歡迎訪問(wèn)甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
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時(shí)間
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年 月 日
（第1天）
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年 月 日
（第2天）
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年 月 日
（第3-7天）
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主要診療工作
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□詢問(wèn)病史、體格檢查
□下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單
□完成首次病程記錄
□完成入院記錄
□完成初步診斷
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□實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查
□完成上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)一步明確診斷，指導(dǎo)治療
□向家屬交代病情和治療注意事項(xiàng)
□實(shí)施手法等治療措施
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□上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷及診療評(píng)估。
□根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。
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重點(diǎn)醫(yī)囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑
□專科護(hù)理常規(guī)
□中醫(yī)辨證治療
□牽引療法
□物理治療
臨時(shí)醫(yī)囑
□血、尿、便常規(guī)
□頸椎X線片
□ 血糖及其他必要生化檢查
□心電圖
□胸透或胸部X線片
□對(duì)癥治療
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長(zhǎng)期醫(yī)囑
□專科護(hù)理常規(guī)
□分級(jí)護(hù)理
□普食
□中醫(yī)辨證治療
□松解類手法
□整復(fù)類手法
□牽引療法
□物理治療
□針刺
□灸法
□其他外治法
臨時(shí)醫(yī)囑
□對(duì)癥治療
□ □實(shí)施中藥調(diào)理
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長(zhǎng)期醫(yī)囑
□專科護(hù)理常規(guī)
□分級(jí)護(hù)理
□普食
□中醫(yī)辨證治療
□松解類手法
□整復(fù)類手法
□牽引療法
□物理治療
□針刺
□灸法
□其他外治法
□其他療法
臨時(shí)醫(yī)囑
□必要時(shí)復(fù)查異常項(xiàng)目
□必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診
□對(duì)癥治療
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主要護(hù)理工作
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□入院介紹
□入院健康教育
□介紹入院檢查前注意事項(xiàng)
□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施
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□按醫(yī)囑完成護(hù)理操作、日常治療
□完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測(cè)
□治療前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育
□飲食指導(dǎo)
□安排并指導(dǎo)陪護(hù)工作
□晨晚間護(hù)理、夜間巡視
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□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施
□飲食指導(dǎo)
□安撫疏導(dǎo)、健康教育
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病情
變異
記錄
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□無(wú) □有，原因：
1.
2.
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□無(wú) □有，原因：
1.
2.
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□無(wú) □有，原因：
1.
2.
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責(zé)任
護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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時(shí)間
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年 月 日
（8-15天）
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年 月 日
（16-20天）
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年 月 日
（出院日 第21天）
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主要診療工作
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□根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。
□上級(jí)醫(yī)師查房作出進(jìn)一步的診療評(píng)估。
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□根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。
□上級(jí)醫(yī)師查房作出進(jìn)一步的診療評(píng)估。
□強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)療法及康復(fù)療法的應(yīng)用。
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□交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期
□完成出院記錄
□通知出院
□制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者出院后功能鍛煉
□開(kāi)具出院診斷書(shū)
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重點(diǎn)醫(yī)囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□專科護(hù)理常規(guī)
□分級(jí)護(hù)理
□普食
□中醫(yī)辨證治療
□松解類手法
□整復(fù)類手法
□牽引療法
□物理治療
□針刺
□灸法
□其他外治法
□其他療法
臨時(shí)醫(yī)囑：
□必要時(shí)復(fù)查異常項(xiàng)目
□必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診
□對(duì)癥治療
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□專科護(hù)理常規(guī)
□分級(jí)護(hù)理
□普食
□中醫(yī)辨證治療
□松解類手法
□整復(fù)類手法
□牽引療法
□物理治療
□針刺
□灸法
□運(yùn)動(dòng)療法
□康復(fù)療法
臨時(shí)醫(yī)囑：
□必要時(shí)復(fù)查異常項(xiàng)目
□必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診
□對(duì)癥治療
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□開(kāi)具出院醫(yī)囑
□出院帶藥
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主要護(hù)理工作
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□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施
□飲食指導(dǎo)
□安撫疏導(dǎo)、健康教育
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□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施
□飲食指導(dǎo)
□安撫疏導(dǎo)、健康教育
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□ □協(xié)助辦理出院手續(xù)
□ □送病人出院。
□ □交代出院后注意事項(xiàng)
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病情
變異
記錄
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□無(wú) □有，原因：
1.
2.
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□無(wú) □有，原因：
1.
2.
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□無(wú) □有，原因：
1.
2.
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責(zé)任
護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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