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    冠心病是嚴(yán)重威脅人類生命健康的重大疾病，近年來我國冠心病的發(fā)病率持續(xù)呈上升趨勢，每年死于冠心病的患者超過70萬人，而預(yù)測1998年至2008年間，我國男性冠心病發(fā)病率將增加26.1%，女性將增加19%，據(jù)中國11省市35-64歲人群的流行病學(xué)研究，急性冠心病事件為114/1000000，其發(fā)病率隨年齡增長而增加。
    冠心病有許多危險因素，而高血壓是重要的危險因素之一。高血壓患者冠心病患病率明顯高于血壓正常者，是后者的3-4倍。60-70%冠心病患者有高血壓病史。高血壓易促使動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展，高血壓時有血管重構(gòu)，動脈壁增厚，硬度增加，動脈壁平滑肌細(xì)胞增生和肥大，膠原蛋白和彈性硬蛋白在動脈中沉積增加，結(jié)締組織增生，血管內(nèi)皮功能不全，交感神經(jīng)活性和腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增加，血管舒張物質(zhì)減少，血管阻力增加。血管壁張力增加時易有內(nèi)膜損傷，脂質(zhì)、單核細(xì)胞進入血管內(nèi)皮下，氧化應(yīng)激、氧自由基生成增加，炎癥、細(xì)胞因子和細(xì)胞黏附分子的激活，平滑肌細(xì)胞增殖和遷移，啟動了動脈粥樣硬化斑塊的形成與進展。
    近些年來冠心病的治療取得了顯著的進展，包括了藥物治療和血管重建治療，干細(xì)胞移植及基因治療也正在探索中。但藥物治療仍是基礎(chǔ)。冠心病一級預(yù)防、二級預(yù)防、血管重建治療也均需要藥物治療，因此本文就冠心病藥物治療作一簡述。
    冠心病的臨床可表現(xiàn)為慢性穩(wěn)定性心絞痛及急性冠脈綜合征（ACS），包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗死，ST段抬高心肌梗死。
    慢性穩(wěn)定性心絞痛治療目標(biāo)在于預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存及減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。藥物治療首先要考慮預(yù)防心肌梗死和死亡，包括兩類：改善預(yù)后藥物（阿司匹林，不能用時可用氯吡格雷替代；β受體阻滯劑；他汀類調(diào)酯藥物；ACEI）及減輕缺血、改善預(yù)后藥物（β受體阻滯劑；鈣拮抗劑；硝酸酯類藥物）。
    ACS藥物治療包括抗缺血藥物、抗血小板與抗凝藥物，他汀類調(diào)酯藥物；ST段抬高心肌梗死的溶栓藥物。
    在冠心病二級預(yù)防長期治療過程中，除了生活方式治療、多重危險因素控制（戒煙、體重控制、降壓及降糖治療，調(diào)酯治療等）外，仍然需要應(yīng)用抗血小板藥物，β受體阻滯劑，ACEI或ARB等藥物。現(xiàn)就上述藥物的應(yīng)用分別介紹。對有高血壓的冠心病患者，降壓治療十分重要，可單用或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物，使血壓降至130/80mmHg以下。降壓治療另有章節(jié)介紹。
    一 抗血小板藥物
    1 阿司匹林 多項阿司匹林一級預(yù)防、二級預(yù)防臨床試驗顯示了阿司匹林治療的獲益，可減少心腦血管事件的危險性。阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷（TXA2）的合成而抑制血小板的聚集，最佳劑量是75-150mg/d。ACS患者開始服用300mg，以后75-150mg/d。阿司匹林對血小板的抑制作用可持續(xù)存在于血小板的整個生存周期（7±2天）。所有冠心病的患者只要無禁忌癥均需服用阿司匹林。其主要的不良反應(yīng)是胃腸道刺激癥狀和出血。對阿司匹林不能耐受的患者可改用氯吡格雷作為替代治療。
    2 氯吡格雷 通過選擇性的、不可逆的抑制血小板ADP受體而抑制血小板激活和聚集。常用劑量為75mg/d，ACS患者或需要支架置入者可頓服300mg。ACS患者、置入藥物支架患者需要與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用，維持12個月左右，但仍需注意出血等不良反應(yīng)。
    3 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑 主要作用在血小板聚集的終末環(huán)節(jié)阻斷纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，主要用于介入治療和ACS高危的患者，需靜脈用藥。
    二β受體阻滯劑
    β受體阻滯劑可減慢心率、降低心肌收縮性能，降低心肌耗氧量；能延長舒張期冠脈灌注時間，增加心肌血流和氧的供應(yīng)；能抑制交感神經(jīng)活性，有抗心律失常、改善左室結(jié)構(gòu)與功能的作用；可防止斑塊破裂，用于冠心病的各種類型及長期二級預(yù)防。尤其用于心絞痛、心力衰竭、心肌梗死后的患者，可緩解癥狀、減少心肌缺血的反復(fù)發(fā)作。多項循證醫(yī)學(xué)研究顯示，冠心病患者應(yīng)用β受體阻滯劑能降低心血管事件及病死率，無禁忌癥的患者應(yīng)該早期開始應(yīng)用。一般為口服給藥，劑量可逐漸遞增，直至達(dá)可耐受的目標(biāo)劑量。治療的目標(biāo)心率為50-60次/分，應(yīng)選用無內(nèi)源性擬交感活性的藥物。對ACS高危、進行性靜息胸痛加重者，也可以先靜脈用藥，以后再口服。有支氣管哮喘、嚴(yán)重竇性心動過緩、病竇綜合征，Ⅱ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)視為禁忌癥。對明顯低血壓者需血液動力學(xué)穩(wěn)定后再用。
    三 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）
    ACEI可降低血壓、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善心衰患者的心功能。HOPE研究結(jié)果顯示，雷米普利使高危患者的主要終點事件相對危險性降低22%，EUROPA研究顯示培哚普利使穩(wěn)定性心絞痛患者的主要終點事件相對危險性降低20%。2008年3月底公布的ONTARGET研究進一步顯示，ACEI雷米普利預(yù)防高危患者心腦血管事件的有益作用；而血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）替米沙坦不劣于雷米普利。已有多項臨床試驗證實了冠心病患者應(yīng)用ACEI的獲益，改善預(yù)后，減少心腦血管事件的危險性。在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病或糖尿病腎病、心力衰竭、左室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后患者應(yīng)該使用ACEI（ⅠA類），有明確冠心病所有患者使用ACEI（ⅡA類），對ACEI不能耐受者可用ARB類藥物替代。
    四 硝酸酯類
    硝酸酯類藥物治療冠心病心絞痛已有一百多年的歷史，主要用于改善癥狀，減少心肌缺血。這是一類內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，其抗缺血機理：1 擴張靜脈，降低前負(fù)荷，減少室壁張力，減少氧耗量；2 擴張動脈，降低后負(fù)荷，減少氧耗量；3 通過擴張冠脈，改善血管痙攣，開放冠脈側(cè)支循環(huán)，增加冠脈血流量而增加氧供；4 減少靜脈回流，減輕左室舒張末容積和壓力，改善心內(nèi)膜下心肌灌注。
    舌下含服或噴霧用硝酸甘油可作為心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥。長效制劑可用于減少心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可增加運動耐量。心絞痛發(fā)作嚴(yán)重或有左心功能不全可應(yīng)用靜脈制劑。硝酸酯類不良反應(yīng)有頭疼，面色潮紅，心率加快，低血壓，并需注意預(yù)防其耐藥性，每日應(yīng)有足夠的無藥間期。嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄或肥厚性心肌病引起的心絞痛不宜應(yīng)用。
    五 鈣拮抗劑（CCB）
    CCB可松弛血管平滑肌、擴張血管，改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量，減輕心絞痛癥狀，改善心肌缺血。對于冠脈痙攣為主的心絞痛，CCB是一線用藥，二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣拮抗劑抗心肌缺血同樣有效。地爾硫卓、維拉帕米能減慢心率和房室傳導(dǎo)，常用于伴有房顫或房撲的心絞痛患者。嚴(yán)重心動過緩、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征的患者不能應(yīng)用。
    長效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作，有高血壓患者可選用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑。
    CCB不良反應(yīng)有外周水腫、心悸、頭疼、頭暈等，也可發(fā)生低血壓。
    抗心肌缺血治療β受體阻滯劑和長效二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單一種藥物更有效，還能減少不良反應(yīng)。非二氫吡啶類鈣拮抗劑可作為β受體阻滯劑禁忌癥時的替代用藥。
    六 調(diào)酯治療
    調(diào)酯藥物是改善冠心病預(yù)后及二級預(yù)防長期治療的用藥。總膽固醇（TC）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平與冠心病事件密切相關(guān)，多項一級、二級預(yù)防臨床試驗表明，他汀類藥物能有效降低TC、LDL-C，并能降低心血管死亡、心血管事件（非致死性心梗、腦卒中、心衰、冠脈血運重建的需要），還能延緩斑塊的進展，具有穩(wěn)定斑塊和抗炎作用。近些年來，PROVE IT，A to Z，MIRACL等研究顯示，近期發(fā)生ACS的患者，強化降脂有助于降低死亡及主要心血管事件的發(fā)生。
    冠心病患者LDL-C的治療目標(biāo)值應(yīng)<2.6mmol/l（100mg/dl），但對于極高危患者（確診冠心病合并糖尿病或ACS）治療目標(biāo)值應(yīng)為<2.07 mmol/l（80mg/dl）(中國指南)，高危或中度高危者接受降低LDL-C治療時，應(yīng)將其水平降低30-40%。高甘油三酯血癥或低高密度脂蛋白膽固醇血癥可以服用貝特類藥物或煙酸。
服用調(diào)酯類藥物特別是他汀類藥物時，應(yīng)注意監(jiān)測肝功能（轉(zhuǎn)氨酶）及肌酸激酶等，并需注意有無肌痛和肌病的發(fā)生。
    七 抗凝治療
    抗凝治療對血栓預(yù)防十分重要，是ACS患者所必不可缺少的藥物。臨床上常在阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝治療，可降低死亡、心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生。
    目前常用的藥物有：1 肝素 肝素是依賴ATⅢ的凝血酶抑制劑，先形成ATⅢ-肝素復(fù)合物，使凝血酶滅活。應(yīng)用時先靜注5000U，然后以800-1000U/h維持靜脈點滴2-3天，再后可改成皮下注射，7500U每日2次，持續(xù)2-3天。應(yīng)用肝素期間需測定部分凝血活酶時間（APTT）來調(diào)整劑量，APTT應(yīng)較基線值延長1.5-2倍。
2 低分子肝素（LMWH） 分子量在4000-6000之間，抗Ⅹa作用較肝素強，但抗Ⅱa作用弱于肝素。近年來，LMWH已在ACS患者中廣泛應(yīng)用，一些臨床試驗顯示其療效與普通肝素相似或更優(yōu)。ESSENCE，TIMI 25研究顯示，依諾肝素優(yōu)于普通肝素，明顯降低終點事件（心梗、死亡）的危險性。LMWH應(yīng)用較為方便：皮下注射，一天二次，無需監(jiān)測APTT，一般應(yīng)用5-7天。臨床常用有依諾肝素、達(dá)肝素、那屈肝素等，劑量按公斤體重計算，每次劑量依諾肝素1mg/kg、達(dá)肝素120IU/kg、那屈肝素0.1ml/10kg。
    應(yīng)用肝素和LMWH要注意出血現(xiàn)象及血小板減少等不良反應(yīng)。
3 國外推薦ACS患者應(yīng)用Ⅹa因子抑制劑 磺達(dá)肝葵鈉（Fondaparinum）、直接凝血酶抑制劑比伐盧定。
    八 其他藥物
    當(dāng)β受體阻滯劑或硝酸酯類減輕心肌缺血癥狀不滿意時，可以用尼可地爾。穩(wěn)定性心絞痛還可以應(yīng)用代謝類藥物（如曲美他嗪）。
    九 ST段抬高心肌梗死的溶栓治療是另一專題，不在本文介紹。
    對于冠心病患者，做好疾病管理、加強二級預(yù)防是十分重要的，而且這是需要長期堅持的—進行多重危險因素的控制與治療。
    首先要做好患者及家屬的健康教育，建立良好的治療性生活方式，戒煙、適當(dāng)體力活動，控制體重，有高血壓的冠心病患者，血壓需達(dá)標(biāo)，控制在130/80mmHg以下；糖尿病患者應(yīng)控制血糖，使糖化血紅蛋白<6.5%；堅持調(diào)酯治療，使血脂達(dá)標(biāo)，使LDL-C<100mg/dl，
    高危患者應(yīng)<80mg/dl。并需堅持抗血小板治療，阿司匹林或/和氯吡格雷、ACEI/ARB，β受體阻滯劑治療；酌情應(yīng)用CCB、硝酸酯類，加用醛固酮拮抗劑。
    對于需要進行血管重建治療的患者，藥物治療仍是基礎(chǔ)，仍然應(yīng)重視上述疾病管理及二級預(yù)防。