急性心力衰竭_(dá)科研教學(xué)_老年病科_內(nèi)科系統(tǒng)_臨床科室_業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)_科室導(dǎo)航

急性心力衰竭

發(fā)布時(shí)間：2015-08-30
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急性心力衰竭（AHF）是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以左心衰竭最為常見。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重或突然起病，發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病，可表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。

病因

1.慢性心衰急性加重。

2.急性心肌壞死或損傷

（1）急性冠狀動(dòng)脈綜合征；

（2）急性重癥心肌炎；

（3）圍生期心肌病；

（4）藥物所致的心肌損傷與壞死等。

3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙

（1）急性瓣膜反流或原有瓣膜反流加重；

（2）高血壓危象；

（3）重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；

（4）主動(dòng)脈夾層；

（5）心包壓塞；

（6）急性舒張性左心衰竭，常見于老年人伴控制不良的高血壓患者。

臨床表現(xiàn)

1.病史和表現(xiàn)

大多數(shù)患者有心臟病病史，冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病為老年人的主要病因；風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等常為年輕人的主要病因。

2.誘發(fā)因素

常見的誘因有慢性心衰治療缺乏依從性、心臟容量超負(fù)荷、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(dòng)、大手術(shù)后、腎功能減退，急性心律失常、支氣管哮喘發(fā)作、肺栓塞、高心排血量綜合征、應(yīng)用負(fù)性肌力藥物、應(yīng)用非甾體類抗炎藥、心肌缺血、老年急性舒張功能減退、吸毒、酗酒、嗜鉻細(xì)胞瘤等。

3.早期表現(xiàn)

左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、兩肺底部有濕羅音、干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。

4.急性肺水腫

起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。

5.心原性休克

（1）低血壓 持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。

（2）組織低灌注狀態(tài) ①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；②心動(dòng)過速>110次/分；③尿量明顯減少（<20ml/小時(shí)），甚至無尿；④意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。

（3）血流動(dòng)力學(xué)障礙 PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml/s.m²（≤2.2 L/min.m²）。

（4）代謝性酸中毒和低氧血癥。

檢查

1.心電圖

常可提示原發(fā)疾病。

2.X線檢查

可顯示肺淤血和肺水腫。

3.超聲心動(dòng)圖

可了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥、室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

4.動(dòng)脈血?dú)夥治?/b>

監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓（PaO₂）、二氧化碳分壓（PaCO₂）。

5.實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)、腎功能、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白。

6.心衰標(biāo)志物

診斷心衰的公認(rèn)的客觀指標(biāo)為B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高。

7.心肌壞死標(biāo)志物

檢測(cè)心肌受損的特異性和敏感性均較高的標(biāo)志物是心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）。

診斷
根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖和BNP/NT-proBNP），可作出急性心衰的診斷，并做臨床評(píng)估包括病情的分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后。

急性左心衰竭是由肺瘀血所致呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克。急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級(jí)均以Ⅰ級(jí)病情最輕，逐漸加重，Ⅳ級(jí)為最重。

急性右心衰竭常見病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等癥狀，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，可以作出診斷。

治療

一旦確診，應(yīng)按規(guī)范治療。

1.初始治療經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，嗎啡、攀利尿劑、強(qiáng)心劑等經(jīng)靜脈給予。

2.病情仍不緩者應(yīng)根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物，如正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和血管收縮藥等。

3.病情嚴(yán)重、血壓持續(xù)降低（<90mmHg）甚至心源性休克者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，并采用IABP、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)等各種非藥物治療方法。

4.動(dòng)態(tài)測(cè)定BNP/NT-proBNP有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，治療后其水平仍高居不下者，提示預(yù)后差，應(yīng)加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅>30%，提示治療有效，預(yù)后好。

5.控制和消除各種誘因，及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病。

預(yù)防

綜合性防治心衰的方案包括將專科醫(yī)生、基層醫(yī)生、患者及其家人的努力結(jié)合在一起，可以顯著提高防治的效果和改善患者的預(yù)后。

1.一般性隨訪

每1～2個(gè)月一次。了解患者基本狀況、肺部啰音、水腫程度、心率和節(jié)律等藥物應(yīng)用的情況。

2.重點(diǎn)隨訪

每3～6個(gè)月一次。增加心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP檢測(cè)，必要時(shí)做胸部X線和超聲心動(dòng)圖檢查。

3.患者教育

（1）讓患者了解心衰的基本知識(shí)，能識(shí)別反映心衰加重的一些臨床表現(xiàn)。

（2）掌握調(diào)整基本藥物的方法：①水腫再現(xiàn)或加重、尿量減少或體重明顯增加2～3kg，利尿劑應(yīng)增加劑量；②清晨靜息心率應(yīng)在55～60次/分，如≥65次/分可適當(dāng)增加β受體阻滯劑的用量；③血壓降低者，暫時(shí)不增加ACEI/ARB、β受體阻滯劑和利尿劑的劑量。（3）避免過度勞累、情緒激動(dòng)和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)、各種感染、不擅自加用非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥等。

4.出現(xiàn)下列情況，立即就診

心衰加重、血壓不穩(wěn)定、心率和心律明顯改變。

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