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    與時俱進是2011版房顫治療指南的最大特點。為了保證指南全面地納入最新的試驗研究結果，ACCF/AHA組成的房顫臨床指南工作組不僅對2006版房顫治療指南發(fā)表之后新文獻進行收集，還制定了新文獻的特殊納入標準，包括發(fā)表在同行評議雜志中的文章、大型隨機安慰劑對照臨床研究以及對有關假說的正確性和有效性有重要影響的非隨機資料等等。這些最新研究數(shù)據(jù)需要經過專家組深入細致的評估，以決定它是否成為指南制定的依據(jù)。
    嚴格心率控制與非嚴格心率控制
    對于房顫患者，即使靜息心室率控制良好，運動心室率仍然可能過快。減慢心率保證了心室充分的充盈時間和避免心率過快引起的心肌缺血，從而改善血流動力學。因此，評估心率對最大運動量或次最大運動量的反應或者在較長時間內監(jiān)測心率可能是管理房顫患者的一種方法。另外，房顫患者的心率變異性反應了自主神經系統(tǒng)的功能狀態(tài)，具有獨立的預后意義。關于理想的心率控制指標還存在爭議。目前還沒有標準的評估心率控制的方法來指導房顫患者的管理。隨著房顫患者年齡的不同，心率控制的標準也隨著改變。但一般來說，靜息心室率應控制在60~80次/分，中等強度活動時心室率控制在90~115次/分（表1）。
    RACE II研究納入614例永久性房顫患者，觀察了與非嚴格心率控制（靜息心率＜110次/分）相比，嚴格心率控制（靜息心率＜80次/分，中等強度運動時心率＜110次/分）的潛在獲益。該研究的主要終點是心血管原因引起的死亡、心力衰竭住院、卒中、系統(tǒng)性栓塞、出血和危及生命的心律失常。研究結果表明，在3年主要結局的累積發(fā)生率方面，非嚴格心率控制組和嚴格心率控制組大約分別為12.9%和14.9% （P<0.001）。在RACE II 研究中只報道了81例復合事件終點。因此關于非嚴格心率控制組和嚴格心率控制組，兩組患者臨床結局的差異是否具有臨床意義還不能做出結論。然而，為了達到某一主觀制定的心率而強化治療可能是不適合的。RACE II 研究表明，與嚴格心率控制組相比，非嚴格心率控制組的患者臨床結局相似。考慮到非嚴格心率控制實施更加方便，對門診患者就診和檢查次數(shù)的要求相對較少，所以對于永久性房顫患者可能是一個合理的治療措施。
    一項比較心率控制和節(jié)律控制的相對益處的隨機多中心的臨床試驗納入了1376例房顫合并充血性心力衰竭的患者。該研究中節(jié)律控制包括轉復和抗心律失常治療（主要為胺碘酮）和其它可能的非藥物治療。心率控制主要通過應用β受體阻滯劑和地高辛達到目標心率，也就是靜息心率＜80次/分或6分鐘步行試驗中心率＜110次/分。平均隨訪37個月，發(fā)現(xiàn)主要終點，心因性死亡兩組之間沒有顯著差別，節(jié)律控制組死亡182例（27%），心率控制組死亡175例（25%）（P=0.59）。次要終點（包括任何原因引起的死亡、心力衰竭惡化、腦卒中、復合終點和心血管原因造成的死亡）兩組之間中也沒有明顯差別。與心率控制組的患者相比，節(jié)律控制組的患者住院率較高。該研究提示對于同時合并房顫和收縮性心力衰竭的患者，與常規(guī)心率控制相比，常規(guī)的節(jié)律控制措施并沒有優(yōu)勢。[NextPage]
    抗凝和抗血小板聯(lián)合治療問題
    大量證據(jù)表明口服抗凝藥物華法林可以有效地預防房顫患者血栓栓塞事件的發(fā)生。阿司匹林在預防房顫患者的腦卒中發(fā)生方面只具有中等程度的保護作用。在預防房顫患者的腦卒中發(fā)生方面，口服抗凝藥物抗凝比阿司匹林更加有效。最近一些研究（表2）評估了抗血小板藥物氯吡格雷和阿司匹林合用對房顫患者發(fā)生腦卒中的影響 。
    ACTIVE-W臨床試驗比較了氯吡格雷加阿司匹林與口服抗凝藥物華法林對房顫患者血管事件的影響，納入的患者具有2個腦卒中危險因素。該研究的主要終點是初次發(fā)生的腦卒中、非中樞神經系統(tǒng)性系統(tǒng)栓塞、心肌梗死或血管性死亡。在口服抗凝藥物治療的患者中共計發(fā)生165例主要終點事件（年風險率 3.93%），氯吡格雷加阿司匹林的患者中共計發(fā)生234例主要終點事件（年風險率 5.60%； RR 1.44；95%CI：1.18~1.76，P=0.0003）。雖然兩組的出血發(fā)生率相似，在小出血事件和總的出血事件發(fā)生率方面，氯吡格雷加阿司匹林組明顯高于口服抗凝藥物組。在大的（嚴重或者致死性）出血事件的發(fā)生率方面，氯吡格雷加阿司匹林組為2.42%，口服抗凝藥物組為2.21%（RR 1.10; 95%CI：0.83~1.45，P=0.53）。在總的出血并發(fā)癥方面，氯吡格雷加阿司匹林組為15.40%，口服抗凝藥物組為13.21% （RR 1.21; 95%CI：1.08~1.35，P=0.001）。總的不良事件（主要終點和大的出血事件）發(fā)生方面，氯吡格雷加阿司匹林組為316例，口服抗凝藥物組為229例（RR 1.41; 95%CI：1.19~1.67，P＜0.001）。在預防房顫患者的血管事件方面，口服抗凝藥物治療優(yōu)于氯吡格雷加阿司匹林治療，而兩組的出血風險相似。
    ACTIVE-A研究評估了對于那些不適合服用口服抗凝藥物華法林的患者，在服用阿司匹林的基礎上，加用氯吡格雷是否能夠降低這類房顫患者的血管事件的發(fā)生率。該研究的主要終點是初次發(fā)生的腦卒中、心肌梗死、非中樞神經系統(tǒng)性系統(tǒng)栓塞或血管性死亡的復合終點。隨訪3.6年，結果表明阿司匹林加氯吡格雷組有832例患者發(fā)生大的血管事件（年發(fā)生率6.8%），而阿司匹林加安慰劑組有924例患者發(fā)生大的血管事件（年發(fā)生率7.6%），兩組之間的差別可能是由于氯吡格雷可以降低腦卒中的發(fā)生率。在腦卒中發(fā)生方面，阿司匹林加氯吡格雷組有296例患者發(fā)生（年發(fā)生率2.4%），而安慰劑組408例患者發(fā)生（年發(fā)生率3.3%; RR 0.72; 95%CI：0.62~0.83，P<0.001）。
    心肌梗死發(fā)生方面，服用氯吡格雷的患者中有90例患者發(fā)生（年發(fā)生率0.7%），安慰劑組有115例患者發(fā)生（年發(fā)生率0.9%）（RR 0.78; 95%CI：0.59~1.03，P=0.08）。大的出血事件發(fā)生方面，阿司匹林加氯吡格雷組有251例患者發(fā)生（年發(fā)生率2.0%），阿司匹林加安慰劑組有162例患者發(fā)生（年發(fā)生率1.3%; RR 1.57; 95%CI：1.29~1.92，P<0.001）。在那些不適合服用華法林的患者中，服用阿司匹林加氯吡格雷可以減少大血管事件的風險，尤其是腦卒中的發(fā)生，但增加了大出血事件的風險。
    房顫、機械瓣膜或者置入藥物洗脫支架等臨床共存的情況下，尤其是多種2種或者2種以上的臨床情況共存，阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板基礎上再加上華法林組成三聯(lián)治療被認為是一種有效預防其并發(fā)癥的治療方案。這一治療方案與出血事件的發(fā)生密切相關，但是目前尚沒有前瞻性的隨機試驗深入研究這一臨床問題。[NextPage]
    決奈達隆對房顫復發(fā)的預防作用

     決奈達隆具有多種電生理作用，包括抗交感神經效應，抑制L型Ca2+電流， 內向Na+電流和多種K+電流。有2個隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn)決奈達隆可以延長房顫復發(fā)的時間。DAFNE研究表明，在持續(xù)性房顫患者中，決奈達隆僅僅使5.8%的患者轉復為竇性心律（安慰劑組轉復為3.1%），并不能提高轉復的即刻成功率。決奈達隆使房顫患者的平均心室率減慢11~13次/分。房顫自動轉復為竇性心律的發(fā)生率與決奈達隆的劑量密切相關，轉復率分別為5.8%（800 mg）、8.2%（1200 mg）和14.2%（1600 mg），但各組之間電轉復的成功率沒有統(tǒng)計學差別（800 mg=77.3%；1200 mg=87.9%；和1600 mg=76.6% vs. 7安慰劑組=3.0%）（表3） 。

    DIONYSOS是一個比較胺碘酮和決奈達隆有效性和安全性的短期的隨機、雙盲、平行對照試驗研究。研究發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)性房顫患者中，在降低房顫復發(fā)方面，胺碘酮優(yōu)于決奈達隆，但是決奈達隆的耐受性更好。ATHENA研究表明，與安慰劑組相比，決奈達隆能夠減少死亡和心血管疾病原因的住院率，且腦卒中發(fā)生率也降低。對于心力衰竭失代償和左室功能受損的患者，決奈達隆可增加其死亡率，這可能與心力衰竭進一步發(fā)展有關。因此對于左室功能受損，近期心力衰竭失代償或者心功能IV 級（NYHA分級）的患者，應用決奈達隆是有害的。
    決奈達隆的主要心臟不良事件是心動過緩和QT間期延長。與胺碘酮相似，決奈達隆能夠抑制腎小管分泌肌酐，從而導致血漿肌酐水平升高，然而，它對腎小球率過濾并沒有影響，還可使地高辛的血漿水平增加1.7~2.5倍。決奈達隆主要通過肝臟 （CYP3A4）代謝，半衰期為19個小時。應避免與CYP3A4 強抑制劑 （如酮康唑和大環(huán)內酯類抗生素）同時應用，以免影響其療效。當它與華法林聯(lián)合應用時，不會影響INR值。指南推薦口服的決奈達隆為400 mg，2次/天，靜脈給藥的劑量還未知。
    導管消融治療為基礎的房顫治療成為新的推薦
    很多臨床試驗和薈萃分析報道了利用導管消融技術維持竇性心律的方法。它的適用人群特征為有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，在服用一種或多種抗心律失常藥物后不能維持竇性心律，心房大小正常或者輕度擴大，心功能正常或者輕度降低，沒有合并嚴重肺疾病的患者。消融術后，大多數(shù)患者至少1年或者更長時間內無再復發(fā)房顫。
    Thermo Cool試驗是一個隨機多中心的研究，共納入167例有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，在服用至少一種抗心律失常藥物后，癥狀并沒有改變。主要的排除標準：房顫持續(xù)＞30天，射血分數(shù)＜40%，左房直徑＞5 cm，嚴重的肺疾病，新近發(fā)生的心肌梗死，冠狀動脈搭橋術后，血栓栓塞和胺碘酮治療或者以前有房顫射頻消融術史。與服用抗心律失常藥物相比，肺靜脈隔離的射頻導管消融術可以顯著降低房顫復發(fā)的次數(shù)，