1999~2007年間，我科采用后方內(nèi)括約肌切開術(shù)治療陳舊性肛裂366例，均為住院患者，取得滿意療效，現(xiàn)具體報道如下：
1.資料與方法：
1.1 一般資料 按照國家中醫(yī)藥管理局1995年發(fā)布并實施的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》，選擇符合診斷第二、三期肛裂且有手術(shù)指征的患者366例，年齡20~30歲106例，男38例，女68例；年齡31~40歲186例，男72例，女114例；年齡40歲以上74例，男45例，29例。其中前位58例，后位282例，前后位皆有26例。伴有皮贅外痔192例，伴有肛乳頭肥大72例，伴有內(nèi)痔132例。
1.2 治療方法 取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，局部浸潤麻醉或骶管麻醉。肛管松弛后，用左手食指置于肛內(nèi)，摸清條索樣的內(nèi)括約肌及其外側(cè)的肌間溝，與其垂直方向切開肛管后正中位皮膚約1.5㎝，右手用彎止血鉗從肌間溝處進入到齒狀線，用左手食指引導，暴露內(nèi)括約肌，在接近肛裂處縱行切斷，自肌緣至齒狀線長約1.5~2.0㎝，內(nèi)括約肌與之相連的組織也應徹底分離，以三指輕松納入為準，修剪創(chuàng)口兩側(cè)的肌纖維及皮贅外痔、肥大的肛乳頭，使創(chuàng)口成V字形。雙手食指先前后緩慢適度擴肛，然后輕度左右擴肛，三指輕松出入為度。伴有內(nèi)痔用消痔靈注射液（1：1）稀釋后注射。仔細檢查傷口有無活動性出血，查無出血用玉紅紗條加壓填塞，敷料膠布固定。給獨一味膠囊3粒，口服止痛，24小時禁止大便，清淡飲食。小便不通給與熱敷或?qū)颉Ｐg(shù)后常規(guī)用止血藥、消炎藥三天預防創(chuàng)面出血、感染。術(shù)后第二天開始，每日便后用自制劑腸風散坐浴，玉紅膏換藥治療。便秘者給自制劑通便膠囊3粒，口服，每晚一次。
2 結(jié)果
2.1療效標準 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]肛裂療效標準。治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈；未愈：癥狀及體征均無變化。
2.2 肛門功能評價 按照芬蘭學者Hiltunen的標準。正常：肛門對大便、腸液、腸氣的控制均正常；肛門部分失禁：肛門對腸液、稀便不能控制，或污染內(nèi)褲；肛門完全失禁：肛門對成形大便不能控制。
2.3 療效 本組患者術(shù)后第一次排便均通暢，均一次性手術(shù)治愈，其中54例于術(shù)后5-7天指診肛門較緊，每次換藥時手指擴肛，15d后癥狀消失，治愈率100%。平均愈合天數(shù)10.6天，6例出現(xiàn)外痔樣水腫，其余肛門形態(tài)及功能均正常。術(shù)后隨訪6個月至2年，無1例復發(fā)。
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3 討論
3.1 術(shù)中應注意以下4個關鍵問題 （1）后方內(nèi)括約肌切斷尺度：采用后方內(nèi)括約肌切開術(shù)時，關鍵是要摸清內(nèi)括約肌下緣及其外側(cè)的肌間溝，只能切開內(nèi)括約肌和外括約肌皮下部和淺部，不宜過深，損傷恥骨直腸肌環(huán)可導致肛門失禁。（2）創(chuàng)面的大小：創(chuàng)面必須引流通暢，須容三指輕松出入，否則術(shù)后易引起肛管狹窄，排便困難。兩側(cè)創(chuàng)面平滑成V字形，切除假性瘺管、皮贅外痔，避免引起外痔樣水腫。術(shù)中應仔細止血，若創(chuàng)面局部有明顯的波動性出血，必須結(jié)扎止血（3）擴肛術(shù)的引用：肛裂患者多有肛門括約肌痙攣，所以術(shù)中必須擴肛，擴肛時要循序用力，使肛門內(nèi)括約肌被緩慢拉開，切忌暴力快速擴開。男性骨盆出口窄，應前后方向擴張；女性骨盆寬，可左右方向擴張。不要術(shù)前擴肛，以免造成肛管多處裂傷。（4）肛管后部正中線血供給缺乏，彈性較少，所以后位肛裂較多[2]。前位肛裂和前后位均有的肛裂，要從后位松解，排便通暢，減少刺激，則前位及側(cè)位的裂口自然愈合。
3.2 術(shù)后處理要點 （1）術(shù)后每日中藥坐浴、換藥，保持創(chuàng)面清潔，防止感染，同時又清熱利濕，潤膚生肌。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)肛周出現(xiàn)外痔樣水腫，皮膚隆起，盡早用消腫藥物進行全身或局部治療。(2)及時擴肛。術(shù)后第四、五天及時指診檢查，肛門較緊即行手指擴肛，并于以后每日換藥時手指擴肛，持續(xù)三、四次即可，以免形成肛管狹窄。或者換藥時用栓劑，也有擴肛作用。（3）保持大便質(zhì)軟通暢，每日一次。肛裂患者往往有便秘病史，囑患者養(yǎng)成良好的生活習慣，多食粗纖維食品，多參加運動，每日排便一次，臨廁時間短。所以要通過通便藥物或飲食調(diào)理，務必保持大便質(zhì)軟通暢，防止排便努掙，致傷口裂傷。
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肛腸科
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