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　　糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，我國2型糖尿病患者并發(fā)腎病的患病率為34.7%。隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，糖尿病發(fā)病率逐年增加，糖尿病腎病患者也隨之增加。在發(fā)達(dá)國家糖尿病腎病已成為終末期腎病的首位病因，而在我國也已成為繼原發(fā)性腎小球疾病后的第二位病因，是糖尿病致、殘致死的主要原因之一，因此有效防治糖尿病腎病已成為當(dāng)今重大課題之一。
　　糖尿病腎病的發(fā)展和分期
　　糖尿病腎病是糖尿病微血管病變之一，常同時伴發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變。蛋白尿是糖尿病腎病進(jìn)展的標(biāo)志。在糖尿病腎病早期，即持續(xù)微量蛋白尿期，檢測尿常規(guī)中尿蛋白可能是陰性或僅有微量，檢測尿微量白蛋白排出率（UAER）達(dá)20～200 μg/min或30～300 mg/24 h；一旦發(fā)展到臨床糖尿病腎病期，即尿蛋白（＋）以上，UAER＞200 μg/min或＞500 mg/24 h，患者腎小球濾過率（GFR）呈進(jìn)行性下降，并往往出現(xiàn)　血壓升高，腎臟病理損害將進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)階段，最終發(fā)展為腎功能衰竭期。
　　糖尿病腎病分為5期，但1期、2期臨床較難診斷，往往到了持續(xù)微量白蛋白尿即糖尿病腎病3期時，臨床才能確診。此時經(jīng)過積極有效的降壓、降糖治療，部分患者尿白蛋白排出減少或轉(zhuǎn)陰，腎病逆轉(zhuǎn)或發(fā)展延緩。但是如果我們不能做到定期為患者檢查尿常規(guī)或尿微量白蛋白排泄率，直到患者出現(xiàn)了水腫、高血壓、大量蛋白尿、腎功能異常才考慮糖尿病腎病的可能，此時多已發(fā)展到糖尿病腎病的4期，病變已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)。因此臨床指南建議對糖尿病患者應(yīng)定期（1次/3～6個月）監(jiān)測尿常規(guī)及進(jìn)行尿微量白蛋白的檢測，以便做到早期診斷、早期治療。糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展遵循兩條交叉曲線的規(guī)律，一條為蛋白尿曲線，從陰性、微量到大量尿蛋白逐漸上升，另一條為腎小球濾過率曲線，從高于正常、正常到逐漸下降，兩條曲線多在糖尿病腎病4期交叉。
　　此外我們還應(yīng)注意鑒別，對于有糖尿病又有蛋白尿的患者，不應(yīng)一律診斷為糖尿病腎病，對糖尿病病史不到5年、突然出現(xiàn)大量蛋白尿且腎功能正常的患者，如果不伴糖尿病視網(wǎng)膜病變，則基本可以排除糖尿病腎病的可能，最好能夠轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院腎病科行腎穿刺活檢病理診斷，以便給予正確的治療方案。如果一味地按照糖尿病腎病治療，則會貽誤病情。
　　糖尿病腎病的病因十分復(fù)雜，目前尚不十分清楚，但主要有以下一些危險因素：遺傳、高血壓、高血糖以及肥胖、血脂異常、高尿酸。其中高血壓和高血糖是糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的重要危險因素。以往研究公認(rèn)心腦血管疾病是糖尿病最常見的合并癥和死亡直接原因，高血壓和高血糖可以使心腦血管病變的發(fā)病率明顯增加。

　　高血壓與糖尿病腎病的關(guān)系
　　高血壓通過系統(tǒng)血壓傳遞到腎小球毛細(xì)血管床，使球內(nèi)壓增高，濾過壓增高，從而導(dǎo)致和加重腎小球硬化。高血壓和糖尿病腎病可互相促進(jìn)。高血壓可使尿白蛋白水平正常的2型糖尿病患者尿白蛋白漸進(jìn)性增加，并使有臨床糖尿病腎病的患者腎功能進(jìn)行性惡化。通過抗高血壓治療可阻止或延緩上述兩個過程的發(fā)生和發(fā)展。已有研究表明血壓控制水平是影響糖尿病預(yù)后的獨立危險因素。
　　腎小球濾過率（GFR）的下降與血壓水平有關(guān)。根據(jù)2007版中國糖尿病防治指南，蛋白尿＜1 g/24 h的患者，血壓控制應(yīng)低于130/80 mm Hg［包括2007年美國糖尿病學(xué)會（ADA）指南和歐洲心血管病學(xué)會/歐洲高血壓學(xué)會（ESC/ESH）指南也都將血壓控制在130/80 mm Hg以下定為蛋白尿＜1 g/d患者的降壓目標(biāo)值］；蛋白尿＞1 g/24 h的患者，血壓控制應(yīng)低于125/75 mm Hg，其主要依據(jù)是MDRD（The Modification of Diet in Renal Disease Study）臨床循證醫(yī)學(xué)研究。
　　該研究由美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）領(lǐng)導(dǎo)15個腎病中心，比較了不同降壓目標(biāo)值對延緩慢性腎臟疾病患者腎損害進(jìn)展的影響。MDRD研究結(jié)果認(rèn)定：對于蛋白尿＞1 g/d的患者，平均動脈壓（MAP）須嚴(yán)格控制至92 mm Hg才能有效延緩腎損害進(jìn)展。而且，在相同MAP水平上，降低收縮壓及脈壓比降低舒張壓更重要。因此該研究推薦將血壓控制在125/75 mm Hg以下作為蛋白尿＞1 g/d患者的降壓目標(biāo)值。至于蛋白尿＜1 g/d的CKD患者血壓應(yīng)控制到什么水平，MDRD研究未下結(jié)論。
　　降壓藥物的選擇和應(yīng)用
　　在延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展中，我們選擇哪種降壓藥獲益更大呢？首選的降壓藥為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）以及近年新上市的腎素抑制劑，在基礎(chǔ)和臨床研究中都有大量證據(jù)證實可以改善早期糖尿病腎病的預(yù)后。ACEI類和ARB類降壓藥因其可降低腎小球濾過壓，改善腎內(nèi)血流動力學(xué)，抑制炎癥因子和細(xì)胞因子的生成和分泌，抑制系膜細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活化和增生，改善濾過膜通透性，減少尿蛋白排出等作用而成為糖尿病腎病的首選。因此在臨床上，當(dāng)患者出現(xiàn)微量蛋白尿時，不論有無高血壓，都應(yīng)給予ACEI或ARB的治療。建議從小劑量開始，每1～2周增加1個劑量，以患者能夠耐受的最大劑量為宜，即不出現(xiàn)癥狀性低血壓、無藥物相關(guān)的血清肌酐升高及高鉀血癥為宜。對于微量或少量蛋白尿患者，通常應(yīng)用1種藥物，以1～2倍的劑量，在排除了其他干擾因素的情況下，數(shù)月后多數(shù)患者尿蛋白可以達(dá)標(biāo)。對于有大量蛋白尿的患者，首先應(yīng)檢查24小時尿蛋白定量，然后逐步增加單個藥物劑量，也可以ACEI聯(lián)合ARB，根據(jù)每個月尿蛋白定量的檢查以及患者對藥物的耐受狀況，加減藥物劑量（目前還沒有更多更好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明聯(lián)合用藥比單藥治療效果更好）。如果應(yīng)用ACEI或ARB血壓不能達(dá)標(biāo)，可以聯(lián)合鈣離子拮抗劑。如果伴有水腫，可以聯(lián)合利尿劑。β受體阻滯劑不作為首選，但對于中青年、心率較快、有缺血性心臟病史的患者可以應(yīng)用。此外在降壓的同時，還需要限制鈉鹽攝入、增加鍛煉、戒煙等調(diào)整生活方式治療。

　　高血糖與糖尿病腎病的關(guān)系
　　高血糖可引起腎臟一系列病理生理改變，包括：非酶糖化終產(chǎn)物增加、山梨醇產(chǎn)生增加、氧化應(yīng)激增強(qiáng)、蛋白激酶C和轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）β活性增強(qiáng)等，從而導(dǎo)致腎小球細(xì)胞外基質(zhì)增加、細(xì)胞損傷及蛋白尿增加等。另外長期高血糖使腎小球處于高濾過狀態(tài)，導(dǎo)致腎小球內(nèi)的高灌注和球內(nèi)高壓，從而使腎小球增生肥大，基底膜增厚，毛細(xì)血管通透性增加，蛋白尿形成，最終導(dǎo)致腎小球硬化。
　　1993年由美國和加拿大29個醫(yī)學(xué)中心對1 441例1型糖尿病患者所進(jìn)行的DCCT研究，以其設(shè)計嚴(yán)格、規(guī)模大、觀察時間長而被公認(rèn)為目前最有說服力的研究，認(rèn)為嚴(yán)格控制高血糖能有效延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。研究表明，嚴(yán)格控制血糖能使1型糖尿病患者微量白蛋白尿的發(fā)生率下降39%，臨床蛋白尿的發(fā)生率下降54%。
　　英國前瞻性糖尿病研究
　　（UKPDS）是迄今歷時最長的糖尿病前瞻性研究，對入選的新診斷的2型糖尿病患者干預(yù)10年以上，強(qiáng)化治療組平均HbA1c達(dá)7.0%，常規(guī)治療組為7.9%。強(qiáng)化治療使任何糖尿病相關(guān)終點的相對風(fēng)險降低12%，這主要得益于微血管并發(fā)癥風(fēng)險的降低。強(qiáng)化血糖控制可以使2型糖尿病患者微量白蛋白尿的發(fā)生減少30%。分析發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化治療后HbA1c每降低1%，任何糖尿病相關(guān)終點的相對風(fēng)險降低21%，微血管并發(fā)癥的風(fēng)險可降低37%。對于血糖的控制，目前推薦以HbA1c作為血糖達(dá)標(biāo)目標(biāo)值方法。根據(jù)2010年8月中華醫(yī)學(xué)會第九次全國內(nèi)分泌學(xué)術(shù)會議發(fā)布的《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)專家共識》，建議HbA1c監(jiān)測可根據(jù)病情每3～6個月進(jìn)行一次，血糖控制目標(biāo)一定要做到個體化，因人而異。對于老年糖尿病患者，已有心血管疾病或高危者，血糖目標(biāo)值應(yīng)該放寬一些，以避免低血糖的發(fā)生和死亡風(fēng)險的增加。
降糖藥物的選擇以磺脲類口服藥、胰島素為首選，雙胍類藥物在腎功能正常時可以應(yīng)用，α糖苷酶抑制劑副作用較小，不論腎功能如何，都可以服用。對于胰島素增敏劑目前爭論較大，美國已經(jīng)下市，故不推薦使用。
　　專家提示
　　糖尿病是嚴(yán)重危害人類健康的疾病。糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展與高血壓、高血糖密切相關(guān)。血壓和血糖的控制水平均是影響糖尿病腎病預(yù)后的獨立風(fēng)險因素。嚴(yán)格的血壓、血糖控制在減少蛋白尿、保護(hù)腎功能、預(yù)防心腦血管并發(fā)癥方面具有重要的意義，此外我們還應(yīng)注意血脂水平的調(diào)控，積極地應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥，應(yīng)控制高尿酸血癥，適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，避免腎毒性藥物的使用。定期監(jiān)測尿常規(guī)、尿蛋白定量、腎功能和血糖水平，以便及時調(diào)整治療方案，力爭使各項指標(biāo)達(dá)標(biāo)，延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，同時減少心血管并發(fā)癥和致死性并發(fā)癥的發(fā)生，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。