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2014年歐洲新版肺栓塞診斷和治療指南仍然遵循2000和2008版指南的核心，重點(diǎn)集中于肺栓塞（PE）的治療，許多推薦保留并強(qiáng)化了其合理有效性，但新的研究資料擴(kuò)展修改了我們關(guān)于PE最佳診斷、評(píng)價(jià)和治療的認(rèn)識(shí)。與2008年版相比，該版臨床相關(guān)的最新焦點(diǎn)為：最近明確了靜脈血栓栓塞癥的誘發(fā)因素，簡化了肺栓塞臨床預(yù)測規(guī)則，制定了年齡校正的D-二聚體的界限值，提出了亞段肺動(dòng)脈栓塞，提出偶然、臨床意外的肺栓塞，中危肺栓塞的細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)分層，維生素K拮抗劑（VKA）的啟動(dòng)治療，新型直接口服抗凝劑對(duì)靜脈血栓栓塞癥的治療和二級(jí)預(yù)防，中危患者再灌注治療的療效和安全性，肺栓塞早期出院和家中的治療，慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓目前的診斷和治療，懷孕和惡性腫瘤患者肺栓塞的正式治療推薦。這些新的亮點(diǎn)與過去版本結(jié)合，盡可能對(duì)疑似或確診PE的患者推薦最佳和客觀證據(jù)證實(shí)的治療策略。

強(qiáng)誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素（odds ratio＞10）：下肢骨折，近三個(gè)月因心力衰竭或心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)住院，髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，嚴(yán)重創(chuàng)傷，近三個(gè)月內(nèi)心肌梗死，既往靜脈血栓栓塞，脊髓損傷。

中等誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素（odds ratio為2-9）：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，自身免疫性疾病，輸血，中心靜脈插管，化療，充血性心力衰竭或呼吸衰竭，紅細(xì)胞生成刺激劑，激素替代療法（取決于藥物配方），體外受精，感染（尤其肺炎、泌尿道感染、人類免疫缺陷病毒感染），炎癥性腸病，腫瘤（腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)最高），口服避孕藥治療，癱瘓性腦卒中，產(chǎn)后期，表淺靜脈血栓形成，易栓癥。

弱誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素（odds ratio＜2）：臥床>3天，糖尿病，高血壓，長時(shí)間坐位靜止不動(dòng)（如，長時(shí)間汽車或飛機(jī)旅行），年齡的增長，腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)），肥胖，妊娠，靜脈曲張。

靜脈血栓栓塞癥認(rèn)為是這些因素相互作用的后果。靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓（DVT）和PE。

    急性肺栓塞事件嚴(yán)重性的分類，是基于肺栓塞早期相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)的估測，定義為住院期間和30天肺栓塞相關(guān)的死亡率。該風(fēng)險(xiǎn)分類對(duì)指南推薦的診斷和治療策略具有重要意義，以患者就診時(shí)臨床表現(xiàn)為依據(jù)，出現(xiàn)休克或持續(xù)低血壓則疑似或確診高危肺栓塞，不出現(xiàn)則為非高危肺栓塞。低血壓定義為收縮壓＜90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg，持續(xù)15分鐘，而非新發(fā)的心律失常、低血容量，或膿毒癥導(dǎo)致。

整篇指南目的主要是臨床治療，“確診的肺栓塞”指肺栓塞的可能性足夠高，提示需要肺栓塞特異性治療，而“排除肺栓塞”指肺栓塞的可能性足夠低，證明取消肺栓塞特異性治療則風(fēng)險(xiǎn)低至能夠接受的程度。肺栓塞的臨床表現(xiàn)如表1，但有時(shí)可能完全無癥狀，而有時(shí)需與急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、心力衰竭和肺疾病鑒別。綜合誘發(fā)因素、血?dú)夥治觥⑿夭縓檢查、心電圖有助于診斷和鑒別診斷。肺栓塞的臨床預(yù)測規(guī)則如表2。

表1：急診室疑似肺栓塞患者的臨床特征表現(xiàn)

 

表2：肺栓塞臨床預(yù)測規(guī)則

 

診斷推薦

1、合并休克或低血壓的疑似肺栓塞患者：（1）疑似高危肺栓塞患者，出現(xiàn)休克或低血壓，為診斷推薦急診肺動(dòng)脈CT血管造影或床旁經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查（依據(jù)可用性和臨床情況）（Ⅰ類推薦，證據(jù)等級(jí)C，簡稱ⅠC）。（2）疑似高危肺栓塞患者，出現(xiàn)右心功能障礙表現(xiàn)，病情不穩(wěn)定不能進(jìn)行肺動(dòng)脈CT血管造影確診；但如果壓縮靜脈超聲（CUS）和/或食管超聲心動(dòng)圖（TOE）檢查可立即進(jìn)行，則進(jìn)行床旁檢查以探查靜脈和/或肺動(dòng)脈血栓，進(jìn)一步支持肺栓塞的診斷（ⅡbC）。（3）直接轉(zhuǎn)到導(dǎo)管室的不穩(wěn)定患者，冠脈造影排除了急性冠脈綜合征，而肺栓塞成為可能的診斷時(shí)，可以考慮進(jìn)行肺動(dòng)脈造影（ⅡbC）。

2、不合并休克或低血壓的疑似肺栓塞患者：推薦使用公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)（如表3）診斷肺栓塞（ⅠB）。

臨床評(píng)價(jià)：推薦診斷策略依據(jù)臨床可能性大小，該可能性由臨床判斷或一種有效的預(yù)測規(guī)則評(píng)估（ⅠA）。

D-二聚體：（1）低或中度臨床可能性或不可能肺栓塞的門診/急診室患者，為降低不必要的影像檢查和輻射，推薦進(jìn)行血清D-二聚體檢查，最好使用高敏檢驗(yàn)（ⅠA）。（2）低臨床可能性或不可能肺栓塞患者，使用高敏或中度敏感的D-二聚體檢驗(yàn)，結(jié)果正常可排除肺栓塞（ⅠA）。（3）臨床中度可能的患者，使用中度敏感的D-二聚體檢驗(yàn)，結(jié)果正常可考慮進(jìn)一步的檢查（ⅡbC）。（4）臨床高度可能性的患者，不推薦進(jìn)行D-二聚體檢查；由于既使使用高敏D-二聚體檢驗(yàn)，一次正常結(jié)果不能排除肺栓塞（ⅢB）。

CT血管造影：（1）低或中度臨床可能性或不可能肺栓塞的患者，肺動(dòng)脈CT血管造影結(jié)果正常可安全排除肺栓塞（ⅠA）。（2）臨床高度可能性或可能肺栓塞的患者，肺動(dòng)脈CT血管造影結(jié)果正常可以安全排除肺栓塞（ⅡaB）。（3）肺動(dòng)脈CT血管造影顯示肺段血栓或更近段血栓，可確診肺栓塞（ⅠB）。（4）孤立性亞段血凝塊，可以考慮進(jìn)一步檢查以確診肺栓塞（ⅡbC）。

通氣/血流（V/Q）閃爍掃描：（1）核素閃爍掃描肺灌注正常排除肺栓塞（ⅠA）。（2）V/Q掃描肺栓塞高度可能則確診肺栓塞（ⅡaB）。（3）低度臨床可能性或不可能肺栓塞患者，V/Q掃描結(jié)果不能診斷肺栓塞，當(dāng)結(jié)合近段CUS陰性結(jié)果，可以排除肺栓塞（ⅡaB）。

下肢CUS：（1）疑似肺栓塞的部分患者，可以考慮下肢CUS探查深靜脈血栓，如果結(jié)果陽性可避免進(jìn)一步的影像學(xué)檢查（ⅡbB）。（2）臨床疑似肺栓塞的患者，CUS顯示深靜脈近段血栓，則確診肺栓塞（ⅠB）。（3）如果CUS顯示僅僅遠(yuǎn)端深靜脈血栓，應(yīng)該考慮進(jìn)一步檢查以確診肺栓塞（ⅡaB）。

肺動(dòng)脈造影：臨床評(píng)價(jià)和無創(chuàng)性影像檢查結(jié)果不一致時(shí)，可以考慮肺動(dòng)脈造影（ⅡbC）。

磁共振血管造影（MRA）：MRA不應(yīng)用于排除肺栓塞（ⅢA）。

表 3：不合并休克或低血壓的患者，按照臨床可能性進(jìn)行肺栓塞診斷的公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（基于無創(chuàng)性檢查）

+表示公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不需進(jìn)一步檢查；－表示無效的標(biāo)準(zhǔn)，必須進(jìn)行進(jìn)一步檢查；±表示有爭議的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮進(jìn)一步檢查。

表4：最初和簡化的肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（PESI）

 

表5：急性肺栓塞住院期間或30天死亡率預(yù)測的影像和實(shí)驗(yàn)室檢查

＃這些研究只包括血壓正常的患者，使用復(fù)合預(yù)后事件（全因死亡或嚴(yán)重心血管并發(fā)癥）

 

表6：依據(jù)早期死亡率風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的急性肺栓塞分類

^a 低血壓或休克的患者，均不考慮PESI（s PESI）計(jì)分和生物標(biāo)志物的檢查。^b只要其中一項(xiàng)陽性則歸為中-低危，而非低危。

    預(yù)后評(píng)估推薦：（1）依據(jù)休克或持續(xù)低血壓，疑似或確診肺栓塞患者推薦進(jìn)行初始風(fēng)險(xiǎn)分層，以識(shí)別早期死亡高危患者（ⅠB）。（2）非死亡高危患者，應(yīng)該考慮使用證據(jù)證實(shí)的臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測計(jì)分模式，以區(qū)分低危和中危肺栓塞，最好PESI或簡化PESI（ⅡaB）。（3）中危患者，應(yīng)該考慮超聲心動(dòng)圖或CT評(píng)估右室功能，以及生物標(biāo)志物評(píng)估心肌損傷，以便進(jìn)一步危險(xiǎn)分層（ⅡaB）。

表7：批準(zhǔn)用于肺栓塞治療的低分子肝素（LMWH）和戊糖（磺達(dá)肝癸鈉）

^a 癌癥患者，達(dá)肝素200 IU/kg每日一次，使用1個(gè)月；150 IU/kg每日一次，使用5個(gè)月。5個(gè)月后，使用VKA或LMWH無限期使用或直至認(rèn)為癌癥治愈。

表8：依據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）調(diào)節(jié)普通肝素用量

 

1、合并休克或低血壓肺栓塞患者（高危）：

（1）高危肺栓塞患者，推薦啟動(dòng)靜脈普通肝素抗凝治療不必延遲（ⅠC）。（2）推薦溶栓治療（ⅠB）。（3）溶栓禁忌或失敗的患者，推薦手術(shù)肺動(dòng)脈栓子清除術(shù)（ⅠC）。（4）全劑量靜脈溶栓禁忌或失敗的患者，作為手術(shù)肺動(dòng)脈栓子清除術(shù)的替代治療，應(yīng)考慮經(jīng)皮導(dǎo)管治療（ⅡaC）。

2、不合并休克或低血壓肺栓塞患者（中危或低危）：

注射用抗凝劑和VKA的聯(lián)合抗凝治療：（1）肺栓塞高度或中度臨床可能性患者，診斷過程中推薦啟動(dòng)注射抗凝治療，不必延遲（ⅠC）。（2）對(duì)多數(shù)患者，推薦LMWH或磺達(dá)肝癸鈉為急性期注射抗凝治療的方式（ⅠA）。（3）推薦VKA，與注射抗凝治療同步進(jìn)行，使INR達(dá)到目標(biāo)值2.5（范圍2.0–3.0）（ⅠB）。

新型口服抗凝劑治療：（1）作為注射抗凝劑與VKA聯(lián)合抗凝治療的替代治療，推薦利伐沙班抗凝治療（15 mg每日兩次持續(xù)3周，隨后20 mg每日一次）（ⅠB）。（2）作為注射抗凝劑與VKA聯(lián)合抗凝治療的替代治療，推薦阿哌沙班抗凝治療（10 mg每日兩次持續(xù)7天，隨后5 mg每日二次）（ⅠB）。（3）急性期注射抗凝劑治療后，作為VKA的替代抗凝治療，推薦服用達(dá)比加群酯（150 mg每日兩次，而≥80歲患者或合用維拉帕米者110 mg每日兩次）（ⅠB）。（4）急性期注射抗凝劑治療后，作為VKA的替代抗凝治療，推薦使用依杜沙班（ⅠB）。（5）嚴(yán)重腎功能損害的患者不推薦使用新型口服抗凝劑（肌酐清除率＜30 mL/min不推薦利伐沙班、達(dá)比加群酯、依杜沙班，肌酐清除率＜25 mL/min不推薦阿哌沙班）（ⅢA）。

再灌注治療：（1）無休克或低血壓的患者，不推薦常規(guī)直接靜脈溶栓治療（ⅢB）。（2）中-高危患者，推薦嚴(yán)密監(jiān)查，早期檢測血流動(dòng)力學(xué)失代償，及時(shí)啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療（ⅠB）。（3）中-高危肺栓塞患者，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償?shù)呐R床跡象，應(yīng)該考慮溶栓治療（ⅡaB）。（4）中高危患者，如預(yù)期溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)高，可以考慮手術(shù)肺動(dòng)脈栓子切除術(shù)（ⅡbC）。（5）中高危患者，如預(yù)期溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)高，可以考慮皮導(dǎo)管治療（ⅡbB）。

早期出院和家中治療：急性低危肺栓塞患者，如果能夠提供合適的門診治療和抗凝治療，應(yīng)該考慮早期出院以及持續(xù)家中治療（ⅡaB）。

3、靜脈濾器的推薦

    （1）急性肺栓塞患者，抗凝治療絕對(duì)禁忌，應(yīng)該考慮下腔靜脈濾器置入（ⅡaC）。（2）即使抗凝強(qiáng)度達(dá)到治療水平肺栓塞仍復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)該考慮下腔靜脈濾器置入（ⅡaC）。（3）不推薦肺栓塞患者常規(guī)使用下腔靜脈濾器（ⅢA）。

    肺栓塞后抗凝治療持續(xù)時(shí)間推薦：（1）繼發(fā)于短暫（可逆性）誘發(fā)因素的肺栓塞患者，推薦口服抗凝治療3個(gè)月（ⅠB）。（2）不明原因（unprovoked）肺栓塞患者，推薦口服抗凝治療至少3個(gè)月（ⅠA）。（3）不明原因肺栓塞首次發(fā)病以及出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，應(yīng)考慮延長口服抗凝治療（ⅡaB）。（4）不明原因肺栓塞第二次發(fā)病的患者，推薦無限期抗凝治療（ⅠB）。（5）如果需要延長抗凝治療，作為VKA的替代治療（除非嚴(yán)重腎功能損害的患者），應(yīng)該考慮利伐沙班（20mg，每日一次）、達(dá)比加群酯（150 mg每日兩次，而≥80歲患者或合用維拉帕米者110 mg每日兩次）或阿哌沙班（2.5mg，每日兩次）治療（長期口服新型抗凝劑進(jìn)行肺栓塞二級(jí)預(yù)防的資料尚未公布）（ⅡaB）。（6）延長抗凝治療的患者，應(yīng)該定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)-獲益比的重新評(píng)價(jià)（ⅠC）。（7）拒絕服用或不能耐受任何抗凝劑的患者，作為深靜脈血栓栓塞癥二級(jí)預(yù)防的延長治療，可以考慮阿司匹林（ⅡbB）。（8）肺栓塞合并癌癥的患者，起初的3-6個(gè)月內(nèi)應(yīng)該考慮體重調(diào)整的LMWH皮下注射（ⅡaB）。(9) 肺栓塞合并癌癥的患者，應(yīng)該考慮無限期或直至癌癥治愈的延長抗凝治療（起初3-6個(gè)月后）（ⅡaC）。

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療推薦

（1）肺栓塞幸存者出現(xiàn)持續(xù)呼吸困難，應(yīng)該考慮CTEPH的診斷評(píng)價(jià)（ⅡaC）。（2）目前不推薦對(duì)無癥狀肺栓塞幸存者篩查CTEPH（ⅢC）。（3）所有CTEPH患者，有關(guān)其他治療策略可操作性和決策的評(píng)估，推薦由多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)制定（ⅠC）。（4）所有CTEPH患者，推薦終身抗凝治療（ⅠC）。（5）CTEPH患者，推薦肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（ⅠC）。（6）由CTEPH團(tuán)隊(duì)（至少包括一名經(jīng)驗(yàn)豐富的肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)外科醫(yī)生）歸類為無法手術(shù)的CTEPH，或手術(shù)治療后持續(xù)性或復(fù)發(fā)性CTEPH，并且這些患者有癥狀，推薦使用利奧西呱治療（ⅠB）。（7）由CTEPH團(tuán)隊(duì)（至少包括一名經(jīng)驗(yàn)豐富的肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)外科醫(yī)生）歸類為無法手術(shù)的CTEPH，并且這些患者有癥狀，可以考慮肺動(dòng)脈高壓治療藥物的非許可適應(yīng)癥使用（ⅡbB）。

    妊娠患者肺栓塞的治療推薦：（1）妊娠期間疑似肺栓塞，保證使用公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行正規(guī)診斷評(píng)估（ⅠC）。（2）D-二聚體陰性結(jié)果，與非妊娠患者具有相似的臨床意義，為了避免不必要的輻射，可以考慮進(jìn)行D-二聚體檢查（ⅡbC）。（3）深靜脈近段血栓的診斷可確診肺栓塞，因此為避免不必要的輻射，可以考慮靜脈加壓超聲（ⅡbC）。（4）胸片正常而疑似肺栓塞的妊娠女性患者，可以考慮肺灌注閃爍顯像排除診斷（ⅡbC）。（5）胸片異常或肺閃爍顯像不能進(jìn)行，應(yīng)該考慮CT血管造影（ⅡaC）。（6）無休克或低血壓的妊娠女性患者，體重調(diào)整的LMWH為推薦治療（ⅠB）。

    癌癥患者肺栓塞的治療推薦：（1）癌癥合并肺栓塞的患者，應(yīng)該與有癥狀肺栓塞患者相同的方法處理治療（ⅡaC）。（2）D-二聚體陰性水平與非癌癥患者具有同樣的陰性診斷價(jià)值（ⅡaB）。（3）癌癥合并肺栓塞的患者，起初3-6個(gè)月應(yīng)該給于體重調(diào)整的LMWH皮下注射（ⅡaB）。（4）癌癥合并肺栓塞的患者，應(yīng)該考慮延長抗凝治療（起初3-6個(gè)月后），直至無限期或癌癥治愈（ⅡaC）。

非血栓性肺栓塞包括：膿毒性肺栓塞，異物肺栓塞，脂肪栓塞，空氣栓塞，羊水栓塞，腫瘤栓塞，但均未形成診治推薦決策。