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    既往認(rèn)為，正常竇性心率（簡(jiǎn)稱竇率）為60~100 bpm（每分鐘心搏次數(shù)）,但根據(jù)近年來(lái)多項(xiàng)研究結(jié)果，我們對(duì)竇率的認(rèn)識(shí)正在不斷更新。我們認(rèn)識(shí)到，竇率加快既是心血管疾病的原因，又是心血管疾病的結(jié)果，值得充分重視。
    新認(rèn)識(shí)1 竇性心率的正常范圍及影響因素
    目前認(rèn)為，健康成人的正常竇率應(yīng)為50~75 bpm，靜息竇率≥80 bpm屬于異常范圍，應(yīng)尋找原因并予以糾正。多種因素可影響竇性心率，目前已知因素為：① 竇房結(jié)起搏細(xì)胞及離子通道的狀態(tài)，② 呼吸及頸動(dòng)脈竇感受器的反射情況，③ 中樞及自主神經(jīng)狀態(tài)，④ 內(nèi)分泌及交感神經(jīng)狀態(tài)，⑤ 溫度，⑥ 遺傳、性別、種族、個(gè)體及生活方式，⑦ 心肌的表型，⑧ 竇房結(jié)內(nèi)其他受體的狀態(tài)等。
    正常人出生時(shí)竇率為130~140 bpm，竇率隨年齡增長(zhǎng)逐漸減慢，發(fā)育正常的個(gè)體在20歲時(shí)靜息竇率應(yīng)為50~75 bpm。竇率減慢的原因在于，心血管自主反射調(diào)節(jié)能力和對(duì)腎上腺素的敏感性隨年齡增長(zhǎng)呈生理性下降。竇率≥80 bpm屬于異常范圍，而當(dāng)竇率＜50 bpm（鍛煉有素的運(yùn)動(dòng)員除外）時(shí)，也應(yīng)找出原因（如病態(tài)竇房結(jié)綜合征）。
    新認(rèn)識(shí)2 竇性心率加快的危險(xiǎn)性
    年齡增長(zhǎng)但竇率加快，常反映代謝紊亂的存在，如血壓、血糖或血脂水平升高，以及肥胖、吸煙和飲酒等。一項(xiàng)美國(guó)研究顯示，空腹血糖從5.6 mmol/L不斷上升，竇率會(huì)隨之加快。
    多項(xiàng)在健康者及高血壓患者中進(jìn)行的研究已證實(shí)，心率加快是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致心血管病死率升高（表1）。這些研究的累計(jì)觀察人數(shù)達(dá)16萬(wàn)，隨訪時(shí)間為8~36年不等，頗具說(shuō)服力。冠脈手術(shù)研究（CASS）入選近2.5萬(wàn)例疑似或已證實(shí)的冠心病患者，隨訪14.7年后，觀察對(duì)象總死亡率及心血管死亡與心率明顯相關(guān)，若將心率＜63 bpm的危險(xiǎn)比（HR）定為1，則HR隨心率加快而增大，心率＞82 bpm的患者預(yù)后差。另有研究（GISSI-2）入選了急性心肌梗死患者，出院時(shí)心率>80 bpm者1年病死率為心率<60 bpm者的4倍。表2涉及研究的觀察人數(shù)達(dá)33萬(wàn)，隨訪時(shí)間因疾病不同而有差異（從1個(gè)月到26年不等）。從表中可見(jiàn)，各種心血管疾病均存在心率快者預(yù)后差的現(xiàn)象，且靜息心率是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
    心率是決定心肌耗氧與供氧的最重要因素，心率加快會(huì)導(dǎo)致心肌耗氧量增多，心室舒張期縮短，供氧減少，動(dòng)脈粥樣斑塊易破裂，且心肌收縮增強(qiáng)還會(huì)加重心內(nèi)膜心肌缺血。因此，多數(shù)現(xiàn)代指南幾乎均認(rèn)為，穩(wěn)定性冠心病患者的靜息心率應(yīng)維持在55~60 bpm。有研究表明，穩(wěn)定性心絞痛患者的靜息心率從60 bpm加快到80 bpm，缺血發(fā)作次數(shù)增加1倍，應(yīng)用β受體阻滯劑減慢心率后，心絞痛發(fā)作有所好轉(zhuǎn)。急性冠脈綜合征（包括急性心肌梗死）患者的靜息心率減慢后，心臟性死亡、猝死及再梗死風(fēng)險(xiǎn)均可下降。慢性心力衰竭（心衰）患者的心率減慢也可改善預(yù)后。減慢心率對(duì)于心肌梗死后患者也十分重要，有研究應(yīng)用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑（CCB）使此類患者靜息心率平均下降10 bpm，心臟性死亡、猝死及總死亡隨之分別減少30%、29%及20%。
    竇率加快與心臟猝死的關(guān)系亦有不少研究，對(duì)于健康男性或女性，靜息竇率均是心臟猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，竇率＞80 bpm還是冠脈斑塊破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可致急性心肌梗死。心肌梗死患者的心率平均下降10 bpm，總死亡及心臟死亡可減少20%及30%。俄羅斯也有一項(xiàng)類似的研究，入選1.45萬(wàn)余例觀察對(duì)象，平均隨訪16年后，與心率＞77 bpm者相比，心率＜60 bpm者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20%。另有研究顯示，靜息心率每加快10 bpm，男性與女性的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增高26%和19%。
    新認(rèn)識(shí)3 竇性心率的控制目標(biāo)
    研究證實(shí)，心衰患者心率減慢15 bpm，病死率降低30%以上，因此減慢心率是心衰現(xiàn)代治療中的最重要措施。目前多主張最適宜的治療靶心率為50~60 bpm，且β受體阻滯劑聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是有效治療手段之一。
    近年來(lái)，歐美指南對(duì)竇率控制目標(biāo)的建議較一致，即慢性穩(wěn)定性冠心病患者的目標(biāo)心率為55~60 bpm，心衰患者也應(yīng)積極減慢心率。減慢心率的藥物雖以β受體阻滯劑為主，但近年來(lái)可選擇的藥物種類不斷增加，如非二氫吡啶類CCB和包括伊伐布雷定（Ivabradine）在內(nèi)的If通道阻滯劑，這些藥物不會(huì)引起氣管痙攣，且Ivabradine不會(huì)降低心肌收縮力，應(yīng)用前景較好。