術(shù)中磁共振在顱底手術(shù)中也大有用處
- 發(fā)布時間：2016-10-28
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盡管術(shù)中磁共振（iMRI）已越來越多地應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)，但在顱底外科手術(shù)中，其作用尚未得到廣泛認(rèn)可。鑒于此，Ramsey Ashour 等通過檢索、分析 iMRI 在顱底外科手術(shù)中應(yīng)用的案例，寫了一篇綜述，發(fā)表在 World Neurosurgery 上。
研究納入于 2014 年 4 月到 2015 年 7 月收治行手術(shù)治療的 71 例顱底腫瘤患者，不設(shè)置其他額外篩選條件。這樣的設(shè)計從一定程度上保障了研究的隨機(jī)性，但也有一定的局限性，這點(diǎn)在后面的分析中可以看到。
病例圖像
先來看下本研究中列舉的一些案例的圖像資料：
圖 1 A：術(shù)前 MRI 矢狀位顯示一個巨大的巖斜區(qū)腦膜瘤壓迫腦干，導(dǎo)致神經(jīng)功能進(jìn)行性障礙。分步切除腫瘤，先切除腫瘤上部，行前后巖骨切除后顳下開顱，可見腫瘤上部呈纖維樣，與周圍神經(jīng)血管粘連緊密；B：小心地分塊切除腫瘤，操作進(jìn)行數(shù)小時后，行 iMRI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)殘留的腫瘤仍對腦干造成很大壓迫。本打算繼續(xù)切除，但因手術(shù)時間、腫瘤質(zhì)地、沒有神經(jīng)電生理檢測等各種原因，最終放棄進(jìn)一步手術(shù)；C：彌散相 MRI 可見腦干梗死灶；D：術(shù)后 MRI 矢狀位可見一較大的殘留瘤體
圖 2 一例腦干海綿狀血管瘤患者的 iMRI，分別為質(zhì)子密度圖像（左）和未行釓劑增強(qiáng)的 MRI T1 相，可見頭顱表面有不銹鋼電極影。左側(cè)的質(zhì)子密度成像還可見腦內(nèi)有條形紋
圖 3 術(shù)前冠狀位（A）和矢狀位（B）顯示一個垂體大腺瘤壓迫視神經(jīng)/視交叉，導(dǎo)致進(jìn)行性視力障礙。采用改良的經(jīng)蝶入路鼻內(nèi)鏡手術(shù)，首要目的為減壓，要求最大程度地保證安全的基礎(chǔ)上切除腫瘤減壓。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)粘連緊密，花費(fèi)巨大精力分塊切除了一部分腫瘤，但剩余的部分未能如期望的那樣落入鞍窩；iMRI 冠狀位（C）和矢狀位（D）顯示殘留的腫瘤仍較大且壓迫著視神經(jīng)/視交叉；于是繼續(xù)手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后 MRI 冠狀位（E）和矢狀位（F）顯示腫瘤近乎全切，視神經(jīng)/視交叉未再受壓
主要研究結(jié)果
下面介紹本研究主要結(jié)果：
結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有納入的患者中，有 23 例行 iMRI，劃入試驗組，另外 48 例未行 iMRI 者為對照組。 在試驗組這 23 例患者中，有 7 例因 iMRI 發(fā)現(xiàn)殘余可切除腫瘤而進(jìn)一步實施腫瘤切除術(shù)。
在本研究中，試驗組患者手術(shù)時間長于對照組，作者分析發(fā)現(xiàn)，這一結(jié)果可能要在一定程度上歸因于試驗組的患者中巖斜區(qū)腦膜瘤的比例較高（巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)切除更費(fèi)時）。
鑒于以上結(jié)果，作者對導(dǎo)致手術(shù)時間增加的因素進(jìn)行了深入的亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間長短與手術(shù)入路、腫瘤位置、腫瘤性質(zhì)均有較大關(guān)系，可顯著延長手術(shù)時間的因素有：前外側(cè)入路、前外側(cè)和巖斜區(qū)腫瘤、腦膜瘤。
本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后神經(jīng)損傷性并發(fā)癥發(fā)生率相比，iMRI試驗組顯著低于對照組。
看到這里，可能有讀者要質(zhì)疑了：在預(yù)防術(shù)中神經(jīng)損傷方面，術(shù)中電生理檢測豈不更安全？
本文并未直接比較 iMRI 和電生理檢測的安全性，但該研究中，在所有患者中，有 21 例實施了術(shù)中神經(jīng)電生理檢測，其中有 5 例為 iMRI 試驗組患者。也就是說試驗組與對照組進(jìn)行電生理檢測的比例分別為 21.74%（5/23）和 33.33%（16/48）。這一數(shù)據(jù)說明，iMRI 試驗組的低術(shù)后神經(jīng)損傷率并不能歸因于部分患者術(shù)中電生理檢測的實施。
作者指出，盡管顱底手術(shù)難度往往很高，iMRI 的實施僅增加一定的手術(shù)時間，從安全上講，還是可行的。而且，采用 iMRI，術(shù)者在手術(shù)過程中可立即判斷是否依然殘留可切除的腫瘤，有助于術(shù)者選擇合適的手術(shù)策略、嘗試臨界位置腫瘤的切除等。
也可以說，iMRI 能夠為術(shù)者提供直接的參考依據(jù)，為手術(shù)的順利進(jìn)行帶來信心，可實現(xiàn)在保障患者安全的情況下盡可能地全切腫瘤。
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神經(jīng)外科
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