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    降壓治療的誤區(qū)
    誤區(qū)一 “高血壓是需要終身藥物治療的疾病,一旦服藥就不能停止”
    　　目前認為,高血壓是一種不斷進展的疾病,進展的延緩與生活方式干預及合理治療有關,嚴格控制體重、適度限鹽可使輕度高血壓患者的血壓控制在正常范圍內(nèi)。因此,初發(fā)和Ⅰ級高血壓患者,如生活方式干預較好,可以季節(jié)性(多在夏季)減藥或停藥。
    誤區(qū)二 “年輕高血壓患者采用單藥治療即可,不必聯(lián)合用藥”
    　　應當對年輕患者進行風險評估,假如患者除血壓增高外還伴有糖尿病或冠心病,即使血壓處于Ⅰ級水平,仍應聯(lián)合2或3種藥物治療。年輕高血壓患者的治療不是依據(jù)年齡,也不是依據(jù)是否為“初發(fā)高血壓”,而是依據(jù)患者總的心血管危險。
    誤區(qū)三 “長效及高谷/峰比值(> 60%)的藥物每日1次即可,單藥可控制血壓全程,不必聯(lián)合用藥”
    　　能夠控制全天血壓的長效抗高血壓藥物種類很多,不同藥物的谷/峰(T/P)比值有很大差別。FDA確定T/P > 50%均為長效藥物,可每天1次使用。但T/P>50%、60%、70%或80%的藥物療效有明顯差異,同時這些藥物對于“非杓型”血壓(夜間血壓負荷高)或凌晨高血壓患者的全天血壓控制能力有限。因此,有些患者使用一種長效藥物仍不能全天控制血壓,需聯(lián)合用藥,特別是心血管疾病高危高血壓患者和夜間血壓負荷高者,常需聯(lián)合使用2種或3種長效降壓藥物。
    誤區(qū)四 “老年高血壓患者屬高危患者,目標血壓應更低,常推薦聯(lián)合治療”
    　　老年患者有不同的血壓和疾病狀況,不同年齡的老年患者對血壓需求也有所不同。對于伴有顱內(nèi)和顱外血管狹窄的患者,即使是老年人,血壓也不能控制得太低。對于這些患者,采用單藥治療也有可能將血壓控制到患者能夠耐受的水平。
    誤區(qū)五 “高危高血壓患者(糖尿病、腎病、冠心病、腦卒中患者)目標血壓應<130/80 mmHg,常需3種或4種藥物聯(lián)合治療以使血壓達標”
    　　合理的聯(lián)合治療要比增加藥物數(shù)量更為重要,以下幾點需要注意:①受組織灌注的影響,某些高危高血壓患者血壓不一定要降至130/80 mmHg以下;②要根據(jù)患者的疾病需要,糖尿病或腎病高血壓患者使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)+鈣離子拮抗劑(CCB)較好,高血壓伴腦卒中患者使用ACEI+利尿劑較好,冠心病患者使用β受體阻滯劑+CCB較好,且必要時應聯(lián)合ACEI,不合理的聯(lián)合治療措施不利于疾病康復;③從降壓幅度的角度考慮,一般采用常規(guī)劑量聯(lián)合降壓,從器官保護、降低心腦血管事件的角度考慮,可以增大劑量(如采用雙倍劑量ACEI或ARB降低蛋白尿)。
    誤區(qū)六 “聯(lián)合治療中不同藥物自由聯(lián)合優(yōu)于固定復方聯(lián)合
    　　不同組方自由聯(lián)合常使用常規(guī)劑量,在沒有合理聯(lián)合用藥方案時,這種聯(lián)合不一定能達到好的治療效果。如CCB+α受體阻滯劑,β受體阻滯劑+利尿劑,復方降壓片+利尿劑或β受體阻滯劑,這些聯(lián)合方案的降壓療效與器官保護效果之間存在差距。
    　　新型固定復方的處方組合及劑量搭配合理,較少引起不良反應并有療效疊加優(yōu)勢,其降壓作用并不弱于不同組方自由聯(lián)合。
    誤區(qū)七 “國產(chǎn)固定復方制劑是老藥,由于循證依據(jù)少,是過時的藥物”
    　　國產(chǎn)固定復方制劑[復方降壓片、復方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號)、珍菊降壓片、復方羅布麻片]是多種(4~6種)藥物的復方,每種藥物劑量都極小,且都摻有小劑量中樞神經(jīng)抑制藥物。由于目前中樞神經(jīng)抑制藥物在抗高血壓治療中使用很少,長期使用其不良反應令人擔心。
    　　目前,我國現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)已證實,同樣服用1片藥物,固定復方降壓0號的療效優(yōu)于單藥CCB常規(guī)劑量,10周的短期觀察表明其所致不良反應發(fā)生率與CCB一致,在長達3年的長期觀察中不良反應(低血鉀和新發(fā)糖尿病)發(fā)生率低于利尿劑(吲達帕胺2.5 mg)。
    　　鑒于國產(chǎn)固定復方制劑在低收入人群和基層的廣泛應用,這些藥物仍是我國基層高血壓治療的重要選擇。在合理使用中,應了解這些復方制劑中發(fā)揮主要降壓作用和發(fā)生不良反應的主要成分。例如降壓0號由利血平0.1 mg+利尿劑氫氯噻嗪、氨苯蝶啶各12.5 mg+硫酸雙肼屈嗪12.5 mg 4種成分組成。利血平有引起心動過緩、抑郁、消化道出血的副作用,利尿劑有低血鉀、胰島素抵抗和增加痛風的副作用,硫酸雙肼屈嗪有增加左室肥厚的風險,患者有心動過緩、抑郁癥、痛風、糖尿病等疾病時,不建議使用降壓0號,而其他高血壓患者使用此藥是安全的。鑒于此藥的副作用,在聯(lián)合治療中不建議聯(lián)合β受體阻滯劑、利尿劑,但可以聯(lián)合CCB、ACEI或ARB。
    聯(lián)合治療方案的選擇策略
    　　目前,高血壓治療的主趨勢仍是聯(lián)合治療。當選擇聯(lián)合治療方案時,應針對高血壓患者的臨床特征。當高血壓伴復雜疾病時,建議采用處方自由聯(lián)合方案,有利于藥物的及時調(diào)整,而穩(wěn)定病變可采用固定復方制劑。
    固定復方制劑
    　　1. 療效評價:固定復方制劑可使收縮壓/舒張壓平均降低(15~25)/(10~15)mmHg。
    　　2. 適用人群:血壓單藥控制不理想的高血壓患者,高危高血壓患者。
    　　3. 相對慎用人群:低血壓波動的患者,腎功能不全患者。
    　　4. 傳統(tǒng)國產(chǎn)固定復方制劑應用評價:降壓療效明確,價格便宜,適用于基層患者,但降低心血管終點事件的循證醫(yī)學證據(jù)較少,也缺乏對不良反應的評價。
    　　5. 新型固定復方制劑應用評價:降低心血管終點事件的循證醫(yī)學證據(jù)明確,應用較為安全有效,可根據(jù)個體情況考慮綜合應用。
    　　6. 優(yōu)點:方便服用,可提高患者的治療依從性,有利于長期治療。
    　　7. 缺點:由于不可分掰,不能根據(jù)血壓情況和病情調(diào)節(jié)劑量。
    處方自由聯(lián)合
   　　常用于高危(冠心病、腦卒中、糖尿病和腎病)高血壓患者,這些患者由于伴發(fā)的疾病需經(jīng)常更改治療方案,同時由于危險度較高常需增加某種藥的劑量,不適宜使用固定復方制劑。
    　　1. 療效評價:藥物常規(guī)劑量的聯(lián)合治療可使收縮壓/舒張壓降低 (20~25)/(10~15)mmHg。
    　　2. 適用人群:血壓單藥控制不良的高血壓患者,極高危高血壓患者。
    　　3. 臨床應用評價:合理的聯(lián)合方案會提高降壓療效,抵消不良反應;降壓方案調(diào)整簡便;循證醫(yī)學證據(jù)較多。
    　　4. 缺點:價格較貴,當疾病較復雜時要求有一定臨床調(diào)藥技能才能獲得較好的聯(lián)用效果,患者依從性稍差。
    　　5. 優(yōu)點:降低血壓療效更明顯,更少發(fā)生不良反應,疾病變化時可以及時根據(jù)患者病情調(diào)整用藥方案。