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    對于頭下型股骨頸骨折的治療，閉合復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)仍是目前臨床上常規(guī)采取的手術(shù)治療方法。但關(guān)于股骨頸骨折閉合復(fù)位技術(shù)的研究卻較少見諸報道。最近，以色列Bnai Zion醫(yī)學(xué)中心的Yechiel Gotfried, MD在其發(fā)表于Tech Orthop雜志的一篇文章中，詳細介紹了一種頭下型股骨頸骨折的閉合復(fù)位技術(shù)，并將其命名為Gotfried復(fù)位法。該技術(shù)基于股骨頸骨折生物力學(xué)原理，詣在使不穩(wěn)定的頭下型股骨頸骨折趨于穩(wěn)定，并有利于股骨頭的保留。

    在應(yīng)用該技術(shù)方法之前，首先要了解作者提出的兩個概念，即陽性支撐和陰性支撐。陰性支撐是指近側(cè)骨折斷端（股骨頸、頭）的內(nèi)下緣突向股骨頸遠骨折端內(nèi)上緣的內(nèi)側(cè)；陽性支撐是指股骨頸骨折的遠骨折端內(nèi)上緣突向近側(cè)骨折斷端遠端內(nèi)緣的內(nèi)側(cè)。據(jù)作者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，陰性支撐與股骨頸骨折的復(fù)位失敗高度相關(guān)，陰性支撐容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)的股骨頭移位，繼而發(fā)生內(nèi)翻，因此復(fù)位過程中應(yīng)避免出現(xiàn)陰性支撐。陽性支撐可起到與陰性支撐相反的效果，Gotfried復(fù)位法的目的即是在外翻復(fù)位骨折的同時重建陽性支撐。

    首先，患者平臥于手術(shù)床上，骨折的復(fù)位操作在X線透視成像下進行。骨折復(fù)位過程分為三個步驟（圖1-6），(1)解除崁插；(2)復(fù)位；(3)重建。

第一步，解除崁插。先向外側(cè)對抗?fàn)恳梢砸粭l毛巾裹住大腿上端，進行徒手牽引操作）、逐步增加牽引力量，然后進行縱向牽引（可通過骨科牽引床進行牽引操作），以解除骨折斷端的崁插（圖4）。

第二步，復(fù)位。在實施第一步中雙向牽引的同時內(nèi)收、內(nèi)旋下肢，通常需內(nèi)收40 – 45°（圖5），內(nèi)旋角度的個體差異性較大，視術(shù)中透視情況而定。在側(cè)位透視圖像下，應(yīng)達到180°的骨折對線，如果不能實現(xiàn)160-180°的骨折對線，應(yīng)考慮進行切開復(fù)位。

第三步，重建。在內(nèi)收、內(nèi)旋下肢的同時，逐漸放松牽引。在實施內(nèi)固定時，下肢應(yīng)保持無牽引狀態(tài)。該步操作的目的是在獲得側(cè)位180°骨折對線的同時，實現(xiàn)陽性支撐和內(nèi)翻復(fù)位（圖6-8）。

骨折復(fù)位質(zhì)量的評估應(yīng)在術(shù)后X線片上實施，不可通過手術(shù)完成后的最后一次透視圖像進行，骨折的復(fù)位評估標(biāo)準如下：

復(fù)位理想：正位X線片上實現(xiàn)陽性支撐，骨折外翻；側(cè)位上180°的骨折對線。

復(fù)位滿意：正位X線片上實現(xiàn)解剖復(fù)位或骨折外翻*；側(cè)位上160-180°的骨折對線。

復(fù)位欠佳：正位X線片上實現(xiàn)陰性支撐和/或骨折內(nèi)翻；側(cè)位<160°的骨折對線。

*：如果能夠?qū)崿F(xiàn)解剖復(fù)位，術(shù)后應(yīng)加強隨訪，一旦骨折線處發(fā)生骨吸收應(yīng)密切注意骨折復(fù)位變化。

 

 

    術(shù)后的下地負重活動取決于手術(shù)所采用的內(nèi)固定方式，而不是復(fù)位操作本身。作者在本文中推薦使用PH釘（Physiological Hip Nail，圖8）進行固定，如復(fù)位理想，不應(yīng)限制患者負重活動，只要能夠耐受，可允許其負重活動。對于活動較多的年輕患者，如復(fù)位理想，在術(shù)后6-8周即可部分負重行走，負重行走應(yīng)在康復(fù)師指導(dǎo)下進行，起初可在助行器輔助下進行。

    本文的中心思想可概況為兩點，即復(fù)位技術(shù)和復(fù)位質(zhì)量的評價。股骨頸頭下型骨折的傳統(tǒng)復(fù)位標(biāo)準是重建骨折前的解剖外形。以前的研究不斷強調(diào)解剖復(fù)位是股骨頸骨折獲得愈合及治療取得成功的關(guān)鍵。盡管如此，骨折不愈合和內(nèi)固定失敗仍是股骨頸骨折手術(shù)治療主要并發(fā)癥。骨折復(fù)位是實現(xiàn)骨折最終愈合、判斷骨折預(yù)后的重要一環(huán)，復(fù)位過程中應(yīng)避免出現(xiàn)內(nèi)翻和陰性支撐對線，以便獲得骨折復(fù)位穩(wěn)定。外翻復(fù)位和陽性支撐對線有利于術(shù)后的骨折復(fù)位穩(wěn)定。