高血壓危象（Hypertension?crisis）包括高血壓急癥（Hypertensive?urgency）及亞急癥（Hypertensive?urgency）。高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者疾病發(fā)展過程中，在一些誘因的作用下血壓突然和顯著升高，病情急劇惡化，同時伴有進行性心、腦、腎、視網(wǎng)膜等重要的靶器官功能不全的表現(xiàn)。收縮壓或舒張壓急劇升高，無靶器官急性損傷者定義為高血壓亞急癥。需要強調(diào)的是，靶器官損害而非血壓水平是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的關(guān)鍵。患者血壓的高低并不完全代表患者的危重程度，是否出現(xiàn)靶器官損害及哪個靶器官受累不僅是高血壓急癥診斷的重點，也直接決定治療方案的選擇，并決定患者的預后。在判斷是否屬于高血壓急癥時，還需要注重其較基礎血壓升高的幅度，其比血壓的絕對值更為重要。
病因
1.原發(fā)性高血壓。
2.繼發(fā)性高血壓見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、心血管系統(tǒng)病變、急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、結(jié)締組織病、腎血管病變和嗜鉻細胞瘤等。
臨床表現(xiàn)
因累及器官的不同，有不同的臨床表現(xiàn)，除測量血壓以確定血壓準確性外，應仔細檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度，評估有無繼發(fā)性高血壓。
1.血壓
血壓舒張壓高于17.3kPa（130mmHg），血壓突然升高。
2.眼底視網(wǎng)膜病變
出血、滲出或（和）視乳頭水腫。必要時可散瞳檢查。新發(fā)的出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫情況存在則提示高血壓急癥。
3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)
頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷。注意評估意識狀態(tài)、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理性體征等
4.心臟
心臟增大，可出現(xiàn)急性左心衰竭。患者出現(xiàn)呼吸困難，肺部聽診可發(fā)現(xiàn)有無肺水腫。心臟檢查可發(fā)現(xiàn)心臟擴大、頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、病理性第三心音或奔馬律。
5.腎臟
少尿、氮質(zhì)血癥、尿毒癥的表現(xiàn)。腹部聽診可發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄導致的雜音。
6.胃腸道
有惡心，嘔吐。
檢查
1.血常規(guī)
檢查紅細胞比積和有無貧血。
2.血清學檢查
腎功能損害指標，如肌酐、尿素氮升高，注意有無血糖升高，有無血電解質(zhì)改變（皮質(zhì)醇增多癥可有低鉀血癥）。心肌損傷標志物、腦鈉肽（BNP或pro-BNP）。
3.尿常規(guī)檢查
有無白細胞、蛋白尿和血尿。
4.心電圖（ECG）
尋找心肌缺血、心肌梗死、心室肥厚的證據(jù)，若存在PR間期延長或其他傳導異常，應慎用β受體阻滯劑。
5.胸片
觀察有無充血性心衰、肺水腫的征象，注意心臟、主動脈形態(tài)。
6.頭顱CT
嚴重高血壓伴神志改變（如顱內(nèi)出血）、嚴重頭痛（蛛網(wǎng)膜下腔出血）患者，有行頭顱CT檢查指征。必要時需要做頭顱磁共振（MRI）以資鑒別。
7.其他檢查
根據(jù)病史可選擇性下列檢查：毒物分析（懷疑使用毒品或影響血壓藥物），腎素、醛固酮、兒茶酚胺和尿VMA水平測定（懷疑內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病），胸部CT等。
診斷
患者多數(shù)有原發(fā)或繼發(fā)高血壓史。血壓顯著升高，常以舒張壓升高更明顯，多＞130mmHg，眼底檢查視網(wǎng)膜出血、滲出及視神經(jīng)乳頭水腫。伴或不伴有不同程度心、腦、腎功障礙癥狀體征及實驗室檢查異常表現(xiàn)，可考慮診斷高血壓危象。重點在于病因的鑒別診斷。
鑒別診斷
1.慢性腎盂腎炎
慢性腎盂腎炎常伴有高血壓，有時臨床表現(xiàn)有如高血壓病，甚至可伴心臟擴大和心力衰竭，若腎臟癥狀不明顯，可誤診為高血壓病。因此，對這類患者必須詳詢病史和詳查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)和腎功能等進行鑒別。
2.腎動脈狹窄
本病可為單側(cè)性或雙側(cè)性。病變性質(zhì)可為先天性、炎癥性（在我國常為多發(fā)性大動脈炎的一部分）和動脈粥樣硬化性等。后者主要見老年人，前兩者則主要見于青少年，其中炎癥性者尤多見于30歲以下的女性。凡突然發(fā)生高血壓（尤其青年或老年人），高血壓呈惡性，或良性高血壓突然加重，以及對藥物治療無反應的高血壓患者，都應懷疑本癥。體檢時可在上腹部或背部肋脊角處聽到高音調(diào)的收縮-舒張期或連續(xù)性雜音。可作①靜脈腎盂造影。②核素腎圖測定。③腹部超聲檢查。等有助于鑒別。
3.嗜鉻細胞瘤
對血壓波動明顯，陣發(fā)性血壓增高伴有心動過速、頭痛、出汗、蒼白等癥狀，對一般降壓藥無反應，高血壓伴有高代謝表現(xiàn)和體重減輕、糖代謝異常等患者要想到本病可能。進一步的診斷需證實患者血漿或尿中兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物的濃度增高，然后經(jīng)CT、核素檢查或血管造影對腫瘤進行定位。
4.皮質(zhì)醇增多癥
本癥除高血壓外，還有向心性肥胖、面色紅潤、皮膚紫紋、毛發(fā)增多，以及血糖增高等表現(xiàn)，診斷一般不難。
治療
（一）高血壓危象的治療原則
需要及早準確評估病情風險。對于高血壓亞急癥，需要密切監(jiān)測，調(diào)整口服降壓藥、逐漸控制血壓。對于高血壓急癥，需要快速、平穩(wěn)降壓，減輕靶器官損害，積極查找病因。
（二）高血壓亞急癥
患者血壓升高對短期預后無明顯影響，而血壓的突然下降會伴隨嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并影響預后，且初始的快速降壓并不改善長期的血壓控制，故初始治療應在休息并觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期在數(shù)天內(nèi)將血壓逐漸控制。在降壓監(jiān)測中，如果血壓數(shù)值仍然維持較高，且出現(xiàn)靶器官損害征象，需要按照高血壓急癥進行治療
（三）高血壓急癥
以防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害為目的，早期對患者進行評估、做出危險分層，針對患者的具體情況制訂個體化的血壓控制目標和用藥方案，迅速恰當?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕朔秶鷥?nèi)。其中，采取緊急措施保護靶器官是高血壓急癥的首要任務。
1.降壓治療的目標值
（1）降壓治療第一目標 高血壓急癥降壓治療的第一目標是在30～60分鐘內(nèi)將血壓降低到一個安全水平。由于患者基礎血壓水平各異、合并的靶器官損害不一，這一安全水平必需根據(jù)患者的具體情況決定。除特殊情況外（缺血性腦卒中、主動脈夾層），建議第1～2小時內(nèi)使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%。一般掌握在近期血壓升高值的2/3左右。在緊急降壓治療時，需要充分認識到血壓的自身調(diào)節(jié)的關(guān)鍵性。如果通過治療血壓急驟降低，縮小血管床的自身調(diào)節(jié)空間，可導致組織灌注不足和/或梗死。
（2）降壓治療第二目標 在達到第一目標后，應放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二目標。建議在后續(xù)的2～6h內(nèi)將血壓降至約160/100～110mmHg，根據(jù)患者的具體病情適當調(diào)整。
（3）降壓治療第三目標 若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24～48小時逐步降低血壓達到正常水平。
2.常用降壓藥物
根據(jù)高血壓急癥不同類型選出療效最佳、不良反應最小的降壓藥，將血壓降至安全水平。具體的藥物選擇包括：依據(jù)臨床情況，選擇下列藥物的單獨或聯(lián)合使用。
（1）急性主動脈夾層可單用拉貝洛爾，或尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉聯(lián)用艾司洛爾、美托洛爾；
（2）高血壓腦病選用烏拉地爾、拉貝洛爾、（此兩者不增加顱壓）尼卡地平、非諾多泮、等；
（3）腦血管意外中，急性出血性腦卒中選擇拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、利尿劑、等；急性缺血性腦卒中選用尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾、烏拉地爾等；
（4）急性心力衰竭選用硝普鈉、拉貝洛爾、硝酸甘油、奈西立肽、烏拉地爾、利尿劑；
（5）急性冠狀動脈綜合征選用硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平；
（6）子癇和先兆子癇選用拉貝洛爾，或尼卡地平和烏拉地爾，但應注意避免長期使用β-受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能。
（7）圍手術(shù)期高血壓急癥選用艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等；
（8）腎衰竭選用尼卡地平、非諾多巴、拉貝洛爾等；
（9）急進型或惡性高血壓選用硝普鈉、拉貝洛爾、烏拉地爾；
（10）嗜鉻細胞瘤選用尼卡地平、菲諾多泮、烏拉地爾、酚妥拉明等。
預防
高血壓急癥病情穩(wěn)定后尋找血壓異常升高的可糾正原因或誘因是預防再次復發(fā)的關(guān)鍵。其中，對于有高血壓病史的患者，不適當減藥、停藥和其他誘發(fā)因素未得到很好控制都會誘發(fā)高血壓急癥；提高高血壓患者的知曉率、治療率和控制率可有效預防高血壓急癥的發(fā)生。此外，對于高血壓急癥患者，應定期評估靶器官，及早發(fā)現(xiàn)靶器官損害，并采取相關(guān)有效干預措施，避免靶器官進行性損害。
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