一、中西醫(yī)病名
中醫(yī)病名：項(xiàng)痹病（TCD 編碼：BGS000）
西醫(yī)病名：頸椎病（神經(jīng)根型）（ICD-10 編碼: M47.221 G55.2*）
二、診斷
（一）疾病診斷
參照“第2屆頸椎病專題座談會(huì)”上制訂神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：
（1）典型的臂叢神經(jīng)根性麻木和疼痛癥狀，與病變節(jié)段相一致的根性癥狀與體征；
（2）壓頂試驗(yàn)或臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性；
（3）影像學(xué)所見與臨床癥狀表現(xiàn)一致；
（4）痛點(diǎn)封閉無顯著療效；
（5）除外頸椎外病變（如胸口出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合、肘管綜合征、肩周炎等），并排除嚴(yán)重的脊髓型引起明顯的脊髓壓迫、頸椎椎體滑脫、明顯的椎管狹窄及頸椎有結(jié)核、腫瘤等骨質(zhì)破壞者。
（二）疾病分期
1、急性期：臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛，頸椎活動(dòng)受限，稍有活動(dòng)即可使頸肩臂部疼痛加重，疼痛劇烈時(shí)難以坐臥，被動(dòng)以健肢拖住患肢，影響睡眠。
2、緩解期：臨床主要表現(xiàn)為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動(dòng)受限，患肢麻木疼痛，可以忍受。
3、康復(fù)期：頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍在，受涼或勞累后癥狀加重。
（三）證候診斷
1、風(fēng)寒痹阻證：頸、肩、上肢串通麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。
2、血瘀氣滯證：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦。
3、痰濕阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦＃^重如裹，四肢麻木，納呆。舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈弦滑。
4、肝腎不足證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢(mèng)，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少苔，脈弦。
5、氣血虧虛證：頭暈?zāi)垦＃嫔n白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細(xì)弱。
（四）鑒別診斷
1、脊髓型頸椎病
脊髓型頸椎病的典型臨床表現(xiàn)主要為上肢的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害和下肢的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害, 前者主要反映了受壓節(jié)段脊髓的損害嚴(yán)重程度, 而后者則是由于皮質(zhì)脊髓側(cè)束及脊髓丘腦側(cè)束同時(shí)受到累及所致。當(dāng)病變僅僅累及脊髓的中央灰質(zhì)尤其是脊髓的前角和/或后角時(shí), 臨床表現(xiàn)主要為雙側(cè)上肢的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓, 腱反射減弱或消失, 但下肢檢查并無異常發(fā)現(xiàn)。
2、枕骨及寰樞椎疾患
枕頸部傷病常引起枕大神經(jīng)痛。枕大神經(jīng)為頸2 神經(jīng)后支組成的感覺神經(jīng), 與頸3 神經(jīng)根損害所致疼痛較難鑒別, 影像學(xué)檢查有助于明確病因, 必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行顱神經(jīng)、小腦功能及眼底檢查。
3、頸椎其他疾患
如椎管狹窄、后縱韌帶骨化、感染、腫瘤等, 影像學(xué)檢查可明確診斷。
4、胸廓出口綜合征
主要病因包括頸助、前斜角肌肥厚以及鎖骨、肩胛骨喙突或第1 肋骨畸形愈合或不愈合等。最常見的癥狀為上肢的疼痛、麻木或疲勞感, 其次為肩部和肩胛部的疼痛, 再次為頸部的疼痛。根據(jù)受壓成分的不同可以神經(jīng)、動(dòng)脈或靜脈受壓癥狀為主, 其中多數(shù)主要表現(xiàn)為神經(jīng)受壓癥狀, 以臂叢下干受累機(jī)會(huì)為多, 故常表現(xiàn)為尺神經(jīng)支配區(qū)的損害癥狀。常用體檢方法包括Morley 試驗(yàn)、Adson 試驗(yàn)、Wright 試驗(yàn)、Eden 試驗(yàn)及Roos 試驗(yàn)等。本癥的診斷應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及上述試驗(yàn)結(jié)果綜合判斷, 常規(guī)攝X 線平片, 必要時(shí)可行血管或臂叢造影及神經(jīng)電生理檢查。
5、肩部疾患
如肩關(guān)節(jié)周圍炎、肩袖損傷等。以肩部疼痛、活動(dòng)障礙為突出癥狀, 二者可合并存在, 肩關(guān)節(jié)造影及MRI 檢查有助于明確診斷。
6、頸肩臂綜合征
以自頸部向肩、臂及手指的放射疼痛為主要癥狀, 與頸椎不良姿勢(shì)體位引
起的肌肉疲勞有關(guān)。
7、頸肩手綜合征
又稱Steibrocker 綜合征, 表現(xiàn)為上肢自主神經(jīng)功能異常, 除肩、手指疼痛外, 尚有手指腫脹及顏色、溫度改變, 隨后即發(fā)生骨質(zhì)疏松。
三、中醫(yī)治療方案
（一）手法治療
1、松解類手法
（1）基本手法：頭頸部-指禪推法、點(diǎn)按法、滾法、拿法、揉法、推法、叩擊法等，可選擇上述手法一種或幾種放松頸項(xiàng)部的肌肉，時(shí)間可持續(xù)3-5分鐘。
（2）通調(diào)督脈法：患者俯臥位，醫(yī)者以大拇指指端按順序分別點(diǎn)按風(fēng)府穴、大椎穴、至陽穴、命門穴，每穴0.5-1分鐘，點(diǎn)揉第1胸椎至第12胸椎兩側(cè)夾脊穴、膀胱經(jīng)俞穴，反復(fù)三遍，力量以患者出現(xiàn)局部溫?zé)帷⑺崦洝鲗?dǎo)為度。
（3）間歇撥伸法：患者仰臥位，一手托住頸枕部，一手把住下頜，縱向用力拔伸，持續(xù)2-3分鐘，可反復(fù)3-5次。
（4）牽引揉捻法：患者坐位，醫(yī)者站在患者后方，雙手拇指置于枕骨乳突處，余四指托住下頜。雙前臂壓住患者雙肩，雙手腕立起，牽引頸椎，保持牽引力，環(huán)轉(zhuǎn)搖晃頭部3-5次，然后保持牽引力，作頭部前屈后伸運(yùn)動(dòng)各一次，最后醫(yī)者左手改為托住下頜部，同時(shí)用肩及枕部頂住患者右側(cè)顳枕部以固定頭部，保持牽引力，用右手拇指按在右側(cè)胸鎖乳突肌起點(diǎn)處（或痙攣的頸部肌肉出），右手拇指沿胸鎖乳突肌自上而下作快速的揉捻，同時(shí)將患者頭部緩緩向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，以頸部的基本手法結(jié)束治療。
（5）拔伸推按法：（以右側(cè)為例）患者坐位，醫(yī)者站在患者右前方，右手扶著患者頭部，左手握住患者右手2-5指，肘后部頂住患者肘窩部，令患者屈肘 ，然后醫(yī)者右手推按患者頭部，左手同時(shí)向相反方向用力。
2、整復(fù)類手法
（1）旋提手法：囑患者頸部自然放松，主動(dòng)將頭部水平旋轉(zhuǎn)至極限角度，并做最大限度屈曲，達(dá)到有固定感。醫(yī)生以肘部托住患者下頜，輕輕向上牽引3-5秒鐘后，用短力快速向上提拉，常可聽到“喀”的彈響聲。扳動(dòng)時(shí)要掌握好發(fā)力時(shí)機(jī)，用力要快而穩(wěn)。
（2）定位旋轉(zhuǎn)扳法：以向右旋轉(zhuǎn)為例。患者坐位，醫(yī)生站于患者后方，以左手拇指指腹推頂在患者病變頸椎棘突（或橫突）旁，用右手（或肘窩）托住患者下頜部。囑其頸項(xiàng)部放松，低頭屈頸15--30度，然后囑患者順著醫(yī)生的右手在屈曲狀態(tài)下向右慢慢轉(zhuǎn)頭，當(dāng)旋轉(zhuǎn)到最大限度而遇到有阻力時(shí)，醫(yī)生順勢(shì)施以快速的向右扳動(dòng)，同時(shí)，推頂棘突的左手拇指向右用力推壓，兩手協(xié)調(diào)動(dòng)作，常可聽到“喀”的彈響聲，有時(shí)醫(yī)生拇指下亦有輕微的位移感。
（3）旋轉(zhuǎn)法：上頸段病變，要求患者將 頭頸屈曲15度；中段病變，將頸椎置于中立位；下段病變，將頸椎屈曲30~45度。在此位置向上牽引30秒。囑患者頭部向一側(cè)旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)至極限角度（約80度），達(dá)到有固定感，同時(shí)迅速準(zhǔn)確的作同向用力旋轉(zhuǎn)，操作成功可以聽到彈響聲。注意用力要輕重適當(dāng)，避免因過猛過重而加重原有的損傷。
其他頸椎微調(diào)手法。
（二）針灸療法
1、針刺法：局部取穴為主，遠(yuǎn)部取穴為輔，可選用運(yùn)動(dòng)針灸、平衡針、腹針、頭針、手針、火針、鈹針等特色針刺療法。
2、灸法：直接灸、艾條灸、熱敏灸、雷火灸等。
主穴：夾脊頸4～7、風(fēng)池、天柱、大椎。
配穴：肩井、肩中俞、肩外俞、曲池、合谷、后溪、養(yǎng)老。
（三）牽引療法
可選用坐位或仰臥位用枕頜四頭帶牽引。根據(jù)病變部位確定牽引角度，牽引時(shí)間約20分鐘。牽引重量可從6kg開始，按患者適應(yīng)情況逐漸增加至10kg。對(duì)上段頸椎（頸1-頸3）采用垂直牽引，持續(xù)20分鐘。對(duì)中下段頸椎（頸4-頸7）采用前屈位牽引，持續(xù)20分鐘。1天1次，10次為1療程。
（四）其他外治法：消定膏局部外敷、中藥涂擦、拔罐、針刺運(yùn)動(dòng)療法（電）或/和（理）等。
（五）中藥熏蒸，協(xié)定方藥如下：
葛根20g 桂枝15g 羌活15g 獨(dú)活15g
桃仁15g 紅花15g 川芎15g 川烏10g
草烏10g 當(dāng)歸12g 防風(fēng)12g 威靈仙20g
伸筋草30g 透骨草30g 急性子25g 雞血藤15g
（六）藥物療法
（1）辨證選擇口服中藥湯劑
①風(fēng)寒痹阻證：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。方藥桂枝加葛根湯合羌活勝濕湯加減；
②血瘀氣滯證：行氣活血，通絡(luò)止痛。方藥桂枝加葛根湯合身痛逐瘀湯加減；
③痰濕阻絡(luò)證：祛濕化痰，通絡(luò)止痛。方藥桂枝加葛根湯合半夏白術(shù)天麻湯加減；
④肝腎不足證：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。方藥桂枝加葛根湯，偏陽虛合右歸丸加減，偏陰虛合左歸丸加減；
⑤氣血虧虛證：益氣溫經(jīng)，和血通痹。方藥桂枝加葛根湯合八珍湯加減。
或用蠲痹湯加減：
羌活10g 防風(fēng)12g 當(dāng)歸15g 黃芪25g
赤芍20g 威靈仙15g 川蜈蚣2條(去頭足) 白花蛇2條(研末沖服) 甘草5g
風(fēng)寒濕重加制川烏、蒼術(shù)；
痰濕重加法夏、白附子；
氣滯血瘀者加丹參、田七；
肝腎不足者加桑寄生、川續(xù)斷；
氣血虧虛者加黨參、雞血藤。
（2）中成藥：頸痛顆粒、頸復(fù)康顆粒、活血止痛膠囊等。
（3）中藥制劑：
紅花30ml（或天麻素600mg、或丹參酮50mg、或血栓通300mg）ivgtt qd
（4）根據(jù)病情需要，選擇脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療。急性期可用地塞米松10mg（遞減） 入壺 qd
（七）康復(fù)訓(xùn)練（對(duì)急性神經(jīng)根性癥狀的患者慎用）
（1）抓捏頸部：頭向前傾，頸部充分暴露，右手掌心對(duì)準(zhǔn)棘突，用力抓捏頸部，以有把深層肌肉抓起之感覺為佳，持續(xù)20～40秒，其間放松2～4遍，再用左手按上法抓捏。
（2）等長(zhǎng)抵抗：左手掌抵住左面頰，頭盡力向左轉(zhuǎn)，持續(xù)30～50秒，同法換對(duì)側(cè)訓(xùn)練；左手掌抵住左側(cè)頰部，頭盡力向左側(cè)屈，持續(xù)30～50秒，同法換對(duì)側(cè)訓(xùn)練。
（3）雙手交叉抵抗：雙手交叉放于枕部并抵抗，頭盡力向前屈，持續(xù)30～50秒。雙手交叉放于前額部并抵抗，頭盡力向前屈，持續(xù)30～50秒。左右手分別拍打雙肩各30遍。
（八）其他療法：神經(jīng)根壓迫嚴(yán)重出現(xiàn)肌肉麻痹無力、疼痛難忍，經(jīng)過系統(tǒng)保守治療無效者，要根據(jù)病理變化選取射頻消融、熱凝、髓核摘除、植骨融合內(nèi)固定、椎管成形及人工椎間盤置換術(shù)等。
四、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析及解決措施
（一）中醫(yī)治療難點(diǎn)分析
1、劇烈根性痛的即刻止痛。
2、脊髓壓迫癥的安全解除。
3、脊髓變性問題的處理。
（二）解決措施
1、劇烈根性疼痛的手法治療還需要進(jìn)一步研究，除了傳統(tǒng)的手法軟組織松解以及關(guān)節(jié)調(diào)整，還有無第三條路。如果需要配合藥物治療，能否先從中醫(yī)制劑中選取。
2、脊髓壓迫癥出現(xiàn)后，手法的適應(yīng)癥需要進(jìn)一步明確，要制定一個(gè)公認(rèn)的手法適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)。手法操作也需要進(jìn)一步規(guī)范化，并進(jìn)行安全性研究。針對(duì)頸椎間盤突出癥推拿臨床缺乏指征，存在安全性問題的實(shí)際情況，擬從頸椎間盤突出入手，以影像學(xué)診斷與臨床體征結(jié)合，建立指征評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，研究推拿對(duì)各級(jí)別頸椎間盤突出癥的療效和安全性作出評(píng)價(jià)，形成診療方案。建議在重點(diǎn)專科協(xié)作組內(nèi)進(jìn)行臨床觀察。
3、脊髓變性后，手法的有效性需要進(jìn)一步證實(shí)，手法能否有可能促進(jìn)脊髓細(xì)胞修復(fù)，需要深入研究。建議在重點(diǎn)專科協(xié)作組內(nèi)開展頸椎間盤突出癥推拿作用與治療方案的優(yōu)化研究，并進(jìn)行大樣本臨床驗(yàn)證研究，形成規(guī)范化的治療方案。
五、療效評(píng)價(jià)
（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
臨床控制：治療后癥狀體征消失，頸椎活動(dòng)正常，治療后癥狀積分0-1分，療效指數(shù)＞90％。
顯效：治療后癥狀體征基本消失，頸椎活動(dòng)基本正常，能參加正常活動(dòng)和工作，70％＜療效指數(shù)≤90％。
有效：治療后癥狀體征有所改善，頸椎活動(dòng)基本正常，參加正常活動(dòng)和工作能力改善，30％＜療效指數(shù)≤70％。
無效：治療后癥狀體征與治療前無明顯改善，療效指數(shù)≤30％。
※療效指數(shù)＝（治療前積分－治療后積分）/治療前積分?100％
（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及控制指標(biāo)
1、出入院診斷符合率（=入出院診斷符合例數(shù)/該病種總例數(shù)*100%）>95%
2、抗菌藥物使用率（%）（=抗菌藥物使用例數(shù)/該病種總例數(shù)*100%）=0
3、同病種一周內(nèi)再住院率（=同一病種一周內(nèi)再入院例數(shù)/該病種總例數(shù)*100%）<5%
4、平均住院日（天）（=該病種住院總?cè)諗?shù)/該病種總例數(shù)）≤17天
5、平均住院費(fèi)用（萬元）≤0.63萬元
6、藥品費(fèi)用（%）=該病種藥費(fèi)合計(jì)數(shù)/該病種總例數(shù)≤41%
7、檢查費(fèi)用（%）（=該病種檢查費(fèi)用合計(jì)數(shù)/該病種總例數(shù)）=7.88％
8、臨床控制率=臨床控制例數(shù)/該病種總例數(shù)*100%=62.50％
9、顯效率=顯效例數(shù)/該病種總例數(shù)*100%=22.92％
10、無效率=無效例數(shù)/該病種總例數(shù)*100%=4.17％
11、死亡率=死亡例數(shù)/該病種總例數(shù)*100%=0
（治愈、好轉(zhuǎn)率應(yīng)大于90%）
甘公網(wǎng)安備 62010202000821號(hào)
關(guān)節(jié)外科
用戶登錄
還沒有賬號(hào)？
立即注冊(cè)