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靜脈血栓栓塞癥（VTE）是住院患者常見并發(fā)癥和重要的死亡原因之一。臨床上，外科住院患者VTE的預(yù)防已受到重視，與此相比，對(duì)內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防則尚顯不足，其原因一方面是內(nèi)科住院患者病情復(fù)雜多變，難以及時(shí)識(shí)別發(fā)生VTE的高危者；二是成功預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的循證醫(yī)學(xué)資料不多，還沒有被內(nèi)科醫(yī)生們普遍接受。有鑒于此，我們組織國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)科的專家對(duì)內(nèi)科住院患者VTE的患病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防方法及治療原則進(jìn)行了討論，形成此專家建議，供臨床醫(yī)生參考。
概 述
相關(guān)定義
VTE是包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary
thromboemholism，PTE）在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，是遺傳、環(huán)境及行為等多種危險(xiǎn)因素共同作用的全身性疾病。無誘因發(fā)病者稱特發(fā)性VTE，其防治有一定的特殊性。
DVT約占VTE的2/3，指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙的病癥。好發(fā)于下肢深靜脈，可以無癥狀或出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和遠(yuǎn)端肢體水腫。發(fā)生于腘靜脈以上部位的近端DVT是肺栓塞栓子的重要來源。
PTE約占VTE的1/3，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支致肺循環(huán)和呼吸功能障礙，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛，大面積PTE可發(fā)生低血壓、休克甚至猝死。
內(nèi)科住院患者
VTE患病率與危險(xiǎn)因素
1．內(nèi)科住院患者VTE的患病率：病理資料顯示。綜合醫(yī)院死于PTE的患者僅25%有近期手術(shù)史，其他均為因內(nèi)科疾病而制動(dòng)的患者。國(guó)外調(diào)查資料表明：內(nèi)科住院患者中VTE的患病率約為12%，其中無癥狀近端DVT病死率較遠(yuǎn)端高。三項(xiàng)大規(guī)模臨床研究資料分別顯示，內(nèi)科住院患者如不采取血栓預(yù)防措施，VTE的患病率可達(dá)14.9%、4.96%、10．5%。在危重患者中VTE的患病率更高，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者VTE患病率為28%～33%；急性心肌梗死（acutemvocardial infarction．AMI）患者為22%；慢性心力衰竭患者為26%，且其危險(xiǎn)性隨左心室射血分?jǐn)?shù)的減低而增加；急性腦卒中偏癱患者VTE的患病率高達(dá)30%～50%。資料表明，致死性PTE是猝死的主要原因之一，占綜合醫(yī)院內(nèi)科患者總死亡人數(shù)的10%，無預(yù)防措施的內(nèi)科住院患者中約有1/20可能患致死性PTE。
癌癥患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非癌癥患者至少增加6倍，并導(dǎo)致其生存率顯著下降。血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)在乳腺癌淋巴結(jié)活檢陰性的患者中為1%，而在進(jìn)展期患者中為17%。癌癥患者的非手術(shù)治療也增加了VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如放療、化療、糖皮質(zhì)激素等治療。
我國(guó)的流行病學(xué)資料顯示，在ICU患者、腦卒中患者及心血管疾病患者中，VTE患病率分別為27.0%、21.7%和4.0%。前瞻性的流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年內(nèi)科住院患者VTE的患病率為9.7%，其中PTE為1.9%；呼吸衰竭患者的VTE患病率為6.4%，接受機(jī)械通氣者為23.5%，位居各疾病之首；其次是急性腦梗死（15.6%）和急性感染性疾病（14.3%）。在有VTE病史、靜脈曲張、中心靜脈置管和永久起搏器置入患者中VTE的患病率更高，分別是34.8%、20.5%、18.9%和17.6%。因此，我們認(rèn)為內(nèi)科住院患者，特別是其中的老年患者應(yīng)當(dāng)列為VTE高危人群，而不是像過去所認(rèn)為的僅為中低危者。
目前，大多數(shù)內(nèi)科住院患者沒有進(jìn)行VTE預(yù)防性治療。國(guó)際急癥內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防研究（IMPROVE）顯示，所入選1500例高危患者中僅有39%接受了VTE的預(yù)防性治療。最近完成的急癥住院患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防（ENDORSE）的研究結(jié)果顯示，僅有40%的內(nèi)科VTE高危患者接受了VTE預(yù)防性治療。我國(guó)內(nèi)科VTE高危者接受VTE預(yù)防性治療比率僅為1 3%，遠(yuǎn)低于上述國(guó)外報(bào)道。
2．內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素：內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素包括三方面，一是導(dǎo)致急性入院的短期因素，如急性呼吸衰竭、急性腦卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他導(dǎo)致活動(dòng)受限≥3 d的情況等；二是基礎(chǔ)及慢性疾病，如VTE病史、靜脈曲張、慢性心力衰竭、惡性腫瘤、偏癱、高齡（年齡≥75歲）、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、膠原血管病及易栓癥等；三是能增加VTE患病危險(xiǎn)的治療措施，如機(jī)械通氣、中心靜脈置管、抗腫瘤治療、永久性起搏器置入、糖皮質(zhì)激素類藥物治療等。合并兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)更高。
內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防性治療的效果評(píng)價(jià)
1．機(jī)械性預(yù)防措施：包括應(yīng)用分級(jí)加壓彈力襪（GCS）、間歇充氣加壓（IPC）泵和足底靜脈泵（VFP）。目前，機(jī)械性預(yù)防措施在內(nèi)科住院患者中的療效尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究。一項(xiàng)臨床研究結(jié)果證實(shí)，缺血性腦卒中患者GCS聯(lián)合IPC預(yù)防VTE優(yōu)于單用GCS。應(yīng)用10 d后經(jīng)超聲診斷的DVT發(fā)生率在聯(lián)合預(yù)防組為4.7%，而單用組為15.9%。
2．低劑量普通肝素（10w dose unfractionatedeparin，LDUH）：LDUH皮下注射可以預(yù)防VTE。三項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，與應(yīng)用安慰劑比較，使用LDUH明顯降低了無癥狀DVT的患病率，但住院病死率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,與安慰劑比較，ICU患者使用LDUH者VTE發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)降低55‰。LDUH的有效劑量為5000 U，3次/d，但LDUH 3次/d的療效是否優(yōu)于2次/d尚不明確。一項(xiàng)包含近8000例患者的薈萃分析中，LDUH 3次／d組的主要出血事件明顯增加，而LDUH 2次/d組的VTE事件雖有增加,但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3．低分子肝素（10w molecular weight heparin，LMWH）：LMWH皮下注射預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的療效明顯。多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果顯示，LMWH組的總體VTE危險(xiǎn)比安慰劑組減少50%。有效劑量為依諾肝素（enoxaparin）40 mg皮下注射，1次／d；達(dá)肝素（dalteparin）5000 U，1次/d。亞組分析結(jié)果顯示,充血性心力衰竭患者[紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)（NYHA）為Ⅲ、Ⅳ級(jí)]中，依諾肝素40 mg/d組的VTE患病率為4.0%，安慰劑組為14.6%。在221例重癥慢性阻塞性肺疾病（COPD）機(jī)械通氣治療患者中，那屈肝素（nadrparin）組較安慰劑組的DVT相對(duì)危險(xiǎn)降低了45%，而大出血發(fā)生率沒有增加。
LMWH的治療時(shí)間為6～14 d，而療效可長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月。在一項(xiàng)超過4000例患者延長(zhǎng)使用LMWH的隨機(jī)研究中,分別給予LMWH 6～14 d和30 db經(jīng)下肢加壓超聲（compressed ultrasound，CUS）篩查證實(shí)，VTE患病率分別為4.9%和2.8%，有癥狀的VTE分別為1.1%和0.3%，但延長(zhǎng)治療組出血和大出血發(fā)生率顯著增加，全因死亡率無明顯差別。LMWH的療效是否優(yōu)于LDUH直接比較LDUH和LMWH療效的4項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，DVT患病率和出血事件二者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析結(jié)果提示，用LDUH和LMWH進(jìn)行血栓預(yù)防時(shí)二者的大出血發(fā)生率相似。但在另一項(xiàng)包含8個(gè)研究的薈萃分析中，LMWH比LDUH組大出血的發(fā)生率減低52%。在1762例急性缺血性腦卒中患者中，LM2H（依諾肝素，40 mg/d）較LDUH（5000 U，2次/d）預(yù)防DVT尤其是近端DVT的發(fā)生更有效且不增加出血并發(fā)癥。薈萃分析結(jié)果顯示，急性缺血性腦卒中患者無癥狀DVT患病率在LDUH組為22%，而在達(dá)那肝素（danaparoid）和依諾肝素組為13%。由于LMWH的療效不亞于LDUH，并且其生物利用度更好，蛋白結(jié)合率更低，不良反應(yīng)更少，加之不需要監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、全血激活凝血時(shí)間（ACT）等凝血指標(biāo)臨床應(yīng)用簡(jiǎn)便易行，因而有更廣泛的應(yīng)用前景，但費(fèi)用較高。
4．維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）：關(guān)于以VKA預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE效果的研究較少。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)觀察了311例進(jìn)展期乳腺癌接受化療患者口服華法林鈉的療效，顯示有癥狀的VTE患病率在低劑量華法林鈉組[凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）維持在1.3～1.9]為0.8%，而安慰劑組為4.5%。
5．磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux）：臨床研究證實(shí),磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，1次／d同樣可有效預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)生。治療6～14 d后，磺達(dá)肝癸鈉組VTE總體患病率為5.2%，安慰劑組為10.5%。亞組分析結(jié)果顯示，在充血性心力衰竭（NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)）、急性呼吸系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病患者及入院時(shí)同時(shí)存在多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者中,磺達(dá)肝癸鈉組預(yù)防VTE的療效優(yōu)于安慰劑組。
預(yù)防性治療指征與方法
需要進(jìn)行VTE預(yù)防性治療的內(nèi)科患者
應(yīng)對(duì)所有內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并考慮是否需要應(yīng)用VTE的預(yù)防性治療。建議對(duì)下列內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE的預(yù)防性治療。40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者臥床≥3 d，同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一：呼吸衰竭、COPD急性力加重、急性腦梗死、心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)）、急性感染性疾病（重癥感染或感染中毒癥）、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖（BMI>30
kg/m2）及高齡（年齡≥75歲）。
VTE預(yù)防性治療的方法
建議所有符合上述條件的呼吸衰竭、心力衰竭、急性腦梗死等（見上節(jié)）內(nèi)科住院患者應(yīng)根據(jù)具體情況選擇機(jī)械性預(yù)防治療和（或）一種藥物預(yù)防性治療。
1．機(jī)械性預(yù)防措施：（1）下列內(nèi)科住院患者需要應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防VTE：①無機(jī)械預(yù)防性治療禁忌證的VTE高危患者，建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用；②對(duì)抗凝藥物治療有禁忌證的VTE高危患者；③出血性腦卒中或缺血性腦卒中，抗凝治療弊大于利的患者。
（2）患肢無法或不宜應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防措施者可以在對(duì)側(cè)實(shí)施預(yù)防。
（3）機(jī)械方法預(yù)防VTE的禁忌證：嚴(yán)重下肢動(dòng)脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢DVT（GCS除外）、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴(yán)重病變?nèi)缙ぱ住木摇⒔谑中g(shù)及嚴(yán)重畸形等。
2．藥物預(yù)防性治療：對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的內(nèi)科住院患者，如無禁忌證，根據(jù)患者情況，可選擇以下一種藥物進(jìn)行預(yù)防。單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林無助于預(yù)防VTE。
（1）LDUH：內(nèi)科VTE高危患者可以應(yīng)用LDUH進(jìn)行預(yù)防。有效的治療劑量是5000 U皮下注射，1次/12 h，6～14 d。肝素應(yīng)用的禁忌證：出血性疾病、凝血功能障礙、外傷與術(shù)后滲血、先兆流產(chǎn)、惡性高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及對(duì)肝素過敏者。LDUH應(yīng)用中需要特別重視的幾個(gè)問題：①密切觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血危險(xiǎn)，一旦發(fā)生，除立即停用肝素外，可靜脈注射硫酸魚精蛋白（1 mg／100 U肝素）；②用藥期間對(duì)≥75歲老年人、腎功能不全、進(jìn)展期腫瘤等出血風(fēng)險(xiǎn)較高的人群宜監(jiān)測(cè)APTT以調(diào)整劑量；③監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin induced thrombocytopenia，HIT），如血小板計(jì)數(shù)下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，應(yīng)立即停用肝素（詳見附一）。
（2）LMWH：內(nèi)科VTE高危患者可以皮下注射LMWH進(jìn)行預(yù)防。預(yù)防VTE的有效劑量：依諾肝素40 mg，1次/d；達(dá)肝素5000 U，1次/d。建議治療時(shí)間為6～14 d。LMWH的禁忌證：對(duì)LMWH過敏，其余禁忌證同普通肝素。LMWH應(yīng)用中需要注意的問題：①定期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，每2～3天1次；②不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血因子?字a，但對(duì)于特殊患者（如腎功能不全、肥胖）如有條件可進(jìn)行測(cè)定，并據(jù)此調(diào)整劑量。
（3）VKA：詳見本文“惡性腫瘤”部分。
（4）磺達(dá)肝癸鈉：根據(jù)國(guó)外資料，內(nèi)科VTE高危患者可以皮下注射磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行預(yù)防。其有效劑量為2.5 mg，1次/d，建議治療6～14 d。禁忌證：對(duì)磺達(dá)肝癸鈉過敏，其余禁忌證同普通肝素。目前尚缺乏國(guó)內(nèi)相關(guān)的應(yīng)用資料。
特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療
1．AMI：（1）AMI患者不需要常規(guī)用藥預(yù)防VTE。這是因?yàn)锳MI患者雖有較高的VTE風(fēng)險(xiǎn)，但目前AMI的常規(guī)治療中已經(jīng)包括充分的抗凝治療。
（2）經(jīng)評(píng)估VTE高危的AMI患者，如無禁忌證，可延長(zhǎng)LMWH治療時(shí)間至2周，延長(zhǎng)治療期間改為預(yù)防劑量，也可聯(lián)合使用機(jī)械性預(yù)防措施。
2．急性腦卒中：（1）缺血性腦卒中患者如無禁忌證，應(yīng)給予LDUH或LMWH。但用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)，并建議聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE。
（2）出血性腦卒中患者如無禁忌證，應(yīng)使用機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE。
3．ICU患者：（1）ICU中高危VTE患者如無禁忌證，應(yīng)該使用LDUH或LMWH進(jìn)行預(yù)防，并建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防VTE。
（2） 對(duì)同時(shí)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，先采取GCS和（或）IPC預(yù)防血栓直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低，然后用藥物代替機(jī)械方法預(yù)防血栓，或藥物與機(jī)械方法聯(lián)合應(yīng)用。
（3）對(duì)藥物和機(jī)械預(yù)防措施均有禁忌證的患者，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和床旁超聲檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和治療VTE。
4．惡性腫瘤：（1）對(duì)于因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者，建議常規(guī)給予血栓預(yù)防性治療，如無禁忌證，建議應(yīng)用LMWH或LDUH，并建議與機(jī)械性預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行預(yù)防。
（2）對(duì)于行化療或糖皮質(zhì)激素治療的惡性腫瘤患者，不建議常規(guī)使用血栓預(yù)防性治療；進(jìn)展期乳腺癌接受化療者，可考慮應(yīng)用低劑量華法林鈉（使INR維持于1.3～1.9）；對(duì)于其他惡性腫瘤患者治療期間是否需要VTE預(yù)防性治療尚無循證依據(jù)。
（3）置有中心靜脈導(dǎo)管的惡性腫瘤患者，不推薦常規(guī)使用藥物預(yù)防血栓形成。
5．腎功能不全：（1）基于安全考慮，對(duì)嚴(yán)重腎功能不全的患者，建議選擇LDUH作為預(yù)防性抗凝治療的藥物。
（2）腎功能不全會(huì)延長(zhǎng)LMWH的半衰期而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)肌酐清除率<30 ml/min的患者，如選擇LMWH，建議減量使用。
（3）對(duì)腎功能不全的患者應(yīng)用LMWH時(shí)，如有條件，建議每1～2天監(jiān)測(cè)凝血因子?字a水平，據(jù)此調(diào)整劑量。
幾點(diǎn)說明
1．由于VTE的發(fā)生系十分復(fù)雜的病理、生理過程，預(yù)防性治療前必須進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，權(quán)衡抗凝與出血的利弊，治療前應(yīng)認(rèn)真參考藥物及器械相關(guān)說明書。
2．抗凝藥物應(yīng)用后，如發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)立即停藥，及時(shí)采取相應(yīng)處理措施。
3．按上述建議進(jìn)行VTE預(yù)防性治療后，仍有可能發(fā)生VTE，一旦發(fā)生，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施（參見附二）。
附一
肝素誘導(dǎo)血小板減少癥
HIT是肝素的一種嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)用肝素期間無其他原因的血小板突然減少（下降50%以上）以及無法解釋的血栓形成是HIT的特點(diǎn)。其典型癥狀出現(xiàn)在應(yīng)用普通肝素（unfractionated heparin，UFH）后4～14 d，或使用LMWH后8～14 d。LMWH導(dǎo)致HIT的機(jī)會(huì)相對(duì)較少，發(fā)生率較UFH低2～3倍。內(nèi)科患者中HIT患病率為1%，而外科患者為3%。新的血栓形成可發(fā)生在靜脈或動(dòng)脈中的任何部位，約1/3 HIT患者可發(fā)生導(dǎo)致截肢或死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥。
1．建議應(yīng)用肝素類藥物后第4～14 d內(nèi)，應(yīng)用UFH患者應(yīng)每隔1～2 d、應(yīng)用LMWH者每隔2～3 d測(cè)定血小板計(jì)數(shù)。
2．當(dāng)高度懷疑或確定HIT診斷時(shí)應(yīng)停用所有UFH和LMWH。
3．由于高凝狀態(tài)或HIT相關(guān)的血栓形成危險(xiǎn)性較高，可考慮給予非肝素抗凝藥，如凝血酶抑制劑阿加曲班（argatrolJan）、水蛭素（epirudin）或達(dá)那肝素。
4．需要長(zhǎng)期抗凝治療時(shí)可以應(yīng)用VKA，但僅在血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至>100×109／L或恢復(fù)到HIT之前的水平后才能服用。初始治療劑量必須較低（華法林鈉3～5 mg，苯丙羥基香豆素3～6 mg），并同時(shí)給予阿加曲班、水蛭素或達(dá)那肝素至少5 d。
5．對(duì)于HIT患者中需要抗凝的特殊人群（如孕婦、兒童、冠狀動(dòng)脈或其他血管介入術(shù)后的患者及血液透析患者等），建議個(gè)體化選擇抗凝藥物的種類和劑量。
附二
內(nèi)科患者靜脈血栓栓塞癥的治療原則
VTE的藥物治療
1．PTE的溶栓治療：（1）溶栓治療適用于急性大面積PTE（出現(xiàn)休克與低血壓者）且沒有溶栓絕對(duì)禁忌證的患者，建議經(jīng)外周靜脈給藥。
（2）常用的3種溶栓方案：①尿激酶20 000 U／kg持續(xù)靜脈滴注2 h；②組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）50 mg持續(xù)靜脈滴注2 h；③鏈激酶150萬單位持續(xù)靜脈滴注2 h。
（3）如果心臟超聲證實(shí)有右室功能障礙，且沒有溶栓禁忌證，也可考慮溶栓治療。
2．DVT的溶栓治療：（1）急性下肢近端DVT患者，尤其是髂股靜脈血栓患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可考慮經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療；
（2）對(duì)于某些廣泛的急性近端DVT患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，且不具備經(jīng)導(dǎo)管溶栓的條件，可經(jīng)外周靜脈行溶栓治療。
3．VTE的抗凝治療：（1）抗凝治療是VTE最基本的治療方法。當(dāng)疑診VTE時(shí)，如無禁忌即應(yīng)開始抗凝治療。
（2）對(duì)于溶栓治療的患者，溶栓結(jié)束后每4～6 h測(cè)定APTT，當(dāng)APTT降至正常值2倍以下時(shí)，開始抗凝治療。
（3）UFH 80 U／kg靜脈注射，續(xù)以18 U·kg-1·h-1靜脈滴注，每4～6 h測(cè)定1次APTT，使之達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。
（4）LMWH應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量給藥，每日1～2次皮下注射。如依諾肝素1 mg/kg，2次/d；達(dá)肝素100 U／kg，2次／d或200 U／kg，1次／d；那屈肝素86 U/kg，2次/d或0.01 ml／kg。
（5）可以在UFH／LMWH開始應(yīng)用后的24 h內(nèi)加用口服抗凝劑華法林鈉，初始劑量為3～5 mg／d。由于華法林鈉需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與UFH／LMWH需至少重疊應(yīng)用4～5 d，當(dāng)連續(xù)2 d測(cè)定的INR達(dá)到2.5（2.0～3.0）時(shí)，即可停用UFH／LMWH，單獨(dú)口服華法林鈉治療。應(yīng)根據(jù)INR調(diào)節(jié)華法林鈉的劑量。在達(dá)到治療水平前，應(yīng)每日測(cè)定INR，其后2周每周監(jiān)測(cè)2～3次，以后根據(jù)INR的穩(wěn)定情況每周監(jiān)測(cè)1次或更少。若行長(zhǎng)期治療，約每4周測(cè)定INR并調(diào)整華法林鈉劑量1次。
（6）抗凝治療的持續(xù)時(shí)間因人而異。一般口服華法林鈉的療程至少為3～6個(gè)月。部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除，療程可能為3個(gè)月即可；對(duì)于栓子來源不明的首發(fā)病例，需至少給予6個(gè)月的抗凝；對(duì)復(fù)發(fā)性VTE、合并肺原性心臟病或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，如癌癥患者、抗磷脂抗體綜合征、易栓癥等，抗凝治療的時(shí)間應(yīng)更為延長(zhǎng)，達(dá)12個(gè)月或以上，甚至終生抗凝。血漿D-二聚體持續(xù)升高為適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間的指征之一。
VTE的非藥物治療
1．對(duì)于某些由于出血風(fēng)險(xiǎn)無法實(shí)施溶栓治療，或病情嚴(yán)重不允許足夠的時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)溶栓治療的高危PTE患者，如技術(shù)條件允許，可采用肺動(dòng)脈導(dǎo)管介入治療。
2．外科血栓切除術(shù)：對(duì)于中心型大面積PTE有溶栓禁忌證或內(nèi)科治療無效者，可考慮行肺動(dòng)脈栓子取出術(shù)；對(duì)于某些急性髂股靜脈DVT患者（癥狀<7 d，機(jī)體功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存時(shí)間≥1年），如技術(shù)水平等條件允許，可考慮血栓切除術(shù)。
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