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    無(wú)創(chuàng)通氣是指無(wú)需建立人工氣道（如氣管插管等）的機(jī)械通氣方法，包括氣道內(nèi)正壓通氣和胸外負(fù)壓通氣等。無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV）是指無(wú)創(chuàng)的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣（bi-level positive airway pressure，BiPAP）和持續(xù)氣道內(nèi)正壓（continuous positive airway pressure，CPAP）等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式。BiPAP是注冊(cè)的術(shù)語(yǔ)，其實(shí)質(zhì)是壓力支持（PSV）或壓力控制（PCV）+呼氣末正壓（PEEP）。

    推薦意見(jiàn)證據(jù)水平的說(shuō)明：［A級(jí)］：有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，具備足夠的數(shù)據(jù)；［B級(jí)］：有限數(shù)據(jù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)依據(jù)；［C級(jí)］：非隨機(jī)的試驗(yàn)，觀察性的研究依據(jù)；［D級(jí)］：專(zhuān)家組的推薦意見(jiàn)，尚缺乏系統(tǒng)研究的依據(jù)。

    氣道內(nèi)正壓通氣是目前治療或搶救呼吸衰竭常用的有效方法。有創(chuàng)正壓通氣需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_(kāi)，導(dǎo)致患者痛苦并可引起多種并發(fā)癥（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等），故只能用于嚴(yán)重呼吸衰竭和有生命危險(xiǎn)的患者。NPPV的最大優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需建立有創(chuàng)人工氣道。自1989年Meduri等報(bào)道NPPV用于治療COPD急性加重期（AECOPD）導(dǎo)致的呼吸衰竭后，NPPV的臨床研究可分為2個(gè)階段：第一階段（1989～1995年）主要是開(kāi)放式觀察研究，第二階段（1995年后）是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則有前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）。近十年來(lái)，隨著臨床常用研究的不斷深入，其應(yīng)用范疇不斷擴(kuò)展，已經(jīng)成為臨床上常用的輔助通氣技術(shù)^［1-4］。

    NPPV的臨床應(yīng)用是近十余年機(jī)械通氣領(lǐng)域的重要進(jìn)步之一，體現(xiàn)在以下幾方面：（1）NPPV由于“無(wú)創(chuàng)”的特點(diǎn)使機(jī)械通氣的“早期應(yīng)用”成為可能；（2）NPPV減少了氣管插管或氣管切開(kāi)的使用，從而減少人工氣道的并發(fā)癥；（3）NPPV在單純氧療與有創(chuàng)通氣之間，提供了“過(guò)渡性”的輔助通氣選擇：在決策是否應(yīng)用有創(chuàng)通氣有困難時(shí)，可嘗試NPPV治療；在撤機(jī)過(guò)程是，NPPV可以作為一種“橋梁”或“降低強(qiáng)度”的輔助通氣方法，有助于成功撤機(jī)；（4）NPPV作為一種短時(shí)或間歇的輔助通氣方法擴(kuò)展了機(jī)械通氣的應(yīng)用領(lǐng)域，如輔助進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查、長(zhǎng)期家庭應(yīng)用、康復(fù)治療、插管前準(zhǔn)備等，隨著NPPV技術(shù)的進(jìn)步和臨床研究的進(jìn)展，形成了有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)通氣相互密切配合的機(jī)械通氣新時(shí)代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。

    為了指導(dǎo)和規(guī)范NPPV的臨床應(yīng)用，不少?lài)?guó)家先后推出專(zhuān)家共識(shí)和指南。2001年，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)首先發(fā)表了NPPV臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)^［5］。隨后，英國(guó)胸科學(xué)會(huì)等也制定了臨床應(yīng)用指南^［6］。眾多的核心雜志也分別刊登專(zhuān)題綜述和薈萃分析。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組也在2002年草擬了我國(guó)的《無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議》^［3］。隨著研究的不斷深入，NPPV的臨床應(yīng)用也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)經(jīng)過(guò)討論后，對(duì)原來(lái)的“建議”進(jìn)行修訂，在增加新內(nèi)容的同時(shí)，改為“專(zhuān)家共識(shí)”，期望通過(guò)此專(zhuān)家共識(shí)的發(fā)表，為臨床一線的醫(yī)務(wù)工作者提供參考，促進(jìn)我國(guó)NPPV臨床應(yīng)用的規(guī)范化，提高治療水平。

    目前有關(guān)NPPV的應(yīng)用指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，與呼吸衰竭的嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、意識(shí)狀態(tài)、感染的嚴(yán)重程度、是否存在多器官功能損害等多種因素相關(guān)，也與應(yīng)用者的經(jīng)驗(yàn)和治療單位人力設(shè)備條件有關(guān)。NPPV的應(yīng)用指征可以從3個(gè)層面來(lái)考慮：（1）總體應(yīng)用指征；（2）在不同疾病中的應(yīng)用；（3）在臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策NPPV的使用。

    NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其參考的應(yīng)用指征如下^{［1，5-6］}。

    1．疾病的診斷和病情的可逆性評(píng)價(jià)適合使用NPPV。

    2．有需要輔助通氣的指標(biāo)：（1）中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促（COPD患者的呼吸頻率＞24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率＞30次/min）；動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；（2）血?dú)猱惓＃踦H值＜7.35，PaCO₂＞45mmHg（1mmHg=0.133kPa），或氧合指數(shù)＜200mmHg（氧合指數(shù)：動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度］。

    3．排除有應(yīng)用NPPV的禁忌證。

    NPPV的臨床切入點(diǎn)見(jiàn)圖1^［7］。NPPV主要應(yīng)用于呼吸衰竭的早期干預(yù)，避免發(fā)展為危及生命的呼吸衰竭；也可以用于輔助早期撤機(jī)。但對(duì)于有明確有創(chuàng)通氣指征者，除非是拒絕插管。否則不宜常規(guī)應(yīng)用NPVV替代氣管插管^{［1-3，5-7］}。

 

    推薦意見(jiàn)：NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭，沒(méi)有緊急插管指征、生命體征相對(duì)穩(wěn)定和沒(méi)有NPPV禁忌證的患者，用于呼吸衰竭早期干預(yù)和輔助撤機(jī)。

    呼吸衰竭的病因眾多，其病理生理學(xué)變化也有較大的差異，因此，NPPV在不同基礎(chǔ)疾病的患者中應(yīng)用的價(jià)值和依據(jù)也有較大的差異。下面針對(duì)臨床上比較常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行論述。

    NPPV在AECOPD中的應(yīng)用已經(jīng)有近20年的歷史，文獻(xiàn)報(bào)道較多。多項(xiàng)RCT及薈萃分析^［8-12］結(jié)果均顯示，與常規(guī)治療相比，NPPV用于AECOPD的成功率可達(dá)80%～85%。有效的NPPV治療可在短時(shí)間內(nèi)（通常為1～2h）使PaCO₂降低、pH值增高，呼吸困難減輕和生命體征穩(wěn)定（即時(shí)效應(yīng)）；長(zhǎng)時(shí)間（數(shù)天～數(shù)周）應(yīng)用可降低氣管插管率，縮短住院時(shí)間和降低住院病死率（總體治療效應(yīng)）。

    臨床上對(duì)如何選擇合適的AECOPD患者接受NPPV治療仍然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)^［12-13］。由于對(duì)AECOPD所致呼吸衰竭的嚴(yán)重程度分級(jí)困難，目前多采用動(dòng)脈血pH值對(duì)患者進(jìn)行分層，分為輕度呼吸性酸中毒（pH值≥7.35）、中度呼吸性酸中毒（pH值為7.25～7.35）和重度呼吸性酸中毒（pH值＜7.25）。對(duì)中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者臨床應(yīng)用NPPV的研究依據(jù)最為充分，可以改善呼吸困難，改善通氣和氣體交換，降低氣管插管率，降低病死率并縮短住院時(shí)間。輕度呼吸性酸中毒的AECOPD患者是否使用NPPV還存在爭(zhēng)論。而嚴(yán)重呼吸性酸中毒者NPPV治療的失敗率和病死率較高^［14-15］。需要注意的是，此類(lèi)患者進(jìn)行NPPV治療時(shí)需要對(duì)患者的總體狀況進(jìn)行評(píng)估，權(quán)衡利弊，并應(yīng)在具有良好監(jiān)護(hù)條件的ICU內(nèi)“一對(duì)一”進(jìn)行，一旦無(wú)效應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。

    目前的研究結(jié)果不支持有意識(shí)障礙的AECOPD患者使用NPPV治療^［16］。然而，如果患者的意識(shí)改變與CO₂潴留有關(guān)，NPPV治療后意識(shí)顯著改善，可以繼續(xù)NPPV。

    當(dāng)沒(méi)有有創(chuàng)通氣條件或患者/家屬拒絕有創(chuàng)通氣時(shí)，NPPV可作為替代治療，文獻(xiàn)報(bào)道其成功率約為60%～70%^［17-18］。但此種情況必須在患者及家屬同意和理解的前提下，以及在一對(duì)一密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

    推薦意見(jiàn)：NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段［A級(jí)］。對(duì)存在NPPV應(yīng)用指征、而沒(méi)有NPPV禁忌證的AECOPD患者，早期應(yīng)用NPPV治療可改善癥狀和動(dòng)脈血?dú)猓档蜌夤懿骞艿氖褂寐屎筒∷缆剩s短住院或住ICU的時(shí)間［A級(jí)］。對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血pH值＞7.35，PaCO₂＞45mmHg）的AECOPD患者是否應(yīng)用NPPV存在爭(zhēng)議，需要綜合考慮人力資源和患者對(duì)治療的耐受性。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治療的成功率相對(duì)較低，可以在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間（1～2h）試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)用，無(wú)改善及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或有氣管插管指征的AECOPD患者，不推薦常規(guī)使用NPPV。只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管時(shí)，在一對(duì)一密切監(jiān)護(hù)的條件下，將NPPV作為一種替代治療的措施［C級(jí)］。

    （二）穩(wěn)定期COPD

    COPD的基本病理生理改變是氣道阻力增大、氣流受限和過(guò)度充氣，導(dǎo)致呼吸做功增加和呼吸動(dòng)力的下降，呼吸肌易疲勞。另外，當(dāng)存在慢性CO₂潴留時(shí)，呼吸中樞對(duì)CO₂刺激反應(yīng)下降。基于以上理論，NPPV可以使嚴(yán)重COPD患者慢性疲勞的呼吸肌得到休息，改善肺功能和氣體交換。而且夜間NPPV可改善夜間低通氣，改善睡眠質(zhì)量，使呼吸中樞CO₂調(diào)定點(diǎn)下調(diào)，最終改善白天氣體交換和生活質(zhì)量。

    多項(xiàng)對(duì)照研究探索了NPPV對(duì)穩(wěn)定期COPD的作用^［19-22］，但其結(jié)果存在差異。Kolodziej等^［23］對(duì)15個(gè)研究進(jìn)行了系統(tǒng)性綜述，其中9項(xiàng)非RCT和6項(xiàng)RCT均提示NPPV可改善健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難，對(duì)肺功能損害嚴(yán)重的患者尤為明顯。非RCT結(jié)果提示NPPV可改善氣體交換、肺過(guò)度充氣和減少膈肌做功，而RCT并未發(fā)現(xiàn)相似的結(jié)果。目前，穩(wěn)定期COPD患者長(zhǎng)期使用NPPV的病例不斷增加，但支持其臨床應(yīng)用的嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究依據(jù)不足。一個(gè)重要的問(wèn)題是，多數(shù)所謂較大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均是采用電話隨訪的方法，缺乏NPPV應(yīng)用的質(zhì)控措施。在美國(guó)的指南中^［5］，穩(wěn)定期COPD患者應(yīng)用NPPV的指征如下：（1）伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀；（2）氣體交換異常：PaCO₂≥55mmHg或在低流量給氧情況下PaCO₂為50～55mmHg，伴有夜間SaO₂＜88%的累計(jì)時(shí)間占監(jiān)測(cè)時(shí)間的10%以上；（3）對(duì)支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、氧療等內(nèi)科治療無(wú)效。通常治療2個(gè)月后重新評(píng)價(jià)，如果依從性好（＞4h/d）且治療有效繼續(xù)應(yīng)用。

    推薦意見(jiàn)：由于現(xiàn)有的研究結(jié)果不一致，目前尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。對(duì)于有應(yīng)用指征的患者，可以嘗試應(yīng)用NPPV，如果有效且依從性好（＞4h/d），則繼續(xù)應(yīng)用［C級(jí)］。

    心源性肺水腫可以導(dǎo)致呼吸困難和低氧血癥，NPPV有可能在改善氧合和呼吸困難的同時(shí)，通過(guò)下列機(jī)制改善心功能：（1）胸內(nèi)正壓作用于心室壁，降低心室跨壁壓，抵消了左室收縮時(shí)需要對(duì)抗的胸內(nèi)負(fù)壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)的興奮性，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷^［24］；（2）胸腔內(nèi)壓升高，體循環(huán)的回心血量減少，減輕了左心的前負(fù)荷。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析^［25-27］結(jié)果均證實(shí)了NPPV對(duì)心源性肺水腫的療效，或改善患者的臨床癥狀及心功能，降低氣管插管率和病死率。

    在心源性肺水腫治療中如何選擇CPAP與BiPAP的問(wèn)題，理論上，CPAP的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需人機(jī)同步，漏氣時(shí)不干擾呼吸機(jī)的工作，不會(huì)導(dǎo)致人機(jī)不同步，耐受性好；缺點(diǎn)是輔助通氣的效果較差。而B(niǎo)iPAP的優(yōu)點(diǎn)是輔助通氣的效果好，但缺點(diǎn)是一旦出現(xiàn)漏氣對(duì)人機(jī)同步干擾較大，患者的耐受性降低。多項(xiàng)對(duì)比研究和薈萃分析^［28-31］探討了CPAP與BiPAP的療效和安全性的差異，除了早期的1項(xiàng)研究提示BiPAP有可能增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)外，多數(shù)研究的療效和安全性相似。部分研究結(jié)果顯示，對(duì)高碳酸血癥患者BiPAP改善氣促的療效優(yōu)于CPAP^［26］。NPPV在心源性肺水腫中應(yīng)用的指征是：經(jīng)綜合治療后仍存在低氧血癥的患者。

    推薦意見(jiàn)：NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和病死率［A級(jí)］。首選CPAP，而B(niǎo)iPAP可應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO₂＞45mmHg的患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。

    免疫功能受損患者，如：惡性血液病、艾滋病、實(shí)質(zhì)性器官或骨髓移植術(shù)后等，一旦氣管插管，容易繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和氣道損傷。其感染病原體復(fù)雜，治療難度大，病死率高。如果NPPV能夠減少氣管插管的使用，對(duì)防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和降低病死率有重要意義。此外，此類(lèi)疾病合并呼吸衰竭時(shí)，肺病理改變以肺泡毛細(xì)血管膜通透性增高和肺水腫為主，多數(shù)患者氣道內(nèi)分泌不多或沒(méi)有膿性分泌物，為NPPV的治療提供了相對(duì)有利的條件。NPPV通過(guò)正壓減輕肺內(nèi)滲出和水腫，改善氧合，且呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率較有創(chuàng)通氣低。隨機(jī)前瞻對(duì)照研究^［32-33］結(jié)果顯示，盡管總病死率仍較高，但與有創(chuàng)通氣相比，NPPV可以減少氣管插管率，降低病死率，縮短入住ICU時(shí)間。

    推薦意見(jiàn)：對(duì)于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率［A級(jí)］。因?yàn)榇祟?lèi)患者總病死率較高，建議在ICU密切監(jiān)護(hù)條件下使用。

    支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）急性嚴(yán)重發(fā)作的病理生理基礎(chǔ)是氣道黏膜嚴(yán)重充血、水腫，支氣管平滑肌嚴(yán)重痙攣，可有支氣管內(nèi)廣泛痰栓形成。由于呼氣流速受限，常導(dǎo)致嚴(yán)重的肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），是嚴(yán)重喘息的基礎(chǔ)。常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，機(jī)械通氣是挽救患者生命的重要措施，但氣管插管本身可以刺激氣道，導(dǎo)致氣道痙攣加重等不良反應(yīng)，因此，能否通過(guò)早期應(yīng)用NPPV，減少氣管插管，是臨床上重要的問(wèn)題。開(kāi)放的觀察研究結(jié)果顯示NPPV治療可以改善血?dú)鉅顟B(tài)，多數(shù)患者可以避免氣管插管^［33-34］。小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，NPPV可以改善氣促癥狀，改善FEV1，降低住院率^［36-37］。NPPV治療有助于肺功能改善的確切機(jī)制尚不清楚，可能與氣道內(nèi)正壓直接機(jī)械性擴(kuò)張氣道、提高霧化吸入藥物的效率和緩解呼吸機(jī)的疲勞等有關(guān)。薈萃分析研究結(jié)果顯示，NPPV可降低危重哮喘患者的住院率和改善肺功能^［38］。然而，現(xiàn)有RCT樣本量較小，患者的病情均較輕；而納入病情危重患者的研究均為回顧性研究，因此，在哮喘重癥發(fā)作中NPPV的效果仍存在爭(zhēng)議。

    推薦意見(jiàn)：NPPV在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中應(yīng)用存在爭(zhēng)議，在沒(méi)有禁忌證的前提下可以嘗試應(yīng)用［C級(jí)］。在治療過(guò)程中應(yīng)用時(shí)給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療。如果NPPV治療后無(wú)改善，應(yīng)及時(shí)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣。

    有創(chuàng)通氣患者早日撤機(jī)，對(duì)減少人工氣道和呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等）具有重要意義。常規(guī)的撤機(jī)過(guò)程是從有創(chuàng)通氣過(guò)渡到單純氧療。NPPV作為過(guò)渡性或降低強(qiáng)度的輔助通氣方法，可幫助實(shí)現(xiàn)提早撤機(jī)拔管并減少撤機(jī)失敗率。由于撤機(jī)拔管的指征并沒(méi)有公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要綜合考慮患者的總體健康狀況、意識(shí)狀態(tài)、肺部感染情況、痰液清除能力、氣道保護(hù)能力和呼吸功能等因素。NPPV為輔助撤機(jī)提供了新的選擇。

    目前NPPV輔助撤機(jī)的方案有兩種，一種是拔管后序貫使用NPPV（有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫策略）^［39］；另一種是拔管后常規(guī)氧療。當(dāng)出現(xiàn)呼吸衰竭加重后再使用（NPPV補(bǔ)救策略）^［40］。目前的研究報(bào)道中，支持有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫策略的依據(jù)較多。而NPPV補(bǔ)救策略的研究結(jié)果顯示不能降低再插管率，反而因?yàn)檠诱`了插管時(shí)間而增加病死率^［41］。

    NPPV輔助撤機(jī)拔管的指征仍然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，受到多種因素的影響（如上述）。對(duì)AECOPD患者的早期研究^［39-44］并沒(méi)有提出明確的指征，主要依據(jù)臨床考慮可以進(jìn)行T管撤機(jī)測(cè)試者。對(duì)T管試驗(yàn)失敗的患者采用拔管后序貫NPPV治療的策略，結(jié)果顯示可以縮短氣管插管時(shí)間、住院ICU時(shí)間和總住院時(shí)間，減少醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率。我國(guó)的多中心隨機(jī)前瞻對(duì)照研究^［45］結(jié)果顯示，以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)進(jìn)行有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療策略，使有創(chuàng)通氣時(shí)間明顯縮短，住ICU時(shí)間減少，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯下降，病死率降低。此項(xiàng)研究同時(shí)提出了NPPV輔助撤機(jī)策略的應(yīng)用指征：（1）患者在COPD急性發(fā)作前生活基本可以自理；（2）感染是AECOPD的原因；（3）經(jīng)過(guò)治療后肺部感染得到有效控制；（4）全身的一般狀態(tài)比較好，意識(shí)清楚；（5）痰液不多和氣道清除能力較好；（6）需要的通氣參數(shù)：吸入氧濃度＜40%，壓力支持＜12cmH₂O（1cmH₂O＝0.098kPa），同步間歇指令通氣（SIMV）頻率＜12次/min。

    推薦意見(jiàn)：建議在合適的病例中，可以應(yīng)用NPPV輔助早期撤機(jī)拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者［A級(jí)］。此策略的應(yīng)用需要掌握其應(yīng)用指征，注意密切監(jiān)護(hù)和做好再插管的準(zhǔn)備。在非COPD患者中，NPPV輔助撤機(jī)拔管策略的有效性依據(jù)尚不足［C級(jí)］，指征也不明確，不宜常規(guī)應(yīng)用，尤其是不適合用于氣管插管操作難度大的患者。

    對(duì)于基礎(chǔ)功能差、呼吸困難或低氧血癥等患者，纖維支氣管鏡檢查過(guò)程可能導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難和呼吸衰竭加重，無(wú)法耐受檢查。NPPV作為臨時(shí)輔助通氣的方法，可幫助順利完成纖維支氣管鏡檢查。對(duì)照和開(kāi)放觀察研究［46-48］結(jié)果顯示，面罩CPAP可減少纖維支氣管鏡檢查期間的低氧血癥和檢查后呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。然而，此類(lèi)患者進(jìn)行支氣管鏡檢查仍然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該做好氣管插管的準(zhǔn)備。

    推薦意見(jiàn)：對(duì)于有呼吸困難、低氧血癥和高碳酸血癥的患者，NPPV輔助纖維支氣管鏡檢查操作過(guò)程，可以改善低氧血癥和降低氣管插管風(fēng)險(xiǎn)［B級(jí)］，但應(yīng)做好緊急氣管插管的準(zhǔn)備。

    胸部外科手術(shù)后肺部并發(fā)癥（如肺部感染、肺不張和急性呼吸衰竭等）仍然是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題。術(shù)后出現(xiàn)肺部感染并發(fā)癥的原因和相關(guān)機(jī)制是多方面的，包括手術(shù)本身的創(chuàng)傷、麻醉過(guò)程、手術(shù)后肺部和胸壁的改變、傷口疼痛、氣道分泌物增加、呼吸肌功能下降、痰液清除能力下降和并發(fā)感染等。NPPV有可能通過(guò)壓力支持作用改善胸肺順應(yīng)性和對(duì)氣道、肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用，使肺氣容積增加，而PEEP的應(yīng)用有利于肺復(fù)張，增加呼氣末肺容積并改善病變區(qū)氣體的分布，從而增加有效肺泡通氣量和通氣/血流比值，防治術(shù)后呼吸衰竭。針對(duì)胸部或胸腹部聯(lián)合手術(shù)后呼吸衰竭的小樣本的前瞻性干預(yù)研究結(jié)果顯示，NPPV可使氧合功能改善，降低氣管插管率^［49-51］。而且，術(shù)后NPPV治療有較好的安全性。然而，其他疾病手術(shù)后NPPV的研究數(shù)據(jù)不足，在需要胃腸減壓的手術(shù)，如胃、食道的手術(shù)等，還存在影響吻合口愈合的可能。

    推薦意見(jiàn)：NPPV可防治手術(shù)后呼吸衰竭，在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切除術(shù)后的作用尤為明顯［B級(jí)］，但不建議用于上呼吸道、食道、胃和小腸術(shù)后的呼吸功能不全的患者。

    肺部炎癥滲出和實(shí)變可直接導(dǎo)致氣體交換面積減少和通氣/血流比例失調(diào)。嚴(yán)重的肺炎也可合并急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS見(jiàn)下述）而導(dǎo)致呼吸困難和低氧血癥。當(dāng)肺炎患者出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥時(shí)，NPPV的治療價(jià)值存在爭(zhēng)論。數(shù)項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果存在差異^［52-56］。多數(shù)研究報(bào)道采用氧合指數(shù)在120～200mmHg之間，而患者一般狀況比較好，沒(méi)有緊急插管的指征作為NPPV的應(yīng)用指征。研究結(jié)果顯示可以減少氣管插管率，但多數(shù)的研究結(jié)果顯示不能降低病死率。對(duì)于COPD合并高碳酸血癥的肺炎患者，NPPV的療效優(yōu)于其他肺炎患者。然而，也有報(bào)道CPAP治療增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)，包括4例心跳呼吸驟停^［56］。在2003年嚴(yán)重呼吸綜合征（SARS）流行期間，出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥時(shí)，嘗試應(yīng)用了NPPV治療（包括CPAP和BiPAP）^［55］。臨床開(kāi)放觀察的研究結(jié)果顯示，NPPV可以改善呼吸困難和低氧血癥，使60%～70%的患者避免氣管插管。但由于缺乏對(duì)照研究，無(wú)法說(shuō)明其在降低插管率和病死率方面的確切作用。總體來(lái)說(shuō)，NPPV治療肺炎的有效性依據(jù)不足，失敗率較高，可能延遲氣管插管而導(dǎo)致病死率增加。因此，臨床上需要綜合考慮NPPV治療的利弊和疾病的進(jìn)展情況。認(rèn)真選擇特別適合NPPV治療者，密切觀察治療后的反應(yīng)和把握NPPV轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)，是臨床實(shí)踐中需要特別重視的問(wèn)題。

    推薦意見(jiàn)：NPPV治療肺炎導(dǎo)致的低氧血癥的失敗率較高，應(yīng)用需要綜合考慮患者的臨床狀況和疾病的進(jìn)展等問(wèn)題，權(quán)衡NPPV治療的利弊。對(duì)于合適的患者，可以在ICU中密切監(jiān)護(hù)下實(shí)施NPPV治療［C級(jí)］。一旦NPPV治療失敗，應(yīng)及時(shí)氣管插管。

    ALI/ARDS是臨床各科常見(jiàn)的呼吸危重癥，除控制原發(fā)病外，機(jī)械通氣是最為重要的治療手段。能否通過(guò)NPPV實(shí)現(xiàn)早期輔助通氣，降低氣管插管和病死率是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。由于ALI/ARDS的病因多樣性，病情嚴(yán)重程度不同，疾病的發(fā)展規(guī)律不同（好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定或惡化），研究的結(jié)果也存在較大的差異。隨機(jī)對(duì)照和開(kāi)放觀察研究^［56-59］結(jié)果顯示，雖然在應(yīng)用NPPV 1h后ARDS患者的氧合功能明顯改善，但并不能降低氣管插管率、住院病死率和住ICU時(shí)間等。休克、嚴(yán)重低氧血癥、嚴(yán)重感染和代謝性酸中毒中ARDS患者NPPV治療失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。從現(xiàn)有的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和研究的結(jié)果來(lái)看，NPPV可能適合于“有選擇病例”的ALI/ARDS的早期干預(yù)，因此不建議常規(guī)應(yīng)用NPPV。對(duì)符合以下條件者可試行治療：（1）患者清醒合作，病情相對(duì)穩(wěn)定；（2）無(wú)痰或痰液清除能力好；（3）無(wú)多器官功能衰竭；（4）簡(jiǎn)明急性生理學(xué)評(píng)分（SAPSⅡ）≤34；（5）NPPV治療1～2h后PaO₂/FiO₂＞175mmHg；（6）基礎(chǔ)疾病容易控制和可逆（如手術(shù)后，創(chuàng)傷等）。特別注意，NPPV只是一種呼吸支持治療，而不是病因治療。開(kāi)始治療有改善并不代表最終治療的有效。需要密切監(jiān)測(cè)病情變化，一旦病情惡化并達(dá)到氣管插管的指標(biāo)則轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣，避免延誤氣管插管。

    推薦意見(jiàn)：不建議常規(guī)應(yīng)用NPPV治療ALI/ARDS，但對(duì)于特別適合者可在密切監(jiān)護(hù)下試行治療［C級(jí)］。如NPPV治療1～2h后低氧血癥不能改善或全身情況惡化，應(yīng)及時(shí)氣管插管有創(chuàng)通氣。

    胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病使呼吸動(dòng)力不足和胸壁順應(yīng)性降低導(dǎo)致肺泡通氣量下降和CO₂潴留。NPPV應(yīng)用于此類(lèi)疾病已經(jīng)有數(shù)十年的歷史，但主要的研究屬于開(kāi)放觀察和回顧分析^［60-61］，結(jié)果提示NPPV的應(yīng)用可以改善動(dòng)脈血?dú)猓瑴p緩肺功能下降趨勢(shì)，但仍然缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)前瞻對(duì)照的研究。應(yīng)用的參考指征主要如下：（1）有疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢(mèng)、遺尿、呼吸困難等癥狀；（2）有肺心病體征；（3）氣體交換指標(biāo)：白天PaCO₂≥45mmHg或夜間SaO₂下降（SaO₂＜90%的持續(xù)時(shí)間超過(guò)5min或累計(jì)時(shí)間＞10%的總監(jiān)測(cè)時(shí)間）；（4）急性呼吸衰竭恢復(fù)期但存在CO₂潴留或因急性呼吸衰竭反復(fù)住院；（5）FVC＜50%預(yù)計(jì)值。排痰能力低和吞咽功能障礙者，不宜應(yīng)用NPPV。

    推薦意見(jiàn)：對(duì)于適合的病例，NPPV可改善胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病患者的動(dòng)脈血?dú)狻⑸钯|(zhì)量并減緩肺功能下降趨勢(shì)［C級(jí)］，但不適合咳嗽無(wú)力和吞咽功能異常者。

    胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致的多發(fā)性肋骨骨折（連枷胸）和肺挫傷均可發(fā)生呼吸困難和低氧血癥。肺挫傷的治療策略與肺損傷類(lèi)似，而連枷胸可導(dǎo)致胸壁的穩(wěn)定性下降，出現(xiàn)胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)。反常呼吸運(yùn)動(dòng)與胸膜腔的負(fù)壓有關(guān)，呼吸困難導(dǎo)致呼吸努力增加，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓越明顯，反常呼吸運(yùn)動(dòng)則越嚴(yán)重。氣道內(nèi)正壓可以減輕吸氣過(guò)程中的胸膜腔負(fù)壓變化幅度，有利于減輕反常呼吸，維持胸壁的穩(wěn)定。2項(xiàng)RCT和2項(xiàng)病例對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)了CPAP在無(wú)并發(fā)癥的胸部創(chuàng)傷中的應(yīng)用價(jià)值^［62-65］，可改善氣促癥狀與氧合功能，縮短住院時(shí)間，減少氣管插管。應(yīng)用的指征：予以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥且沒(méi)有其他并發(fā)癥和無(wú)創(chuàng)通氣禁忌證，應(yīng)首選CPAP治療。治療時(shí)需要注意肺創(chuàng)傷的其他并發(fā)癥（如氣胸等），建議開(kāi)始治療在ICU中監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

    推薦意見(jiàn)：胸部創(chuàng)傷的患者予以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥且沒(méi)有其他并發(fā)癥和無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌證者，應(yīng)選用NPPV治療［B級(jí)］。

    有創(chuàng)通氣的使用需要綜合分析利弊和征求家屬或患者本人的同意。部分患者或家屬拒絕氣管插管有創(chuàng)通氣治療。此時(shí)，NPPV作為有創(chuàng)通氣的替代治療，其成功率與基礎(chǔ)疾病類(lèi)型、感染的情況、疾病的嚴(yán)重程度、患者的綜合健康狀況等多種因素有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道成功率在20%～70%^［66-68］，其中，與NPPV成功的相關(guān)因素有：（1）患者基礎(chǔ)PaCO₂較高（而與基礎(chǔ)PaO₂和pH值無(wú)關(guān)）；（2）基礎(chǔ)疾病為充血性心力衰竭和COPD；（3）患者清醒且排痰能力較好。

    推薦意見(jiàn)：對(duì)于拒絕氣管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作為一種有效的替代治療［C級(jí)］。

    NPPV也可用于多種疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭，包括肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術(shù)等。基礎(chǔ)疾病及其嚴(yán)重程度、臨床綜合狀況等各種因素，影響著NPPV治療的效果和安全性，需要綜合考慮，權(quán)衡利弊來(lái)選擇應(yīng)用NPPV。

    推薦意見(jiàn)：盡管NPPV可用于多種疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭或短暫的輔助通氣支持，但臨床上需要綜合考慮，權(quán)衡利弊來(lái)選擇應(yīng)用NPPV［D級(jí)］。

    對(duì)不同的基礎(chǔ)疾病患者，應(yīng)用NPPV的依據(jù)和指征存在較大的差異，應(yīng)用的依據(jù)級(jí)別和建議的應(yīng)用場(chǎng)所見(jiàn)表1。

急性呼吸衰竭的原因	證據(jù)水平	應(yīng)用場(chǎng)所
AECOPD	A	病房、呼吸科、過(guò)渡ICU、ICU
AECOPD	A	呼吸科、過(guò)渡ICU、ICU
心源性肺水腫	A	呼吸科、過(guò)渡ICU、ICU
免疫功能受損	A	呼吸科、過(guò)渡ICU、ICU
手術(shù)后呼吸衰竭	B	ICU
氣管插管前改善氧合	B	ICU
內(nèi)窺鏡檢查	B	根據(jù)病情嚴(yán)重程度
支氣管哮喘急性發(fā)作	C	呼吸科、過(guò)渡ICU、ICU
ALI/ARDS	C	ICU
拔管失敗的補(bǔ)救治療	C	ICU
拒絕氣管插管	C	病房、呼吸科、過(guò)渡ICU、ICU
肺炎	C	呼吸科、過(guò)渡ICU、ICU

注：證據(jù)水平：A：有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，具備足夠的數(shù)據(jù)；B：有限數(shù)據(jù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)依據(jù)；C：非隨機(jī)的試驗(yàn)，觀察性的研究；AECOPD：COPD急性加重；ALI：急性肺損傷

    由于NPPV的應(yīng)用指征缺乏公認(rèn)的統(tǒng)一指征和成敗預(yù)測(cè)指標(biāo)，也受到眾多因素的影響。從總體的角度來(lái)看，可以將患者分為3類(lèi)：（1）|無(wú)需使用機(jī)械通氣；（2）可使用無(wú)創(chuàng)通氣；（3）需行有創(chuàng)通氣。然而，這種分類(lèi)是人為的，經(jīng)常存在重疊和難以分類(lèi)的情況，在某一時(shí)間點(diǎn)上明確判斷是否適合NPPV治療通常是困難的。因此，臨床上多采用“試驗(yàn)治療-觀察反應(yīng)”的策略（動(dòng)態(tài)決策），其工作和決策流程見(jiàn)圖2。換而言之，如果沒(méi)有NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，則先試用NPPV觀察1～2h，根據(jù)治療后的反應(yīng)決定是否繼續(xù)應(yīng)用NPPV或改為有創(chuàng)通氣。

 

    在動(dòng)態(tài)決策實(shí)施過(guò)程中，關(guān)鍵的問(wèn)題是如何判斷NPPV治療有效與失敗。NPPV失敗的指征如下，如果出現(xiàn)下列指征，應(yīng)該及時(shí)氣管插管，以免延誤救治時(shí)機(jī)：（1）意識(shí)惡化或煩燥不安；（2）不能清除分泌物；（3）無(wú)法耐受連接方法；（4）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定；（5）氧合功能惡化；（6）CO₂潴留加重；（7）治療1～4h后如無(wú)改善［PaCO₂無(wú)改善或加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH值＜7.20）或嚴(yán)重的低氧血癥（FiO₂≥0.5，PaO₂≤8kPa或氧合指數(shù)＜120mmHg）］。

    推薦意見(jiàn)：對(duì)于沒(méi)有NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，可采用“試驗(yàn)治療-觀察反應(yīng)”的策略［D級(jí)］，治療觀察1～2h后，根據(jù)治療后的反應(yīng)來(lái)決定是否繼續(xù)應(yīng)用NPPV可改為有創(chuàng)通氣。

    由于NPPV的氣道保護(hù)能力和通氣保障性較低等原因，氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣仍是治療嚴(yán)重急性呼吸衰竭的“金標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)存在NPPV應(yīng)用禁忌證時(shí)，其治療的失敗率高或患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。NPPV的禁忌證可以分為絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證。值得注意的是，其中一些“禁忌證”主要來(lái)源于文獻(xiàn)報(bào)道的病例排除標(biāo)準(zhǔn)，并沒(méi)有得到研究結(jié)果證實(shí)。因此，不少所謂的禁忌證仍然有待進(jìn)一步深入研究。目前，多數(shù)專(zhuān)家共識(shí)或指南中建議的禁忌證見(jiàn)表2^{［1，3-6］}。

1．心跳或呼吸停止

2．自主呼吸微弱、昏迷

3．誤吸危險(xiǎn)性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差

4．合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道穿孔/大出血、嚴(yán)重腦部疾病等）a

5．未引流的氣胸a

6．頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形

7．近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)a

8．上呼吸道梗阻

9．明顯不合作或極度緊張a

10．嚴(yán)重低氧血癥（PaO2＜45mmHg）、嚴(yán)重酸中毒（pH值≤7.20）a

11．嚴(yán)重感染a

12．氣道分泌物或排痰障礙a

注：^a屬于相對(duì)禁忌證，在此類(lèi)患者中，需要特別認(rèn)真權(quán)衡NPPV的利弊后，再?zèng)Q策是否應(yīng)用NPPV；1mmHg=0.133kPa

    推薦意見(jiàn)：NPPV的主要禁忌證是：心跳或呼吸停止、意識(shí)障礙、誤吸危險(xiǎn)性高、呼吸道保護(hù)能力差、氣道分泌物清除障礙和多器官功能衰竭［D級(jí)］。

    NPPV治療的成敗，除與疾病和NPPV技術(shù)特點(diǎn)有關(guān)外，實(shí)施人員、程序和條件對(duì)治療效果有顯著影響。接受過(guò)規(guī)范培訓(xùn)的實(shí)施者，依據(jù)規(guī)范的操作流程操作，對(duì)提高依從性及臨床療效，減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥具有重要的影響。

    目前多數(shù)的操作流程是經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn)，研究的依據(jù)不多。不同的學(xué)者及學(xué)會(huì)推薦的流程也有差異。常用的操作流程提綱見(jiàn)表3.實(shí)施操作過(guò)程中需要重視下列問(wèn)題^［70］。

1．患者的評(píng)估：適應(yīng)證和禁忌證 2．選擇治療場(chǎng)所和監(jiān)護(hù)的強(qiáng)度 3．患者的教育 4．患者的體位：常用半臥位（30～45度） 5．選擇和試佩戴合適的連接器 6．選擇呼吸機(jī) 7．開(kāi)動(dòng)呼吸機(jī)、參數(shù)的初始化和連接患者 8．逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量（適應(yīng)過(guò)程） 9．密切的監(jiān)護(hù)（漏氣、咳痰等） 10．治療1～4h后評(píng)估療效 11．決定治療的時(shí)間和療程 12．監(jiān)控和防治并發(fā)癥和不良反應(yīng) 13．輔助治療（濕化，霧化等）

    與插管通氣不同，NPPV需要患者的合作，強(qiáng)調(diào)患者的舒適感，對(duì)患者的教育可以消除恐懼，爭(zhēng)取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。在緊急情況下（如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí)）患者能夠迅速拆除連接，提高安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的作用和目的（|緩解癥狀、幫助康復(fù)）；連接和拆除的方法；講解在治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的各種感覺(jué)，幫助患者正確區(qū)分和客觀評(píng)價(jià)所出現(xiàn)的癥狀；NPPV治理過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及相應(yīng)措施，如鼻/面罩可能使面部有不適感，使用鼻罩時(shí)要閉口呼吸，注意咳痰和減少漏氣等；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，以便與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)；鼓勵(lì)主動(dòng)排痰并指導(dǎo)吐痰的方法；囑咐患者（或家人）出現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員等。

    由于不同患者的臉型和對(duì)連接方法的偏好不一樣，應(yīng)提供不同大小和形狀的連接器供患者試用。通常輕癥患者可先試用鼻罩、鼻囊管或接口器；比較嚴(yán)重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或無(wú)牙齒的患者口腔支撐能力較差，主張用口鼻面罩。佩戴的過(guò)程本身對(duì)患者的舒適性和耐受性有影響，建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時(shí)不連接呼吸機(jī)或給予CPAP4～5cmH₂O），擺好位置并調(diào)節(jié)好頭帶松緊度后，再連接呼吸機(jī)管道，避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不適。具體步驟如下：（1）協(xié)助患者擺好體位，選擇好給氧的通路；（2）選擇適合患者臉型的罩，將罩正確置于患者面部，鼓勵(lì)患者扶持罩，用頭帶將罩固定；（3）調(diào)整好罩的位置和固定帶的松緊度，要求頭帶下可插入1或2根手指，使之佩戴舒適，漏氣量最小。對(duì)于自理能力較強(qiáng)的患者，應(yīng)鼓勵(lì)患者自己掌握佩戴和拆除的方法。

    參數(shù)的初始化是指剛開(kāi)始治療時(shí)設(shè)置的參數(shù)。由于患者從完全的自主呼吸過(guò)渡到正壓通氣，需要有一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程，因此，通常給予比較低的吸氣壓力。調(diào)節(jié)過(guò)程是指當(dāng)患者逐漸適應(yīng)正壓通氣后，需要逐漸增加吸氣的壓力，以保證輔助通氣的效果。此程序有利于提高舒適性和依從性以及保證足夠的輔助通氣效果。具體方法：從CPAP（4～5cmH₂O）或低壓力水平（吸氣壓：6～8cmH₂O、呼氣壓：4cmH₂O）開(kāi)始，經(jīng)過(guò)2～20min逐漸增加到合適的治療水平。當(dāng)然，整個(gè)NPPV治療過(guò)程還需要根據(jù)患者病情的變化隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)，最終以達(dá)到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動(dòng)脈血?dú)鉃槟繕?biāo)。

    密切監(jiān)測(cè)是判斷療效、調(diào)節(jié)合理的參數(shù)以發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)和問(wèn)題的重要措施，是提高患者耐受性和療效的重要條件，也是避免因NPPV治療無(wú)效而延誤氣管插管的重要環(huán)節(jié)。實(shí)際監(jiān)測(cè)內(nèi)容可根據(jù)實(shí)施NPPV的場(chǎng)所、導(dǎo)致呼吸衰竭的疾病、是否適合應(yīng)用NPPV和是否合并其他并發(fā)癥等有所不同。常規(guī)的監(jiān)測(cè)包括臨床監(jiān)測(cè)、通氣參數(shù)監(jiān)測(cè)和生理學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)（表4）。基本的監(jiān)測(cè)應(yīng)該包括：生命體征、氣促程度、呼吸頻率、呼吸音、血氧飽和度、心電圖、潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力和呼氣壓力以及定期的動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)。所有患者在NPPV治療1～2h后應(yīng)對(duì)臨床病情及血?dú)夥治鲈俅芜M(jìn)行評(píng)估，后續(xù)的監(jiān)測(cè)頻率取決于病情的變化情況。

觀察指標(biāo)	工具
臨床指標(biāo)
意識(shí)	Kelly和Matthay評(píng)分，Glasgow昏迷評(píng)分
呼吸困難	Borg評(píng)分，視覺(jué)模擬評(píng)分法
呼吸頻率	臨床，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)
呼吸窘迫	輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)，腹部矛盾運(yùn)動(dòng)
面罩舒適程度	臨床
對(duì)呼吸機(jī)設(shè)置的依從性	臨床
生命體征	臨床和床旁監(jiān)護(hù)
生理學(xué)指標(biāo)
動(dòng)脈血氧飽和度	脈搏血氧測(cè)定法
動(dòng)脈血?dú)?/div>	動(dòng)脈血檢測(cè)
動(dòng)脈血壓	臨床，無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)
心電圖
通氣參數(shù)	呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)
呼吸機(jī)設(shè)置
漏氣	臨床，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)
人機(jī)同步性	臨床，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)
參數(shù)設(shè)置	呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)

    NPPV屬于呼吸支持治療，而不是病因的治療，其療效受到基礎(chǔ)疾病是否得到控制等眾多因素的影響，因此，判斷應(yīng)該從2個(gè)層面進(jìn)行評(píng)估。

    1．起始治療時(shí)的評(píng)估：起始治療后1～2h可評(píng)價(jià)NPPV是否起到輔助通氣的作用，是否使呼吸衰竭的臨床和生理學(xué)指標(biāo)改善，通過(guò)觀察臨床和動(dòng)脈血?dú)獾淖兓瘉?lái)判斷。判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等；（2）血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaCO₂、pH值和PaO₂改善。

    2．最終治療效果的評(píng)估：最終評(píng)估指標(biāo)通常用氣管插管率和病死率。

    目前尚沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)，也與基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度有關(guān)。與有創(chuàng)通氣不同，即使是在治療的急性階段，NPPV也不是強(qiáng)制性或持續(xù)性的，患者可以暫時(shí)停止NPPV治療而接受其他治療（如霧化吸入）或進(jìn)食。現(xiàn)有的臨床研究報(bào)道中，NPPV在初始24h內(nèi)實(shí)施的時(shí)間（4～20h/d）以及整個(gè)NPPV治療療程的變化很大。AECOPD的治療時(shí)間每次3～6h，每天1～3次。而肺炎導(dǎo)致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。療程方面，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道急性呼吸衰竭治療3～7d。慢性呼吸衰竭治療＞4h/d，2個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，如果有效者，可以長(zhǎng)期應(yīng)用^［5-6］。

    關(guān)于NPPV的撤離，目前主要依據(jù)患者臨床癥狀及病情是否穩(wěn)定^［71］。撤除的方法有：（1）逐漸降低壓力支持水平；（2）逐漸減少通氣時(shí)間（先減少白天通氣時(shí)間，再減少夜間通氣時(shí)間）；（3）以上兩者聯(lián)合使用。撤機(jī)程序見(jiàn)圖3。

 

    推薦意見(jiàn)：應(yīng)用NPPV需要遵從一定的操作程序，才能提高耐受性和療效［D級(jí)］，同時(shí)應(yīng)重視患者的指導(dǎo)和教育，治療過(guò)程中應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)。療效的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)包括臨床指標(biāo)、生理學(xué)指標(biāo)和輔助通氣指標(biāo)等。NPPV每天的治療時(shí)間和總體療程因人而異，可以允許間歇進(jìn)行其他治療或進(jìn)食等。總體療程主要取決于患者病情的改善程度。

    多種類(lèi)型的呼吸機(jī)均有應(yīng)用于NPPV治療的報(bào)道，臨床上多采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行NPPV治療。常規(guī)有創(chuàng)通氣呼吸機(jī)（有創(chuàng)呼吸機(jī)）的優(yōu)點(diǎn)是：可提供較高的氣道壓，可調(diào)節(jié)吸入氧濃度，可提供多種通氣模式與可調(diào)節(jié)多種通氣參數(shù)，可防止重復(fù)呼吸，監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)較完善。缺點(diǎn)是：可以提供的最大吸氣流量及漏氣補(bǔ)償能力低，漏氣量稍大時(shí)呼吸機(jī)不能正常工作甚至故障，價(jià)格昂貴。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是目前臨床上最常用于NPPV治療的呼吸機(jī)，其優(yōu)點(diǎn)是：可以提供較高的流量，漏氣補(bǔ)償較好（能夠維持設(shè)定的壓力、自動(dòng)調(diào)節(jié)流量觸發(fā)閾值和吸氣結(jié)束的閾值等），簡(jiǎn)單易用，體積小，價(jià)格較便宜等。缺點(diǎn)是：可提供的通氣模式與可調(diào)節(jié)的通氣參數(shù)較少，多數(shù)不能直接調(diào)節(jié)吸入氧濃度，監(jiān)測(cè)報(bào)警較差及單管連接時(shí)潛在的重復(fù)呼吸^［72］。

    推薦意見(jiàn)：多種類(lèi)型呼吸機(jī)均可用于NPPV治療，臨床常用無(wú)創(chuàng)專(zhuān)用呼吸機(jī)［D級(jí)］。需要熟練掌握每一種呼吸機(jī)的特點(diǎn)，利用其長(zhǎng)處，避免其短處。

    英國(guó)胸科學(xué)會(huì)的NPPV臨床應(yīng)用指南中^［6］對(duì)NPPV呼吸機(jī)的性能提出了要求（表5）。對(duì)每一種呼吸機(jī)的性能和參數(shù)的掌握，有助于臨床合理選用。

基本性能要求	更好的性能要求
壓力控制 輔助/控制和雙水平氣道正壓模式 通氣頻率≥40次/min 敏感的流量觸發(fā)裝置 通氣管道斷開(kāi)（脫管）報(bào)警	壓力支持≥30cmH2O 能提供較短的壓力上升時(shí)間 可調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間 可調(diào)節(jié)的吸氣觸發(fā) 可調(diào)節(jié)的呼氣觸發(fā) 在輔助/控制模式中，可調(diào)節(jié)吸/呼比 可暫停取消報(bào)警的裝置 內(nèi)置電池可持續(xù)使用至少1h 控制面板易于操作并可鎖定 控制旋鈕簡(jiǎn)潔

　　1．吸氣觸發(fā)：吸氣觸發(fā)是呼吸機(jī)的重要性能之一。靈敏的觸發(fā)機(jī)制可改善人機(jī)協(xié)調(diào)性，增加患者的舒適性。吸氣信號(hào)包括有壓力和流量等。近年來(lái)，流量衍生的觸發(fā)信號(hào)，如流量、容量和流量自動(dòng)追蹤（auto-track）等，成為NPPV吸氣觸發(fā)的主流方式，因?yàn)榭梢蕴岣哽`敏度和減少誤觸發(fā)。從觸發(fā)的閾值來(lái)看，可以是固定觸發(fā)閾值（自主吸氣流量3～5L/min）或可調(diào)節(jié)性觸發(fā)等兩種形式。觸發(fā)閾值的設(shè)置需要平衡觸發(fā)靈敏度與避免誤觸發(fā)之間的關(guān)系，根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整。目前常用的吸氣流量觸發(fā)閾值為2～5L/min。

    2．吸呼切換（吸氣終止）：呼氣切換信號(hào)通常采用流量相關(guān)的含量或時(shí)間，目前多數(shù)采用吸氣峰流速降至設(shè)定的閾值（如30%的峰流速）、預(yù)置的吸氣流量或流量自動(dòng)追蹤技術(shù)。一些新型呼吸機(jī)可調(diào)整呼氣切換的閾值以滿足更好的呼氣同步。另外，有些呼吸機(jī)可設(shè)置吸氣時(shí)間上限，不管吸氣末流量如何，一旦滿足設(shè)定的吸氣時(shí)間則切換為呼氣，可防止漏氣導(dǎo)致的吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。部分呼吸機(jī)可以同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用上述呼氣切換信號(hào)，任何一個(gè)指標(biāo)達(dá)到閾值，即轉(zhuǎn)為呼氣^［72］。

    3．吸氣的壓力和流量：呼吸機(jī)提供的吸氣壓力是輔助通氣的驅(qū)動(dòng)力，吸氣流量和潮氣量的大小與吸氣壓力呈正相關(guān)。也是成功應(yīng)用NPPV的重要因素。評(píng)價(jià)呼吸機(jī)的吸氣壓力性能需要從3個(gè)方面考慮：（1）可提供的最高吸氣壓力，通常建議NPPV呼吸機(jī)起碼能提供30cmH₂O的吸氣壓力；（2）能夠維持預(yù)設(shè)壓力的最大吸氣流量，這是決定呼吸機(jī)對(duì)漏氣補(bǔ)償能力的重要性能指標(biāo)之一，以提供120L/min以上為宜；（3）吸氣壓力上升時(shí)間，這是指吸氣觸發(fā)至達(dá)到設(shè)定的吸氣壓力所需要的時(shí)間，部分新的NPPV呼吸機(jī)提供了此時(shí)間的可調(diào)節(jié)功能，可以根據(jù)患者的需求來(lái)調(diào)節(jié)，呼吸費(fèi)力和呼吸頻率快時(shí)，則縮短上升時(shí)間；相反則可以適當(dāng)延長(zhǎng)上升時(shí)間。

    4．氧氣供給：多數(shù)NPPV呼吸機(jī)使用室內(nèi)空氣作為氣源，需要向通氣環(huán)路內(nèi)或鼻（面）罩內(nèi)供給氧氣。最終的吸入氧濃度取決于吸入氣體中空氣與氧氣流量的比例。不同的部位（呼吸機(jī)出口、管道或罩內(nèi)）供給氧氣、不同的管道連接方法（雙流向或單流向）和不同的吸氣流量（包括漏氣量）均影響實(shí)際的吸入氧濃度。因此，多數(shù)NPPV時(shí)，通過(guò)血氧飽和度監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)節(jié)吸入氧流量。為ICU設(shè)計(jì)的NPPV呼吸機(jī)和有創(chuàng)呼吸機(jī)內(nèi)配有可調(diào)節(jié)的氣體混合模塊，可提供穩(wěn)定和更高的吸入氧濃度。

    5．氣道濕化：吸入氣體的濕化是影響氣道分泌物清除的重要原因之一。由于NPPV保留了患者上氣道對(duì)吸入氣體的加溫濕化作用。所以NPPV時(shí)不是常規(guī)的應(yīng)用加溫濕化，而是根據(jù)患者的情況和氣候環(huán)境選用。加溫濕化的優(yōu)點(diǎn)是可溫化、濕化管路的氣體，稀釋氣道分泌物，促進(jìn)分泌物的排出，同時(shí)提高患者舒適度和耐受性；缺點(diǎn)是管道內(nèi)出現(xiàn)冷凝水，可改變通氣環(huán)路的順應(yīng)性及阻力，影響吸氣和呼氣觸發(fā)的功能^［73］。

    6．監(jiān)測(cè)報(bào)警：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可根據(jù)壓力、流量或容量報(bào)警，脫管報(bào)警是最基本的報(bào)警方式，部分新型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)增加了多項(xiàng)報(bào)警功能，有些還可動(dòng)態(tài)顥壓力和流量波形等。完善的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和報(bào)警設(shè)置有利于NPPV的合理安全應(yīng)用。

    推薦意見(jiàn)：NPPV呼吸機(jī)有其特定的要求，靈敏的吸氣觸發(fā)、吸呼切換機(jī)制、合適的壓力和流量及其對(duì)漏氣的補(bǔ)償能力均是重要的性能參數(shù)。

    連接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等，目前以鼻罩和口鼻面罩最常用。選擇合適的面罩是NPPV成功的重要因素之一。大約20%～30%的NPPV失敗患者是由于罩不合適引起的人機(jī)不協(xié)調(diào)所致。在美國(guó)Medine醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)搜索相關(guān)研究提示，急性呼吸衰竭治療中口鼻面罩應(yīng)用最多，占70%，鼻罩占25%，鼻囊管占5%，其他的連接方法（如頭罩、接口器等）較少^［74］。理想的罩的基本要求是：密封性好、舒適、重復(fù)呼吸死腔低和安全。鼻罩的優(yōu)點(diǎn)是死腔較小，患者的耐受性良好，可以減少幽閉恐懼癥，出現(xiàn)嘔吐誤吸幾率小，可以隨時(shí)排痰或進(jìn)食，尤其適合于牙齒完好的患者。其缺點(diǎn)是患者張口呼吸時(shí)影響輔助通氣效果和容易經(jīng)口漏氣。口鼻面罩的優(yōu)點(diǎn)是允許患者經(jīng)口或經(jīng)鼻呼吸，避免了經(jīng)口的漏氣，可給予較高的吸氣壓力，且對(duì)患者的要求稍低。缺點(diǎn)是阻礙語(yǔ)言交流，限制經(jīng)口進(jìn)食，妨礙吐痰，增加死腔通氣量（導(dǎo)致CO₂重復(fù)呼吸），幽閉恐懼癥更多見(jiàn)。研究報(bào)道NPPV治療時(shí)口鼻面罩改善通氣和血?dú)獾男Ч麅?yōu)于鼻罩^［75-76］。需要注意的是，不同廠家設(shè)計(jì)以及不同型號(hào)的罩有明顯的差異。罩的固定方法對(duì)效果（尤其是漏氣）有顯著的影響。需要掌握每一個(gè)罩的特點(diǎn)，利用其長(zhǎng)處，避免其缺點(diǎn)。近年來(lái)推出的多層硅膠密封墊鼻罩和口鼻面罩，其密封性和舒適性均有顯著的提高。對(duì)于CO₂潴留明顯的患者，雙流向口鼻面罩有利于降低PaCO₂。根據(jù)患者個(gè)體臉型訂做的面罩可改善密封性和患者舒適性。

    推薦意見(jiàn)：應(yīng)提供不同型號(hào)的鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻塞和鼻囊管，以備選用。呼吸衰竭比較嚴(yán)重，尤其是有張口呼吸者，初始治療時(shí)應(yīng)選用口鼻面罩，待病情改善后可以更換為鼻罩［C級(jí)］。

    多種通氣模式均有應(yīng)用于NPPV的報(bào)道，近年來(lái)多數(shù)的報(bào)道采用輔助通氣模式。對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP；而對(duì)于Ⅰ型呼吸衰竭，CPAP和BiPAP均有較多的應(yīng)用。英國(guó)胸科學(xué)會(huì)的指南中建議首先嘗試CPAP，如效果不理想則改為BiPAP。近期出現(xiàn)一些新的通氣模式，如壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（PRVCV）、比例輔助通氣（proportional assisted ventilation）等，這些通氣模式的特點(diǎn)可以參考有關(guān)機(jī)械通氣的專(zhuān)著，其在NPPV中的臨床地位有待進(jìn)一步的系統(tǒng)研究。

    關(guān)于通氣參數(shù)的設(shè)定，目前通常采用“患者可以耐受的最高吸氣壓法”。也就是說(shuō)，CPAP的壓力或NPPV的吸氣壓力從低壓開(kāi)始，在20～30min內(nèi)逐漸增加壓力，根據(jù)患者的感覺(jué)能夠耐受的最高壓力。采用此法調(diào)節(jié)后，常用的通氣參數(shù)見(jiàn)表6。在治療AECOPD的報(bào)道中，平均的吸氣壓力為17～18cmH₂O。

參數(shù)	常用值
潮氣量	6～12ml/kg
呼吸頻率	16～30次/min
吸氣流量	自動(dòng)調(diào)節(jié)或遞減型，峰值：40～60L/min（排除漏氣量后）
吸氣時(shí)間	0.8～1.2s
吸氣壓力	10～25cmH2O
呼氣末正壓（PEEP）	依患者情況而定（常用：4～5cmH2O，Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)需要增加）
持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）	6～10cmH2O

    推薦意見(jiàn)：目前最常用的模式是BiPAP，Ⅰ型呼吸衰竭可首選CPAP［D級(jí)］。一些新的通氣模式在NPPV中的地位有待進(jìn)一步探討。吸氣壓力的調(diào)節(jié)主要根據(jù)患者的耐受性逐漸從低向高調(diào)節(jié)［D級(jí)］。

    NPPV的常見(jiàn)不良反應(yīng)的口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼（幽閉癥）、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等。盡管發(fā)生率不高，通常比較輕微，但應(yīng)注意觀察和及時(shí)防治，有利于提高NPPV的臨床療效。

    1．口咽干燥：多見(jiàn)于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí)，寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣（能夠明顯降低通過(guò)口咽部的氣流量）和間歇喝水通常能夠緩解癥狀。嚴(yán)重者可使用加溫濕化器。然而，由于水蒸汽冷凝的作用，會(huì)有較多的水在罩和管道內(nèi)沉積；也有患者訴悶熱不適。因此，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況和環(huán)境因素而選用。

     2．罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：罩對(duì)患者面部有一定的壓迫是難以避免的。過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的壓迫可造成患者明顯的不適，甚至鼻梁皮膚的損傷，使患者無(wú)法耐受。在NPPV通氣之初即在鼻梁貼保護(hù)膜可以減少鼻梁皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)；選用合適形狀和大小的罩、擺好位置和調(diào)整合適的固定張力、間歇松開(kāi)罩讓患者休息或輪換使用不同類(lèi)型的罩（避免同一部位長(zhǎng)時(shí)間的壓迫），均有利于減少壓迫感和避免皮損。使用額墊可以減少鼻梁的壓力，也能減少罩的上下滑動(dòng)。

    3．胃脹氣：主要是由于反復(fù)的吞氣或上氣道內(nèi)壓力超過(guò)食道賁門(mén)括約肌的張力，使氣體直接進(jìn)入胃。昏迷和一般狀態(tài)差的患者賁門(mén)括約肌的張力降低，容易有胃脹氣。防治的方法是在保證療效的前提下避免吸氣壓力過(guò)高（＜25cmH₂O）。有明顯胃脹氣者，可留置胃管持續(xù)開(kāi)放或負(fù)壓引流。

    4．誤吸：口咽部分分泌物、反流的胃內(nèi)容物或嘔吐物的誤吸可以造成吸入性肺炎和窒息，盡管發(fā)生率較低，但后果嚴(yán)重，所以應(yīng)避免反流、誤吸可能性高的患者使用NPPV。在NPPV治療時(shí)，應(yīng)避免飽餐后使用，適當(dāng)?shù)念^高位或半從臥位和應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物，有利于減少誤吸的危險(xiǎn)性。

    5．排痰障礙：由于沒(méi)有人工氣道，排痰主要依靠患者咳嗽。咳嗽排痰能力較差的患者，由于痰液阻塞而影響NPPV的療效，也不利于感染的控制。建議在NPPV治療期間鼓勵(lì)患者間歇主動(dòng)咳嗽排痰，必要時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰（清除口咽部分泌物和刺激咳嗽）或用纖維支氣管鏡吸痰后再進(jìn)行NPPV治療。

     6．漏氣：漏氣可以導(dǎo)致觸發(fā)困難、人機(jī)不同步和氣流過(guò)大等，使患者感覺(jué)不舒服且影響治療效果，是NPPV的常見(jiàn)問(wèn)題^［77］，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率可達(dá)20%～25%。臨床實(shí)踐中的發(fā)生率可能更高，甚至有學(xué)者認(rèn)為漏氣幾乎發(fā)生于所有的接受NPPV治療者，只是程度和是否得到及時(shí)糾正而已。密切監(jiān)護(hù)，經(jīng)常檢查是否存在漏氣并及時(shí)調(diào)整罩的位置和固定帶的張力，用鼻罩時(shí)使用下頜托協(xié)助口腔的封閉，可以避免明顯漏氣。

    7．不耐受：是指患者感覺(jué)NPPV治療過(guò)程導(dǎo)致不適，無(wú)法耐受治療，其原因眾多，可能與連接方法、人機(jī)同步、通氣模式與參數(shù)、患者的不適應(yīng)和基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)。處理上主要從下列的因素考慮：（1）選擇合適的連接方法：通常建議備用多種連接方法，讓患者試戴后，選擇適合個(gè)體的連接方法，新型罩比較強(qiáng)調(diào)舒適性，患者容易接受。多數(shù)患者對(duì)鼻罩的耐受性較好，而對(duì)接口器、鼻囊管的耐受性較差。（2）正確的操作程序和逐漸適應(yīng)過(guò)程：不正確的操作程序是造成不耐受的常見(jiàn)原因之一。（3）人機(jī)的同步性：人機(jī)不同步造成呼吸對(duì)抗，使呼吸困難加重，無(wú)法堅(jiān)持治療。常見(jiàn)的原因有：不能觸發(fā)吸氣、漏氣、通氣模式和參數(shù)設(shè)置不合理等。采用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)（如流量觸發(fā)、容量觸發(fā)、流量自動(dòng)追蹤等）、合理使用PEEP、經(jīng)常檢查有無(wú)漏氣和應(yīng)用同步性能較好的模式（如PSV，PRVC等）有利于改善人機(jī)同步性。對(duì)于呼吸明顯增快的患者（呼吸頻率＞30次/min時(shí)），有時(shí)較難達(dá)到理想的人機(jī)同步。可以先用手控或用簡(jiǎn)易人工呼吸氣囊輔助呼吸，使患者的呼吸頻率和呼吸費(fèi)力情況改善后，再連接呼吸機(jī)，有利于達(dá)到理想的同步性。（4）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：通過(guò)監(jiān)護(hù)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找引起患者不適和不耐受的原因，及時(shí)處理，可以明顯提高耐受性。（5）患者的心理和經(jīng)濟(jì)因素：由于戴罩進(jìn)行呼吸，部分患者心理上不接受；也有考慮經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的原因不愿接受治療。對(duì)于多數(shù)患者，只要認(rèn)真尋找不耐受的原因，給予及時(shí)改進(jìn)，經(jīng)過(guò)1～2d調(diào)整和適應(yīng)后，多數(shù)可接受NPPV治療。

    8．恐懼（幽閉癥）：部分患者對(duì)戴罩，尤其是口鼻面罩有恐懼心理，導(dǎo)致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療，有利于增強(qiáng)患者的信心和接受性。

    9．睡眠性上氣道阻塞：由于睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛，有可能出現(xiàn)類(lèi)似阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣的表現(xiàn)，使送氣時(shí)間明顯縮短，潮氣量下降，影響療效。甚至有部分患者入睡后因上氣道阻塞而憋醒。建議對(duì)患者入睡后的呼吸情況進(jìn)行觀察，如有上氣道阻塞，可采用側(cè)臥位或增加PEEP水平（清醒后需要下調(diào)至基礎(chǔ)的水平）的方法。

    推薦意見(jiàn)：盡管NPPV的不良反應(yīng)不多見(jiàn)，但應(yīng)該在監(jiān)護(hù)過(guò)程中注意是否有口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等情況的出現(xiàn)并及時(shí)處理，是提高NPPV的耐受性和臨床療效的重要措施之一［D級(jí)］。

    至今尚無(wú)NPPV相關(guān)的院內(nèi)獲得性肺炎的研究報(bào)告。但在NPPV常規(guī)治療過(guò)程中，NPPV設(shè)備有可能通過(guò)接觸患者的皮膚、黏膜、呼吸道分泌物和血液而受病原體的污染。因此，應(yīng)建立醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防制度和感染控制措施來(lái)減少交叉感染的可能性。注意氣道分泌物的清除和避免反流誤吸是防止院內(nèi)獲得性肺炎的主要措施。

    關(guān)于NPPV配件的重復(fù)使用的問(wèn)題，雖然供應(yīng)商提供了一次性使用的產(chǎn)品來(lái)減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，但費(fèi)用昂貴而限制了普遍使用。目前，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院將一次性用品在同一患者中多次應(yīng)用，但不建議將一次性使用使用的物品在不同患者間循環(huán)使用。在同一患者中重復(fù)使用一次性物品，也需要重視清潔消毒問(wèn)題。每一種耗材均有其清潔消毒的要求，請(qǐng)參照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。總體的清潔消毒程序包括：將相應(yīng)的部件拆分后，使用聯(lián)合洗滌、消毒、干燥的處理程序，但需要注意一些部件不能耐受浸泡，也不耐高溫，所以要參照具體的說(shuō)明進(jìn)行消毒處理。頭迠和下頜托帶可應(yīng)用能達(dá)到65℃持續(xù)10min或71℃持續(xù)3min的消毒程序來(lái)處理。再次使用之前，應(yīng)檢查處理過(guò)的物件以確保其外觀和性能的完好。NPPV呼吸機(jī)的空氣過(guò)濾網(wǎng)需要在每次使用前檢查和定期更換并記錄更換的時(shí)間。定期由工程師檢查呼吸機(jī)的性能并做好記錄。

    推薦意見(jiàn)：NPPV使用的罩、管道、排氣閥和固定帶等可能接觸患者和氣道分泌物的部件，需按照規(guī)定進(jìn)行清潔消毒。每次使用前檢查和定期更換空氣過(guò)濾網(wǎng)。呼吸機(jī)的維護(hù)應(yīng)按照供應(yīng)商的推薦來(lái)進(jìn)行，計(jì)劃性維護(hù)和檢測(cè)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行［D級(jí)］。

    盡管NPPV的臨床價(jià)值已經(jīng)得到學(xué)術(shù)界的公認(rèn)，然而，NPPV需要規(guī)范的應(yīng)用程序和較好的技巧。臨床上做好NPPV，必須重視下列問(wèn)題。

    1．重視人員培訓(xùn)和隊(duì)伍建議：實(shí)施者的技能對(duì)NPPV治療的依從性和成敗均有非常顯著的影響，應(yīng)該由受過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施。從專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍建議的角度來(lái)看，應(yīng)該由高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)NPPV的工作，把握發(fā)展的方向，指導(dǎo)具體工作者，打造開(kāi)展NPPV的工作平臺(tái)和解決一些疑難問(wèn)題，同時(shí)配備具體實(shí)施人員（住院醫(yī)師或護(hù)士），負(fù)責(zé)日常的實(shí)施和監(jiān)護(hù)工作。組成這樣的團(tuán)隊(duì)，才能使NPPV的臨床應(yīng)用常規(guī)化和規(guī)范化，提高應(yīng)用水平。

    2．開(kāi)展NPPV的平臺(tái)建議：主要包括NPPV的設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備、應(yīng)急處理與緊急插管的條件、工作場(chǎng)所和人力資源配備等。NPPV治療的場(chǎng)所需要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度選擇在普通病房、觀察病房或ICU中進(jìn)行^［78］。需考慮的因素包括：（1）呼吸衰竭的嚴(yán)重程度；（2）多種伴發(fā)病的存在；（3）估計(jì)NPPV成功的可能性；（4）如NPPV失敗，是否需要?dú)夤懿骞埽唬?）患者的護(hù)理需求水平；（6）病房醫(yī)護(hù)人員整體水平、專(zhuān)業(yè)知識(shí)和應(yīng)用NPPV的經(jīng)驗(yàn)。

    3．探索預(yù)測(cè)NPPV治療成敗和判斷療效的指標(biāo)：從現(xiàn)有的研究結(jié)果看，無(wú)論哪一種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭，NPPV治療均有可能成功或失敗，只是比例上的差別。如何判斷NNPV治療成功的可能性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)失敗的病例，對(duì)提高NPPV治療水平有重要意義。文獻(xiàn)報(bào)道與NPPV治療成敗相關(guān)的因素見(jiàn)表7^{［1，13，74］}，但這些指標(biāo)尚不能很好地預(yù)測(cè)NPPV的臨床效果，需要進(jìn)一步論證和探索。

成功的相關(guān)因素	失敗的相關(guān)因素
人機(jī)同步	患者對(duì)NPPV的耐受性差
牙齒完整	無(wú)牙齒
漏氣少	較多氣道分泌物
耐受性好	營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良
呼吸頻率＜30次/min	不清醒或意識(shí)狀態(tài)受損
APACHEⅡ評(píng)分低（＜29）	高APACEⅡ評(píng)分
pH值＞7.30	肺炎和ARDS
Glasgow昏迷評(píng)分＞15
低氧性呼吸衰竭患者NPPV治療1h后氧合指數(shù)＞146mmHg
基礎(chǔ)疾病是COPD或充血性心力衰竭
無(wú)肺炎和ARDS
NPPV治療1～2h后病情改善良好（呼吸頻率減少、pH值改善、氧合改善、PaCO2降低）（此項(xiàng)是目前認(rèn)為預(yù)測(cè)成功的最好指標(biāo)）

　　　　注：APACHE：急性生理和慢性健康狀況

    4．重視治療失敗的原因分析，有針對(duì)性的改進(jìn)和提高：NPPV治療的失敗，除了本身的局限性和基礎(chǔ)疾病因素外，需要注意適應(yīng)證的掌握、通氣模式和參數(shù)設(shè)定、連接方法的特點(diǎn)、罩和管道的重復(fù)呼吸及痰液清除能力等。經(jīng)常開(kāi)展治療失敗原因的分析討論，找出治療失敗的原因，有針對(duì)性應(yīng)對(duì)，有利于提高療效。

    推薦意見(jiàn)：做好NPPV，需要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的、有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍，也需要適合的設(shè)備、場(chǎng)所和人力資源。綜合分析，合理選擇適合NPPV治療的患者，同時(shí)，建立有效的預(yù)測(cè)NPPV治療成敗的指標(biāo)，是做好NPPV的關(guān)鍵［D級(jí)］。

   ［后記］：在起草此專(zhuān)家共識(shí)的過(guò)程中，盡管做了大量的檢索工作，仍然發(fā)現(xiàn)有多方面的研究資料不足，難以寫(xiě)出有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的共識(shí)，需要進(jìn)一步研究探索。因此，希望此專(zhuān)家共識(shí)對(duì)開(kāi)展NPPV治療的臨床工作者有參考和指導(dǎo)的作用，而不是束縛和限制的作用，更期望能夠激發(fā)大家對(duì)NPPV臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究的興趣，共同促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展。