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    ■ 利尿劑在心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少,且具有首要的基礎(chǔ)和關(guān)鍵作用。
    ■ 所有心力衰竭患者,有液體潴留的證據(jù)或既往有液體潴留者,均應(yīng)給予利尿劑。
    ■ 應(yīng)從小劑量開(kāi)始,盡早使用,在水鈉潴留消失后,也要以最小有效劑量長(zhǎng)期維持。
    ■ 心功能Ⅰ級(jí)患者及從未水鈉潴留者,不需應(yīng)用利尿劑。
    ■ 利尿劑一般應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。
    ■ 心力衰竭長(zhǎng)期治療中要重視保持機(jī)體干體重狀態(tài),警惕水鈉潴留復(fù)發(fā),注意調(diào)整生活方式。
    ■ 患者癥狀急性加重發(fā)生水鈉潴留時(shí),應(yīng)加強(qiáng)利尿劑治療。

    利尿劑在心力衰竭治療中的地位
    　　20世紀(jì)90年代以來(lái),慢性心力衰竭的治療發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變,從短期血流動(dòng)力學(xué)或藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期、修復(fù)性策略,目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì),改善患者心臟重構(gòu)和生存率。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑等神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的生物學(xué)治療,已為一線基本治療。
    　　與其他治療心力衰竭的藥物相比,利尿劑是唯一能迅速緩解心力衰竭癥狀的藥物,可使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退,并能有效控制液體潴留。利尿劑使用恰當(dāng)與否將顯著影響其他心力衰竭治療藥物(如ACEI和β受體阻滯劑)的療效,從而直接影響患者預(yù)后。
    　　因此,利尿劑不僅是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分,而且在心力衰竭治療中具有首要的基礎(chǔ)和關(guān)鍵作用。合理使用利尿劑是其他藥物成功治療心力衰竭的關(guān)鍵因素之一,是任一有效治療心力衰竭措施的基礎(chǔ)。不僅應(yīng)盡早使用,而且在水鈉潴留消失后,也要以最小有效劑量長(zhǎng)期維持。
    利尿劑的臨床應(yīng)用
    　　在心力衰竭治療中,合理使用利尿劑,及時(shí)控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵因素,應(yīng)在臨床工作中不斷實(shí)踐和體會(huì),不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),提高合理用藥技巧。
    適應(yīng)證
    　　所有心力衰竭患者,有液體潴留的證據(jù)或既往有液體潴留者,均應(yīng)給予利尿劑。而且,應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留早期應(yīng)用。
    　　紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)心功能Ⅰ級(jí)的患者及從未水鈉潴留者,不需應(yīng)用利尿劑。
    起始和維持
    　　通常從小劑量開(kāi)始(氫氯噻嗪25 mg/d,呋塞米20 mg/d,托拉塞米10 mg/d)逐漸加量。一旦病情控制(肺部音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定),即以最小有效量長(zhǎng)期維持。
    　　長(zhǎng)期維持期間仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。
    　　每日體重變化是檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量最可靠的指標(biāo)。適當(dāng)或嚴(yán)格限制鈉鹽攝入有利于提高利尿劑治療效果。
    藥物選擇
    　　常用利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類兩種。
    　　襻利尿劑增加尿鈉排泄和游離水清除的作用較強(qiáng)。作用于腎遠(yuǎn)曲小管的噻嗪類上述作用則較弱,且在中度腎功能損害(肌酐清除率<30 ml/min)時(shí)將失效。因此,襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米是多數(shù)心力衰竭患者的首選藥物,適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損的患者, 呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系,故劑量不受限制。
    　　噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者, 氫氯噻嗪100 mg/d已達(dá)最大效應(yīng),再增量亦無(wú)益。
    利尿劑抵抗
    　　心力衰竭進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量,最終導(dǎo)致再大的劑量患者也無(wú)反應(yīng),呈現(xiàn)利尿劑抵抗。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)(常伴有心力衰竭惡化),可采用以下方法:
    　　1. 靜脈給予利尿劑,如呋塞米持續(xù)靜滴(1~5 mg/d );
    　　2. 2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用;
    　　3. 應(yīng)用增加腎血流量的藥物,如短期應(yīng)用小劑量多巴胺(100~250 μg/min)或多巴酚丁胺[2~5 μg/(kg·min)]。
    不良反應(yīng)處理
    　　1. 電解質(zhì)丟失:利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥,從而誘發(fā)心律紊亂,需及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽和鎂鹽,合用ACEI或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯,能一定程度地預(yù)防鉀、鎂鹽的丟失,但需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血電解質(zhì);
    　　2. 神經(jīng)內(nèi)分泌激活:利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),特別是腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)。內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的長(zhǎng)期激活會(huì)促進(jìn)疾病進(jìn)展,除非患者同時(shí)接受神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑治療;
    　　3. 低血壓和氮質(zhì)血癥:如患者出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而無(wú)液體潴留,則可能是利尿過(guò)量、血容量減少所致,應(yīng)減小利尿劑劑量,但慢性心力衰竭患者常因心力衰竭惡化、終末器官灌注不足而出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥,此時(shí)患者有持續(xù)液體潴留,應(yīng)繼續(xù)利尿,并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。
    聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)
    　　利尿劑一般應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用,即使心力衰竭癥狀得到控制,臨床狀況穩(wěn)定,也不能僅用利尿劑單一治療。利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其他藥物的療效和不良反應(yīng)。如利尿劑用量不足所致液體潴留,可減弱ACEI療效或增加β受體阻滯劑治療風(fēng)險(xiǎn);劑量過(guò)大導(dǎo)致的血容量減少,可增加ACEI的低血壓反應(yīng)甚至出現(xiàn)腎功能不全。
    　　另一方面,利尿劑聯(lián)用下列幾種藥物時(shí)應(yīng)注意:
    ACEI
    　　該藥可能引發(fā)高鉀血癥和腎功能惡化,起始治療前1~2周應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能并定期復(fù)查。肌酐水平增高<30%為預(yù)期反應(yīng),不需特殊處理,但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。肌酐水平增高>30%~50%為異常反應(yīng),應(yīng)減量或停用ACEI。血鉀>5.5 mmol/L時(shí),應(yīng)停用ACEI。
    β受體阻滯劑
    　　使用該藥時(shí)需密切監(jiān)測(cè)液體潴留和心力衰竭惡化情況。起始治療前,必須確認(rèn)患者已達(dá)干體重狀態(tài),且利尿劑維持在較合適的劑量,β受體阻滯劑應(yīng)用全程中應(yīng)注意保持干體重。如3天內(nèi)體重增加>2 kg,須立即加大利尿劑用量。如病情惡化,可暫時(shí)減量或停用β受體阻滯劑。避免突然撤藥,減量過(guò)程應(yīng)緩慢。病情穩(wěn)定后,需再加量或繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑,否則將增加死亡率。
    醛固酮受體拮抗劑
    　　該類藥物適用于中、重度心力衰竭,NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者及急性心肌梗死后并發(fā)心力衰竭患者。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能和可能發(fā)生的高鉀血癥,在不能檢測(cè)血鉀和腎功能的情況下使用醛固酮受體拮抗劑風(fēng)險(xiǎn)大于益處,必須權(quán)衡其降低心力衰竭死亡與住院的益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn)。該藥不用于Ⅰ、Ⅱ級(jí)心力衰竭患者。心力衰竭治療中應(yīng)用此類藥物的目的是生物學(xué)治療,而不是作為利尿劑,藥物劑量不宜過(guò)大,如螺內(nèi)酯用量為10~20 mg/d。
    慢性心力衰竭急性加重的預(yù)防和治療
    預(yù)防
    　　長(zhǎng)期心力衰竭治療中要重視保持機(jī)體干體重狀態(tài),警惕水鈉潴留復(fù)發(fā),堅(jiān)持必要的利尿劑維持量與及時(shí)加量。每日測(cè)定體重以便早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要,如3天內(nèi)體重突然增加2 kg以上,應(yīng)考慮患者已有水鈉潴留(顯性或隱性水腫),需加大利尿劑劑量,多數(shù)患者經(jīng)相應(yīng)處置后癥狀會(huì)迅速改善。
    　　應(yīng)注意調(diào)整生活方式,限制鈉鹽攝入,避免攝入含鈉量較高的成品食物。輕度心力衰竭患者鈉鹽攝入應(yīng)控制在2~3 g/d,中、重度心力衰竭患者則應(yīng)<2 g/d。鹽代用品因多富含鉀鹽,也應(yīng)慎用,如與ACEI合用,可致高鉀血癥。
    治療
    　　心力衰竭患者癥狀急性加重時(shí),常發(fā)生水鈉潴留,應(yīng)加強(qiáng)利尿劑治療。急性加重期患者消化道淤血會(huì)影響藥物吸收,此時(shí)推薦靜脈或肌肉注射襻利尿劑,以盡快起效,同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血鉀,并盡量避免靜脈應(yīng)用含鈉液體。