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在2014年中國(guó)高血壓年會(huì)暨第16屆國(guó)際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)上，北京大學(xué)人民醫(yī)院的孫寧玲教授做了題為《難治性高血壓的藥物治療思考》的精彩報(bào)告。

一、高血壓領(lǐng)域三個(gè)亟待解決的問題

1、提高血壓達(dá)標(biāo)率

2、降壓減少心血管風(fēng)險(xiǎn)

3、難治性高血壓患病率及血壓控制

二、難治性高血壓的定義

在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理的可耐受的足量3種或3種以上降壓藥物（包括利尿劑）一個(gè)月以上血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才有效控制，稱為難治性高血壓（RH）。

三、難治性高血壓的藥物治療

藥物治療是難治性高血壓治療中最關(guān)鍵的緩解。A+C+D是難治性高血壓的基本的藥物治療，即ACEI或ARB、CCB和噻嗪類利尿劑；若心率快，加β受體阻斷劑；如果血壓沒有控制，可加醛固酮受體拮抗劑、α受體拮抗劑或中樞神經(jīng)阻斷劑等。

四、難治性高血壓RDN技術(shù)發(fā)展

藥物治療后有一些患者血壓仍不能達(dá)標(biāo)，于是RDN技術(shù)得以不斷發(fā)展。但是，SYMPLICITYHTN-3試驗(yàn)的結(jié)果卻是陰性的。指南和共識(shí)對(duì)RDN的定位為“5部曲”：（1）正確地評(píng)估血壓水平；（2）評(píng)估藥物治療有效性和依從性；（3）評(píng)估RDN適應(yīng)癥和禁忌癥；（4）要在高血壓中心評(píng)估，需在有資質(zhì)介入中心進(jìn)行RDN；（5）要定期隨訪。2013ESC/ESH指南推薦：要使用有用合理降壓的藥物（I，A）；要在高血壓中心評(píng)估血壓（I，C）；BP≥160/100mmHg，經(jīng)過ABPM評(píng)估（I，C）。目前，RND技術(shù)應(yīng)該定位在研究階段，而不是臨床階段。

五、藥物治療依從性時(shí)評(píng)價(jià)難治性高血壓的關(guān)鍵

持續(xù)性和依從水平與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。影響依從性的因素包括副作用、療效不佳、醫(yī)生和患者的因素等。

在ESH/ISH2014年會(huì)上公布的一項(xiàng)研究顯示，使用尿液質(zhì)譜分析，一樣本可同時(shí)檢測(cè)多達(dá)40中藥物或代謝產(chǎn)物。研究者檢測(cè)了208個(gè)高血壓患者，其中有17例接受RDN治療。結(jié)果顯示，10.1%的患者完全不依從（未檢出藥物或代謝產(chǎn)物），14.9%的患者部分不依從；隨訪中血壓控制不佳患者的部分或完全不依從發(fā)生比例為28.8%，頑固性高血壓行RDN的患者不依從比例為23.5%，可見有的患者寧愿做有創(chuàng)治療也不愿服藥；依從的患者比不依從患者診室血壓進(jìn)一步下降9.8/9.8mmHg（P=0.021/0.001），其動(dòng)態(tài)血壓改善6.4/7.7mmHg（P=0.181/0.029）；處方藥物種類越多，患者依從性越差。因此，臨床中療效和依從性應(yīng)當(dāng)平衡，而藥物的副作用時(shí)影響治療依從性的原因之一。

而PRAGUE-15研究顯示，RDN治療療效并不優(yōu)于強(qiáng)化藥物治療。也就是說，如果有好的藥物治療依從性，有些患者可以避免RDN。

六、難治性高血壓管理要有中國(guó)特色

中國(guó)高血壓合理用藥項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)，服用三種及以上足量降壓藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)者占整體治療人群的23.8%，在全調(diào)查人群中使用三種以上降壓藥物（含利尿劑）的占9.6%；本調(diào)查人群難治性高血壓檢出率＜9.0%。

國(guó)人膳食特點(diǎn)是高鈉低鉀，我國(guó)高血壓患者以“鹽敏感型”為主，占58%。利尿劑、CCB可有效排鈉減容，更適合鹽敏感型高血壓患者。

此外，孫寧玲教授指出，利尿劑的低血壓不良反應(yīng)限制了該類藥物的廣泛使用，是依從性差的原因之一；而低劑量利尿劑或者聯(lián)合方案是可取的。

CCB是高鈉以及鹽敏感高血壓患者的一個(gè)重要選擇。

小 結(jié)

1、難治性高血壓是需要甄別的，多種血壓方法的測(cè)量使診斷難治性高血壓水平的基礎(chǔ)。

2、尋找繼發(fā)性高血壓病因、對(duì)治療的依從性進(jìn)行評(píng)估和藥物使用的合理性是鑒別難治性高血壓的重要流程。

3、90%以上的難治性高血壓通過評(píng)估、鑒別和有效的治療是可以改善血壓狀況的，血壓的降低對(duì)減少心血管事件的發(fā)生和死亡具有重要意義。

4、對(duì)于真正的難治性高血壓，RDN技術(shù)提供了希望，但是RDN的設(shè)備及操作技術(shù)及預(yù)后一直備受爭(zhēng)議，并需要不斷的改進(jìn)。