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骨關(guān)節(jié)炎診治指南
  • 發(fā)布時(shí)間：2012-08-21
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    一、背 景
    世界衛(wèi)生組織（WHO），于2000年1月13日在全球范圍內(nèi)啟動(dòng)一項(xiàng)旨在引起各國(guó)政府、醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)、民眾以及社會(huì)各界對(duì)骨骼疾病重視的“骨與關(guān)節(jié)十年”。其中包括骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis, OA）。OA是一種常見(jiàn)疾病，對(duì)人數(shù)健康的影響程度以及所造成的醫(yī)療費(fèi)用不斷增加。我國(guó)衛(wèi)生部也于2001年10月12日舉辦了“世界關(guān)節(jié)炎日”宣傳活動(dòng)，并決定設(shè)立“衛(wèi)生部關(guān)節(jié)炎防治教育計(jì)劃基金”。在該基金的支持下，組織國(guó)內(nèi)骨科和風(fēng)濕免疫科專家起草了骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案），它為全國(guó)醫(yī)師進(jìn)行OA診治提供了規(guī)范化的指導(dǎo)。但該指南（草案）出版至今已4年余，尤其近些年來(lái)，隨著對(duì)OA發(fā)生、發(fā)展機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，該指南中存在諸多亟待更新的內(nèi)容，因此在借鑒國(guó)外OA指南以及文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)的具體國(guó)情，對(duì)上版指南進(jìn)行了修訂。本指南僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見(jiàn)，實(shí)施時(shí)仍須根據(jù)患者以及具體的醫(yī)療情況而定。采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱相關(guān)產(chǎn)品說(shuō)明。
    二、概 述
    OA指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無(wú)力等。
    OA以中老年患者多見(jiàn)，女性多于男性。60歲以上的人群中患病率可達(dá)50%，75歲的人群則達(dá)80%。該病的致殘率可高達(dá)53%。OA好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié)，如膝、脊柱（頸椎和腰椎）、髖、踝、手等關(guān)節(jié)。
    三、分 類
    OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性OA多發(fā)生于中老年，無(wú)明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等。
    四、臨床表現(xiàn)
    （一）癥狀和體征
    1．關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關(guān)節(jié)局部有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯。
    2．關(guān)節(jié)僵硬：在早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，也稱之晨僵，活動(dòng)后可緩解。關(guān)節(jié)僵硬在氣壓降低或空氣濕度增加時(shí)加重，持續(xù)時(shí)間一般較短，常為幾分?jǐn)?shù)至十幾分鐘，很少超過(guò)30 min。
    3．關(guān)節(jié)腫大：手部關(guān)節(jié)腫大變形明顯，可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)。部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液也會(huì)造成關(guān)節(jié)腫大。
    4． 骨摩擦音（感）：由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨摩擦音（感），多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)。
    5． 關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙：關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度下降、肌肉萎縮、軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無(wú)力，行走時(shí)軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖，不能完全伸直或活動(dòng)障礙。
    （二）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白（CRP）和血細(xì)胞沉降率（ESR）輕度升高。繼發(fā)性O(shè)A患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。
    （三）X線檢查：非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體或關(guān)節(jié)變形。
    五、診斷要點(diǎn)
    根據(jù)患者的癥狀、體征、X線表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查一般不難診斷OA，具體可參照(圖1)OA的診斷與評(píng)估流程進(jìn)行診斷。本指南提出膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)，供參考（表1，2）。本診斷標(biāo)準(zhǔn)基本參照Altman制定的標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)部分骨科專家討論確定。
 
圖1 OA的診斷與評(píng)估流程
 
表1 膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)
序號(hào)
條件
1
近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛
2
X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成
3
關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml
4
中老年患者（≥40歲）
5
晨僵≤3 min
6
活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）
注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA
表2 髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)
序號(hào)
條件
1
近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛
2
血細(xì)胞沉降率 ≤ 20 mm /1 h
3
X線片示骨贅形成，髖臼緣增生
4
X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄
注：滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖關(guān)節(jié)OA
    六、治 療
    OA的治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。
    OA的總體治療原則是非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療，治療應(yīng)個(gè)體化。結(jié)合病人自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。
    （一）非藥物治療：是藥物治療及手術(shù)治療等的基礎(chǔ)。對(duì)于初次就診且癥狀不重的OA患者非藥物治療是首選的治療方式，目的是減輕疼痛、改善功能，使患者能夠很好地認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)和預(yù)后。
    1．患者教育：自我行為療法（減少不合理的運(yùn)動(dòng)，適量活動(dòng)，避免不良姿勢(shì)，避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥，有氧鍛煉（如游泳、自行車等），關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度），肌力訓(xùn)練（如髖關(guān)節(jié)OA應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練）等。
    2．物理治療：主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。
    3. 行動(dòng)支持：主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等。
    4．改變負(fù)重力線：根據(jù)OA所伴發(fā)的內(nèi)翻或外翻畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋，以平衡各關(guān)節(jié)面的負(fù)荷。
    （二）藥物治療：如非藥物治療無(wú)效，可根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛情況選擇藥物治療。
    1．局部藥物治療：對(duì)于手和膝關(guān)節(jié)OA，在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療。局部藥物治療可使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑（辣椒堿等）。局部外用藥可以有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛，且不良反應(yīng)輕微。對(duì)于中重度疼痛可聯(lián)合使用局部藥物與口服NSAIDs。
    2．全身鎮(zhèn)痛藥物：依據(jù)給藥途徑，分為口服藥物、針劑以及栓劑。
     (1) 用藥原則：① 用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)。② 根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化。③ 盡量使用最低有效劑量，避免過(guò)量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用。④ 用藥3個(gè)月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能。
    (2) 用藥方法：① OA患者一般選用對(duì)乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過(guò)4000mg。②對(duì)乙酰氨基酚治療效果不佳的OA患者，在權(quán)衡患者胃腸道、肝、腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后，可根據(jù)具體情況使用NSAIDs（表3）。口服NSAIDs的療效與不良反應(yīng)在個(gè)體患者中不完全相同，應(yīng)參閱藥物說(shuō)明書并評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素（表4）后選擇性用藥。如果患者胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，可選用非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑，或選擇性COX-2抑制劑。③其他鎮(zhèn)痛藥物。NSAIDs治療無(wú)效或不耐受的OA患者，可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑，或?qū)σ阴０被优c阿片類的復(fù)方制劑。
表3 常用于OA治療的NSAIDs　　
分     類
英    文
半衰期（h）
每日總劑量（mg）
每次劑量
（mg）
次/日
丙酸衍生物
 
 
 
 
 
布洛芬
ibuprofen
2
1200~2400
400~600
3~4
萘普生
naproxen
14
500~1000
250~500
2
洛索洛芬
loxoprofen
1.2
180
60
3
苯酰酸衍生物
 
 
 
 
 
雙氯芬酸
diclofenac
2
75~150
25~50
2~3
吲哚酰酸類
 
 
 
 
 
舒林酸
sulindac
18
400
200
2
阿西美辛
acemetacin
3
90~180
30~60
3
吡喃羧酸類
 
 
 
 
 
依托度酸
etodolac
8.3
400~1000
400~1000
1
非酸性類
 
 
 
 
 
萘丁美酮
nabumetone
24
1000~2000
1000
1~2
昔康類
 
 
 
 
 
美洛昔康
meloxicam
20
7.5~15
7.5~15
1
磺酰苯胺類
 
 
 
 
 
尼美舒利
nimesulide
2-5
400
100~200
2
昔布類
 
 
 
 
 
塞來(lái)昔布
celecoxib
11
200
100~200
1~2
其他鎮(zhèn)痛藥物
 
 
 
 
 
氨酚曲馬多
paracetamol and
tramadol hydrochloride
6~7
3~6片
1~2片
2~3
鹽酸曲馬多
 
 
 
 
 
表4 NSAIDs 治療危險(xiǎn)因素的評(píng)估
序號(hào)
上消化道不良反應(yīng)高危患者
心腦腎不良反應(yīng)高危患者
1
高齡（年齡 ＞ 65歲）
高齡（年齡＞ 65歲）
2
長(zhǎng)期應(yīng)用
腦血管病史（有過(guò)中風(fēng)史或目前有一過(guò)性腦缺血發(fā)作）
3
口服糖皮質(zhì)激素
心血管病史
4
上消化道潰瘍、出血病史
腎臟病史
5
使用抗凝藥
同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑
6
酗酒史
冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期（禁用NSAIDs）
    3．關(guān)節(jié)腔注射：①透明質(zhì)酸鈉，如口服藥物治療效果不顯著，可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補(bǔ)充劑，注射瘃在抽吸關(guān)節(jié)液。②糖皮質(zhì)激素，對(duì)NSAIDs藥物治療4～6周無(wú)效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。但若長(zhǎng)期使用，可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加重癥狀。因此，不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，更反對(duì)多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過(guò)3～4次。
    4．改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑：包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、鱷梨大豆未皂化物（avocado soybean unsaponifiables,ASU）、多西環(huán)素等。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀。雙醋瑞因具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用。
    （三）外科治療
    OA外科治療的目的在于：(1) 進(jìn)一步協(xié)助診斷，(2) 減輕或消除疼痛，(3) 防止或矯正畸形，(4) 防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重，(5) 改善關(guān)節(jié)功能，(6) 綜合治療的一部分。
    OA外科治療的方法主要有：(1) 游離體摘除術(shù)，(2) 關(guān)節(jié)清理術(shù)，(3) 截骨術(shù)，(4) 關(guān)節(jié)融合術(shù)，(5) 關(guān)節(jié)成形術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）等。
    外科治療的途徑主要通過(guò)關(guān)節(jié)鏡（窺鏡）和開(kāi)放手術(shù)。
電話:0931-8635008
郵編：730000
地址:蘭州市城關(guān)區(qū)嘉峪關(guān)西路732號(hào)

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