涉及全社會(huì)的長(zhǎng)期的使命。防治對(duì)象不僅包括已診斷的高血壓病人，而且包括社區(qū)中所有可能發(fā)生高血壓的高危個(gè)體。防治對(duì)策應(yīng)該是可執(zhí)行的、經(jīng)濟(jì)有效的并且是可持續(xù)發(fā)展的。這包括以下四個(gè)方面：

     應(yīng)將高血壓的預(yù)防及治療納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策中。在資源分配、服務(wù)體系的運(yùn)作及人事制度上為高血壓的防與治提供政策層面的支持。這包括：①在經(jīng)費(fèi)開(kāi)支方面支持適合當(dāng)?shù)馗哐獕毫餍袪顩r及經(jīng)濟(jì)條件的檢出和管理方案以及藥物治療的優(yōu)惠政策等；②支持對(duì)所服務(wù)范圍的社區(qū)醫(yī)生提供定期培訓(xùn)；③對(duì)復(fù)雜或難治的高血壓患者做好雙向轉(zhuǎn)診;和④將高血壓的防治質(zhì)量及效果作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)績(jī)考核的主要評(píng)估指標(biāo)。

     高血壓一旦發(fā)生，就需要終生管理。有效的管理是預(yù)防嚴(yán)重的心腦血管疾病等并發(fā)癥的關(guān)鍵。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門是高血壓防治的第一線，必須擔(dān)負(fù)起高血壓檢出、登記、治療及長(zhǎng)期系統(tǒng)管理的主要責(zé)任。通過(guò)建立健康檔案的過(guò)程了解社區(qū)人群的高血壓患病率及具體的患病個(gè)體，了解社區(qū)人群中的高危個(gè)體，并主動(dòng)采取相應(yīng)的干預(yù)措施。通過(guò)系統(tǒng)篩查、 機(jī)會(huì)性檢查（日常服務(wù)）及補(bǔ)充性追查可以經(jīng)濟(jì)高效地檢出高血壓患者。根據(jù)病人的具體特點(diǎn)做必要的附加檢查。復(fù)雜或難治的高血壓患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)專科醫(yī)院，并根據(jù)上級(jí)醫(yī)院的治療方案繼續(xù)管理該病例。

     有條件的地方應(yīng)建立或加強(qiáng)統(tǒng)一的電子化的心腦血管疾病管理及專家咨詢網(wǎng)絡(luò)。統(tǒng)一的聯(lián)網(wǎng)的電子化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息管理系統(tǒng)可明顯提高高血壓病人治療和管理的效率。此外心腦血管疾病的專家咨詢網(wǎng)絡(luò)可以為基層醫(yī)護(hù)人員提供繼續(xù)教育或?yàn)椴∪颂峁┘磿r(shí)的指導(dǎo)意見(jiàn)和建議, 從而提高高血壓病人的管理水平。

     建立并實(shí)施以醫(yī)學(xué)科研證據(jù)為基礎(chǔ)、以服務(wù)質(zhì)量與結(jié)局為指標(biāo)、以全社區(qū)的心血管健康為目標(biāo)的監(jiān)督考核制度，和以考核成績(jī)?yōu)橹笇?dǎo)的資源分配與人事安排的衛(wèi)生服務(wù)政策。

     社區(qū)高血壓防治要采取面對(duì)全人群、高血壓易患（高危）人群和病人的綜合的防治策略，一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防與三級(jí)預(yù)防相結(jié)合的綜合的一體化的干預(yù)措施。

     全人群的策略主要采用健康促進(jìn)的理論，強(qiáng)調(diào)以下幾方面：

    政策發(fā)展與環(huán)境支持 在提倡健康生活方式， 特別是強(qiáng)調(diào)減少食鹽的攝入和控制體重，促進(jìn)高血壓的早期檢出和治療方面發(fā)展政策和創(chuàng)造支持性環(huán)境。

    健康教育 社區(qū)健康教育責(zé)任師應(yīng)爭(zhēng)取當(dāng)?shù)卣闹С趾团浜希瑢?duì)社區(qū)全人群開(kāi)展多種形式的高血壓防治的宣傳和教育，如組織健康教育俱樂(lè)部、定期舉辦健康知識(shí)講座、利用宣傳欄、黑板報(bào)宣傳或文字宣傳材料等傳播健康知識(shí)。

    社區(qū)參與   以現(xiàn)存的衛(wèi)生保健網(wǎng)為基礎(chǔ)，多部門協(xié)作，動(dòng)員全社區(qū)參與高血壓防治工作。

    場(chǎng)所干預(yù)   高血壓的干預(yù)策略必須落實(shí)到場(chǎng)所中才能實(shí)現(xiàn)。健康促進(jìn)的場(chǎng)所分為五類：（1）全市；（2）醫(yī)院；（3）居民社區(qū)；（4）工作場(chǎng)所；（5）學(xué)校。根據(jù)不同場(chǎng)所的特點(diǎn)制定和實(shí)施高血壓的干預(yù)計(jì)劃。

    社區(qū)高危人群的干預(yù)主要強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)和控制心血管疾病的危險(xiǎn)因素，預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。

    1) 高血壓易患人群的篩選

    高血壓易患因素主要包括：

l     正常高值血壓人群(120-139mmHg和/或80-89mmHg)

l     超重和肥胖

l     酗酒

l     高鹽飲食

    2) 高血壓易患人群的防治策略

   （1）健康體檢

    健康體檢要包括一般詢問(wèn)、身高、體重、血壓測(cè)量、尿常規(guī)，測(cè)定血糖、血脂、腎功能、心電圖等指標(biāo)。

  （2）控制危險(xiǎn)因素的水平

l              與一般人群策略相同

l              體檢出的高危個(gè)體進(jìn)行隨訪管理和生活方式指導(dǎo)。

    高血壓患者的管理包括高血壓的早診早治，規(guī)范管理和監(jiān)測(cè)。

    1) 高血壓的檢出

    社區(qū)高血壓患者的篩查有以下幾個(gè)途徑：

l         健康檔案

    社區(qū)建立居民檔案， 檔案的基本內(nèi)容包括個(gè)人一般情況、家族史、現(xiàn)病史、生活方式等，并可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行增補(bǔ)。將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來(lái)，開(kāi)展持續(xù)性保健服務(wù)。

l         體檢        體檢發(fā)現(xiàn)高血壓患者

l         門診就診   常規(guī)門診就診的病人通過(guò)測(cè)量血壓發(fā)現(xiàn)新的高血壓患者。

l         其他途徑的機(jī)會(huì)性篩查 如流行病調(diào)查等

l         場(chǎng)所提供測(cè)量血壓的裝置 職工可隨時(shí)測(cè)量血壓。以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高。

l         家庭自測(cè)血壓 自我測(cè)量血壓以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高。

    2) 高血壓的社區(qū)管理(相見(jiàn)第8節(jié)內(nèi)容)

 

    根據(jù)危險(xiǎn)分層：低危、中危、高危/很高危，將高血壓患者分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)管理。

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 項(xiàng)目             一級(jí)管理            二級(jí)管理                   三級(jí)管理

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 管理對(duì)象         低危患者            中危患者                   高危/很高危患者

 建立健康檔案     立即                立即                       立即

 非藥物治療       立即開(kāi)始            立即開(kāi)始                     立即開(kāi)始

 藥物治療    可隨訪觀察 3個(gè)月，仍    可 隨 訪 觀 察1 個(gè) 月，仍   立即開(kāi)始藥物治療

（初診者）    ≥140/90 mmHg即開(kāi)始     ≥140/90mmHg 即開(kāi)始         

血壓未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定，

隨訪測(cè)血壓         3 周 1 次            2 周 1 次                 1 周 1 次

血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定后， 3 月 1 次            2 月 1 次                 1月 1 次

常規(guī)隨訪測(cè)血壓

測(cè)BMI 、腰圍      2 年 1 次            1 年 1 次                 6 月 1 次

檢測(cè)血脂           4 年 1 次             2 年 1 次                1 年 1 次

檢測(cè)血糖           4 年 1 次             2 年 1 次                1 年 1 次

檢測(cè)尿常規(guī)         4 年 1 次             2 年 1 次                1 年 1 次

檢測(cè)腎功能         4 年 1 次             2 年 1 次                1 年 1 次

心電圖檢查         4 年 1 次             2 年 1 次                1 年 1 次

眼底檢查            選做                   選做                      選做

超聲心動(dòng)圖檢查      選做                   選做                      選做

 轉(zhuǎn)診             必要時(shí)                 必要時(shí)                    必要時(shí)

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注：隨訪監(jiān)測(cè)記錄說(shuō)明：① 血壓監(jiān)測(cè)：醫(yī)院、社區(qū)站（中心）測(cè)量或患者自測(cè)血壓均可；血壓不穩(wěn)定者增加隨訪和測(cè)壓次數(shù)；鼓勵(lì)患者自測(cè)血壓。② 其他檢測(cè)項(xiàng)目：社區(qū)站（中心）或醫(yī)院檢測(cè)均可。③ 輔助檢測(cè)的頻率為基本要求，根據(jù)需要可增加監(jiān)測(cè)次數(shù)。

    高血壓社區(qū)隨訪可采用多種方式同時(shí)進(jìn)行，常用的方式有病人到醫(yī)院的診所隨訪、定期到居民比較集中的社區(qū)站點(diǎn)隨訪、病人自我管理教育后的電話隨訪、對(duì)行動(dòng)不便患者的入戶隨訪以及對(duì)中青年高血壓人群的網(wǎng)絡(luò)隨訪。符合成本效益的是電話隨訪，注意在電話隨訪前患者應(yīng)接受血壓監(jiān)測(cè)方法的培訓(xùn)。

高血壓社區(qū)管理框架操作流程見(jiàn)圖3. ；基層高血壓分級(jí)管理見(jiàn)圖4.

    高血壓防治“三率”水平是社區(qū)高血壓防治考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系最重要的指標(biāo)。考核評(píng)估工作至少每年進(jìn)行 1 次，各地可根據(jù)需要增加定期考核評(píng)估工作。

   (1) 高血壓患者管理的主要考核指標(biāo)：

   ①管理率

    是指基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的高血壓患者人數(shù)占轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)的比例。

   計(jì)算公式：管理率=已管理高血壓人數(shù)/轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%

   轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)鼐用衿詹椤⒊闃诱{(diào)查獲得或是選用本省（全國(guó)）近期高血壓患病率指標(biāo)）。

   ②管理人群血壓控制率

    接受管理的高血壓患者中血壓達(dá)標(biāo)的人數(shù)占管理高血壓患者人數(shù)的比例。

   計(jì)算公式：管理人群血壓控制率=血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/管理的高血壓人數(shù)×100%

    高血壓的血壓控制率是指收縮壓＜140和舒張壓＜90mmHg,即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。

   血壓達(dá)標(biāo)可分為時(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)和時(shí)期達(dá)標(biāo)二種評(píng)估方法：

   時(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)：指高血壓患者最近一次血壓控制在 140/90mmHg 以下；

   時(shí)期達(dá)標(biāo)：指選定時(shí)期（一般選用 1 年）不同時(shí)段測(cè)量的血壓值，同一病人70%以上血壓值控制在140/90mmHg 以下。

   （2）人群高血壓防治主要考核指標(biāo)：

    ①高血壓知曉率=知道自己患有高血壓的人數(shù)/轄區(qū)高血壓人數(shù)×100%

    ②高血壓服藥率= 已服降壓藥的高血壓人數(shù)/轄區(qū)高血壓人數(shù)ⅹ100%

    ③血壓控制率＝血壓達(dá)標(biāo)患者數(shù)／轄區(qū)高血壓患者總數(shù)×100%

 

     繼發(fā)性高血壓是病因明確的高血壓，當(dāng)查出病因并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解；繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中約占5-10%；常見(jiàn)病因?yàn)槟I實(shí)質(zhì)性、內(nèi)分泌性、腎血管性高血壓和睡眠呼吸暫停綜合癥，由于精神心理問(wèn)題而引發(fā)的高血壓也時(shí)常可以見(jiàn)到。以前因?yàn)檎J(rèn)識(shí)不足，故診斷的病例數(shù)較少。繼發(fā)性高血壓患者發(fā)生心血管病、腦卒中、蛋白尿及腎功能不全的危險(xiǎn)性往往更高，而病因又常被忽略以致延誤診斷。提高對(duì)繼發(fā)性高血壓的認(rèn)識(shí)，及時(shí)明確病因并積極針對(duì)病因治療將會(huì)大大降低因高血壓及并發(fā)癥造成的高致死及致殘率。近年來(lái)對(duì)繼發(fā)性高血壓的鑒別已成為高血壓診斷治療的重要方面。

    病因?yàn)樵l(fā)或繼發(fā)性腎臟實(shí)質(zhì)病變，是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓之一，其血壓升高常為難治性，是青少年患高血壓急癥的主要病因；常見(jiàn)的腎臟實(shí)質(zhì)性疾病包括急、慢性腎小球腎炎、多囊腎；慢性腎小管－間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病）；代謝性疾病腎損害（痛風(fēng)性腎病、糖尿病腎病）；系統(tǒng)性或結(jié)締組織疾病腎損害（狼瘡性腎炎、硬皮病）；也少見(jiàn)于遺傳性腎臟疾病（Liddle綜合征）、腎臟腫瘤（腎素瘤）等。

    腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷依賴于：1）腎臟實(shí)質(zhì)性疾病病史；蛋白尿、血尿及腎功能異常多發(fā)生在高血壓之前或同時(shí)出現(xiàn)；2）體格檢查往往有貧血貌、腎區(qū)腫塊等。常用的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血、尿常規(guī)；血電解質(zhì)（鈉、鉀、氯）、肌酐、尿酸、血糖、血脂的測(cè)定； 24h尿蛋白定量或尿白蛋白／肌酐比值（ACR）、12h尿沉渣檢查，如發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿及尿白細(xì)胞增加，則需進(jìn)一步行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、尿蛋白電泳、尿相差顯微鏡檢查，明確尿蛋白、紅細(xì)胞來(lái)源及排除感染；腎臟B超：了解腎臟大小、形態(tài)及有無(wú)腫瘤；如發(fā)現(xiàn)腎臟體積及形態(tài)異常，或發(fā)現(xiàn)腫物，則需進(jìn)一步做腎臟CT／MRI以確診并查病因；眼底檢查；必要時(shí)應(yīng)在有條件的醫(yī)院行腎臟穿刺及病理學(xué)檢查，這是診斷腎實(shí)質(zhì)性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腎實(shí)質(zhì)性高血壓需與高血壓引起的腎臟損害和妊娠高血壓相鑒別，前者腎臟病變的發(fā)生常先于高血壓或與其同時(shí)出現(xiàn)；血壓水平較高且較難控制、易進(jìn)展為惡性高血壓；蛋白尿／血尿發(fā)生早、程度重、腎臟功能受損明顯。妊娠20周內(nèi)出現(xiàn)高血壓伴蛋白尿或血尿、而且易發(fā)生先兆子癇或子癇、分娩后仍有高血壓則多為腎實(shí)質(zhì)性的高血壓。

 腎實(shí)質(zhì)性高血壓應(yīng)低鹽飲食（每日<6g）；大量蛋白尿及腎功能不全者，宜選擇攝入高生物價(jià)蛋白，并限制在0.3-0.6g/kg/d；在針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有效的治療同時(shí)，積極控制血壓在<130/80mmHg，有蛋白尿的患者應(yīng)首選ACEI或ARB作為降壓藥物；長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑均可作為聯(lián)合治療的藥物；如腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml/min或有大量蛋白尿時(shí)，噻嗪類利尿劑無(wú)效，應(yīng)選用袢利尿劑治療。

    內(nèi)分泌組織增生或腫瘤所致的多種內(nèi)分泌疾病，由于其相應(yīng)激素如醛固酮、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等分泌過(guò)度增多，導(dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)改變而使血壓升高。這種由內(nèi)分泌激素分泌增多而致的高血壓稱為內(nèi)分泌性高血壓，也是較常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓，如能切除腫瘤，去除病因，高血壓可被治愈或緩解。

    原醛癥是由于腎上腺自主分泌過(guò)多醛固酮，而導(dǎo)致水鈉潴留、高血壓、低血鉀和血漿腎素活性受抑制的臨床綜合癥，常見(jiàn)原因是腎上腺腺瘤、單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生，少見(jiàn)原因?yàn)橄侔┖吞瞧べ|(zhì)激素可調(diào)節(jié)性醛固酮增多癥（GRA）。以往將低血鉀作為診斷的必備條件，認(rèn)為原醛癥在高血壓中的患病率<1%，但近年的報(bào)告顯示：原醛癥在高血壓中占5%~15%,在難治性高血壓中接近20%，僅部分患者有低血鉀。建議對(duì)早發(fā)高血壓或血壓水平較高，特別是血壓>180/110 mmHg的患者；服用3種以上降壓藥物而血壓不能達(dá)標(biāo)的難治性高血壓；伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低血鉀（血鉀<3.5mmol//L）或腎上腺意外瘤的高血壓；有40歲以前發(fā)生過(guò)腦血管意外家族史的高血壓患者和原醛癥一級(jí)親屬中的高血壓患者進(jìn)行原醛癥的篩查。

    建議上述病人到有條件的醫(yī)院做血漿醛固酮與腎素活性測(cè)定并計(jì)算比值（ARR）進(jìn)行初步篩查，陽(yáng)性者進(jìn)一步進(jìn)行確診試驗(yàn)；確診試驗(yàn)包括口服鹽負(fù)荷試驗(yàn)（Oral Sodium loading test）、鹽水輸注試驗(yàn)（Saline infusion test）、卡托普利試驗(yàn)（Captopril Challenge test）等，試驗(yàn)前應(yīng)停用對(duì)測(cè)定有影響的藥物；低血鉀、心功能不全和嚴(yán)重高血壓的病人禁做高鈉負(fù)荷試驗(yàn)，如上述1-2個(gè)試驗(yàn)證實(shí)醛固酮不被抑制則可確診。可進(jìn)一步行腎上腺CT薄層(2-3mm)掃描來(lái)進(jìn)行原醛癥亞型分類及定位，鑒別腺瘤與增生，除外腎上腺皮質(zhì)癌；MRI對(duì)原醛癥亞型的診斷并不強(qiáng)于CT，分辨率較差，不推薦使用。確診后如選擇手術(shù)治療, 病人也希望手術(shù)時(shí)，需進(jìn)一步行選擇性腎上腺靜脈取血標(biāo)本（AVS）來(lái)測(cè)定醛固酮水平，以鑒別是單側(cè)腎上腺腺瘤或雙側(cè)腎上腺增生病變，但AVS難度較大，價(jià)格較貴，為侵入性檢查，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)適應(yīng)證并主張?jiān)谟薪?jīng)驗(yàn)和條件的醫(yī)院進(jìn)行，并避免腎上腺出血等并發(fā)癥的發(fā)生。如確診原醛癥患者年齡<20歲，且有原醛癥或有年輕人卒中的家族史，則應(yīng)做基因檢測(cè)以確診或排除GRA。

    確診為單側(cè)醛固酮分泌瘤或單側(cè)腎上腺增生患者，服用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，待血壓、血鉀正常后行腹腔鏡單側(cè)腎上腺手術(shù)切除術(shù)，如為腎上腺腫瘤所致則手術(shù)切除腫瘤后高血壓可得到糾正,也可用導(dǎo)管消融術(shù)治療。如患者不能手術(shù)，推薦用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑進(jìn)行長(zhǎng)期治療；如為雙側(cè)腎上腺增生，推薦用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療，螺內(nèi)酯（安體舒通）為一線用藥，依普利酮為選擇用藥；推薦用小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素治療GRA 患者，以糾正高血壓和低血鉀。成人地塞米松開(kāi)始劑量為0.125～0.25mg/d，強(qiáng)的松開(kāi)始劑量為2.5～5mg/d；僅有少數(shù)原醛癥病人的報(bào)告使用其他藥物如CCB、ACEI、ARB，這些藥物有抗高血壓作用，但無(wú)明顯拮抗高醛固酮的作用。

    嗜鉻細(xì)胞瘤是一種起源于腎上腺嗜鉻細(xì)胞的過(guò)度分泌兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂的腫瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤可起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織。嗜鉻細(xì)胞瘤90%以上為良性腫瘤, 80%～90%嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻質(zhì)細(xì)胞，其中90%左右為單側(cè)單個(gè)病變。起源腎上腺以外的嗜鉻細(xì)胞瘤約占10%，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤約占5%～10%，可造成淋巴結(jié)、肝、骨、肺等轉(zhuǎn)移。嗜鉻細(xì)胞瘤間斷或持續(xù)的釋放兒茶酚胺激素作用于腎上腺素能受體后,可引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓,伴典型的嗜鉻細(xì)胞瘤三聯(lián)征,即陣發(fā)性“頭痛、多汗、心悸”，同樣可造成嚴(yán)重的心、腦、腎血管損害；腫瘤釋放的大量?jī)翰璺影啡胙蓪?dǎo)致劇烈的臨床癥候如高血壓危象、低血壓休克及嚴(yán)重心律失常等稱為嗜鉻細(xì)胞瘤危象。但是如果能早期、正確診斷并行手術(shù)切除腫瘤，它又是臨床可治愈的一種繼發(fā)性高血壓，所以建議如下：1)高血壓：為陣發(fā)性、持續(xù)性或持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加重；壓迫腹部、活動(dòng)、情緒變化或排大、小便可誘發(fā)高血壓發(fā)作；一般降壓藥治療常無(wú)效。2)高血壓發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥表現(xiàn)；3)高血壓患者同時(shí)有體位性低血壓；4)高血壓患者伴糖、脂代謝異常、腹部腫物；5)高血壓伴有心血管、消化、泌尿、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)等相關(guān)體征，但不能用該系統(tǒng)疾病解釋的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床評(píng)估及確診檢查。

    嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷依賴于腫瘤的準(zhǔn)確定位和功能診斷, CT、MRI可以發(fā)現(xiàn)腎上腺或腹主動(dòng)脈旁交感神經(jīng)節(jié)的腫瘤,對(duì)腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤診斷的敏感性較低，而MIBG掃描彌補(bǔ)了CT、MRI的缺點(diǎn),尤其是對(duì)腎上腺外、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤的定位具有一定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤的定位診斷具有重要的價(jià)值；嗜鉻細(xì)胞瘤的功能診斷主要依賴于生化檢測(cè)體液中的兒茶酚胺含量，其中包括腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺及其代謝產(chǎn)物；間甲腎上腺素類物質(zhì)(MNs)是兒茶酚胺的代謝產(chǎn)物,具有半衰期較長(zhǎng),不易產(chǎn)生波動(dòng),受藥物影響小的優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為其診斷價(jià)值優(yōu)于兒茶酚胺的測(cè)定。多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤為良性,手術(shù)切除是最有效的治療方法，但手術(shù)有一定的危險(xiǎn)性，術(shù)前需做好充分的準(zhǔn)備；131I-MIBG治療是手術(shù)切除腫瘤以外最有價(jià)值的治療方法，主要用于惡性及手術(shù)不能切除的嗜鉻細(xì)胞瘤的治療。α腎上腺素能受體阻滯劑和/或β腎上腺素能受體阻滯劑可用于控制嗜鉻細(xì)胞瘤的血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律紊亂和改善臨床癥狀。

    庫(kù)欣綜合征即皮質(zhì)醇增多癥，其主要病因分為ACTH依賴性或非依賴性庫(kù)欣綜合征兩大類；前者包括垂體ACTH瘤或ACTH細(xì)胞增生（即庫(kù)欣病）、分泌ACTH的垂體外腫瘤（即異位ACTH綜合征）；后者包括自主分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤、腺癌或大結(jié)節(jié)樣增生。

    建議伴有下述臨床癥狀與體征的肥胖高血壓患者進(jìn)行庫(kù)欣綜合征臨床評(píng)估及確診檢查，它們是：1)向心性肥胖、水牛背、鎖骨上脂肪墊；滿月臉、多血質(zhì)；皮膚菲薄、淤斑、寬大紫紋、肌肉萎縮；2)高血壓、低血鉀、堿中毒；3)糖耐量減退或糖尿病；4)骨質(zhì)疏松、或有病理性骨折、泌尿系結(jié)石；5)性功能減退，男性陽(yáng)痿，女性月經(jīng)紊亂、多毛、不育等；6)兒童生長(zhǎng)、發(fā)育遲緩；7)神經(jīng)、精神癥狀；8)易感染、機(jī)體抵抗力下降。

    腎動(dòng)脈狹窄的根本特征是腎動(dòng)脈主干或分枝狹窄，導(dǎo)致患腎缺血，腎素血管緊張素系統(tǒng)活性明顯增高，引起高血壓及患腎功能減退。腎動(dòng)脈狹窄是引起高血壓和/或腎功能不全的重要原因之一，患病率約占高血壓人群的1%-3%。目前，動(dòng)脈粥樣硬化是引起我國(guó)腎動(dòng)脈狹窄的最常見(jiàn)病因，據(jù)估計(jì)約為70%，其次為大動(dòng)脈炎（約25%）及纖維肌性發(fā)育不良(約5%)。鑒于我國(guó)成人高血壓患病率約達(dá)18％，推測(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患病總數(shù)相當(dāng)大。因此，安全準(zhǔn)確地鑒別出腎動(dòng)脈狹窄患者，并予以恰當(dāng)?shù)闹委熅哂惺种匾囊饬x。

    腎動(dòng)脈狹窄診斷目的包括：（1）明確病因；（2）明確病變部位及程度；（3）血流動(dòng)力學(xué)意義；（4）血管重建是否能獲益。由于腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性，常依賴實(shí)驗(yàn)室檢查作出診斷。雖可供選擇的檢查很多，但為了優(yōu)化診斷流程，減少費(fèi)用，仍需結(jié)合臨床線索作進(jìn)一步診斷性檢查。其臨床線索包括1）惡性或頑固性高血壓；2）原來(lái)控制良好的高血壓失去控制；3）高血壓并有腹部血管雜音；4）高血壓合并血管閉塞證據(jù) (冠心病，頸部血管雜音，周圍血管病變)；5）無(wú)法用其它原因解釋的血清肌酐升高；7）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或緊張素II受體拮抗劑降壓幅度非常大或誘發(fā)急性腎功能不全；8）與左心功能不匹配的發(fā)作性肺水腫；9）高血壓并兩腎大小不對(duì)稱。如果線索越多，則腎動(dòng)脈狹窄的可能性越大，但單憑臨床線索做出正確診斷的可能性不到一半。目前有許多無(wú)創(chuàng)診斷方法，主要包括二方面：腎動(dòng)脈狹窄的解剖診斷（多普勒超聲、磁共振血管造影、計(jì)算機(jī)斷層血管造影）和功能診斷（卡托普利腎圖、分腎腎小球?yàn)V過(guò)率、分腎靜脈腎素活性），可根據(jù)臨床需要和實(shí)際能獲得的檢查項(xiàng)目及醫(yī)院的技術(shù)實(shí)力予以選擇。經(jīng)動(dòng)脈血管造影目前仍是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，用于確定診斷及提供解剖細(xì)節(jié)。如腎動(dòng)脈主干或分枝直徑狹窄350%，病變兩端收縮壓差320mmHg或平均壓差310mmHg，則有血流動(dòng)力學(xué)的功能意義。

    主動(dòng)脈狹窄系少見(jiàn)病，包括先天性主動(dòng)脈縮窄及獲得性主動(dòng)脈狹窄。先天性主動(dòng)脈縮窄表現(xiàn)為主動(dòng)脈的局限性狹窄或閉鎖，發(fā)病部位常在主動(dòng)脈峽部原動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)口處附近，個(gè)別可發(fā)生于主動(dòng)脈的其他位置；獲得性主動(dòng)脈狹窄主要包括大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化及主動(dòng)脈夾層剝離等所致的主動(dòng)脈狹窄。主動(dòng)脈狹窄只有位于主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈上段才會(huì)引發(fā)臨床上的顯性高血壓，升主動(dòng)脈狹窄引發(fā)的高血壓臨床上常規(guī)的血壓測(cè)量難以發(fā)現(xiàn)，而腎動(dòng)脈開(kāi)口水平遠(yuǎn)端的腹主動(dòng)脈狹窄一般不會(huì)導(dǎo)致高血壓。本病的基本病理生理改變?yōu)楠M窄所致血流再分布和腎組織缺血引發(fā)的水鈉潴留和RAS激活，結(jié)果引起左心室肥厚、心力衰竭、腦出血及其它重要臟器損害。由于主動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端血壓明顯下降和血液供應(yīng)減少，可導(dǎo)致腎動(dòng)脈灌注不足。因此，這類高血壓的發(fā)生雖然主要因機(jī)械阻力增加所致，但與腎臟缺血后釋放腎素增多也有關(guān)。

    主動(dòng)脈縮窄主要表現(xiàn)上肢高血壓, 而下肢脈弱或無(wú)脈, 雙下肢血壓明顯低于上肢（ABI<0.9）, 聽(tīng)診狹窄血管周圍有明顯血管雜音。無(wú)創(chuàng)檢查如：多普勒超聲、磁共振血管造影、計(jì)算機(jī)斷層血管造影可明確狹窄的部位和程度。一般認(rèn)為如果病變的直徑狹窄≥50%，且病變遠(yuǎn)近端收縮壓差≥20mmHg, 則有血流動(dòng)力學(xué)的功能意義。

    睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指由于睡眠期間咽部肌肉塌陷堵塞氣道，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停或口鼻氣流量明顯降低，臨床上主要表現(xiàn)為睡眠打鼾，頻繁發(fā)生呼吸暫停的現(xiàn)象,可分為阻塞性、中樞性和混合性三型,以阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)最為常見(jiàn)，約占SAHS的80%-90%,是頑固性高血壓的重要原因之一；至少30 %的高血壓患者合并OSAHS，而OSAHS 患者中高血壓發(fā)生率高達(dá)50 %～80 %，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群的11 %～12 %。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為每晚7小時(shí)睡眠中，呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上和（或）呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/小時(shí);呼吸暫停是指口鼻氣流停止10秒以上；低通氣是指呼吸氣流降低到基礎(chǔ)值的50%以下并伴有血氧飽和度下降超過(guò)4%；其臨床表現(xiàn)為：1）夜間打鼾，，往往是鼾聲-氣流停止-喘氣-鼾聲交替出現(xiàn)，嚴(yán)重者可以憋醒；2）睡眠行為異常，可表現(xiàn)為夜間驚叫恐懼、囈語(yǔ)、夜游；3）白天嗜睡、頭痛、頭暈、乏力，嚴(yán)重者可隨時(shí)入睡。部分患者精神行為異常，注意力不集中、記憶力和判斷力下降、癡呆等；4）個(gè)性變化，煩躁、激動(dòng)、焦慮；部分患者可出現(xiàn)性欲減退、陽(yáng)痿；患者多有肥胖、短頸、鼻息肉；鼻甲、扁桃體及懸雍垂肥大；軟腭低垂、咽腔狹窄、舌體肥大、下頜后縮及小頜畸形；OSAHS常可引起高血壓、心律失常、急性心肌梗死等多種心血管疾病。

    多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是診斷OSAHS的“金標(biāo)準(zhǔn)”；呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）是指平均每小時(shí)呼吸暫停低通氣次數(shù),依據(jù)AHI和夜間SaO₂值，分為輕、中、重度。輕度：AHI 5～20，最低SaO₂≥86%；中度：AHI 21～60，最低SaO₂80%～85%；重度：AHI >60，最低SaO₂<79%。

    減輕體重和生活模式改良對(duì)OSAHS很重要，口腔矯治器對(duì)輕、中度OSAHS有效；而中、重度OSAHS往往需用CPAP；注意選擇合適的降壓藥物；對(duì)有鼻、咽、腭、頜解剖異常的患者可考慮相應(yīng)的外科手術(shù)治療。

藥物性高血壓是常規(guī)劑量的藥物本身或該藥物與其他藥物之間發(fā)生相互作用而引起血壓升高，當(dāng)血壓>140/90mmHg時(shí)即考慮藥物性高血壓。主要包括：①激素類藥物；②中樞神經(jīng)類藥物；③非類固醇類抗炎藥物；④中草藥類；⑤其他。原則上，一旦確診高血壓與用藥有關(guān)，應(yīng)該停用這類藥物，換用其他藥物或者采取降壓藥物治療。