疼痛或不適：
1.在過去1周，下述部位有過疼痛或不適嗎？
a 直腸（肛門）和睪丸（陰囊）之間即會陰部 是（）1 否（）0
b 睪丸 是（）1 否（）0
c 陰莖頭部（與排尿無相關(guān)性） 是（）1 否（）0
d 腰部以下，膀胱或恥骨區(qū) 是（）1 否（）0
2.在過去1周你是否經(jīng)歷過以下事件
a 排尿時有尿道燒灼感或疼痛 是（）1 否（）0
b 在性高潮后（射精）或性交期間有疼痛或不適 是（）1 否（）0
3.在過去1周是否總是感覺到這些部位疼痛或不適
（ ）0 a.從不
（ ）1 b.少數(shù)幾次
（ ）2 c.有時
（ ）3 d.多數(shù)時候
（ ）4 e.幾乎總是
（ ）5 f.總是
4.下列哪一個數(shù)字可以描述你過去1周發(fā)生疼痛或不適的“平均程度”
（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
排尿：
5.過去1周，排尿結(jié)束后，是否經(jīng)常有排尿不盡感
（ ）0 a.根本沒有
（ ）1 b.5次中少于1次
（ ）2 c.少于一半時間
（ ）3 d.大約一半時間
（ ）4 e.超過一半時間
（ ）5 f.幾乎總是
6.在過去1周，是否在排尿后少于2小時內(nèi)經(jīng)常感到又要排尿
（ ）0 a.根本沒有
（ ）1 b.5次中少于1次
（ ）2 c.少于一半時間
（ ）3 d.大約一半時間
（ ）4 e.超過一半時間
（ ）5 f.幾乎總是
癥狀的影響：
7.在過去的1周里，你的癥狀是否經(jīng)常影響你的工作
（ ）0 a.沒有
（ ）1 b.幾乎不
（ ）2 c.有時
（ ）3 d.許多時候
8.在過去的1周里，你是否總是想到你的癥狀
（ ）0 a.沒有
（ ）1 b.幾乎不
（ ）2 c.有時
（ ）3 d.許多時候
生活質(zhì)量：
9.如果在你以后的日常生活中，過去1周出現(xiàn)的癥狀總是伴隨著你，你的感覺怎么樣
（ ）0 a.快樂
（ ）1 b.高興
（ ）2 c.大多數(shù)時候滿意
（ ）3 d.滿意和不滿意各占一半
（ ）4 e.大多數(shù)時候不滿意
（ ）5 f.不高興
（ ）6 g.難受
積分評定：
疼痛：1a+1b+1c+1d+2a+2b+3+4=
尿路癥狀：5+6=
對生活質(zhì)量影響：7+8+9=
合計：
癥狀嚴(yán)重程度：1+2+3+4+5+6=（輕度0-9 中度10-18 重度19-31）
總體評分：1+2+3+4+5+6+7+8+9=（輕度1-14 中度15-29 重度30-43）
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泌尿外科
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