宋貴杰教授是全國第二批老中醫(yī)專家繼承工作指導老師，甘肅中醫(yī)學院教授，甘肅省名中醫(yī)，碩士研究生導師，中國中醫(yī)科學院師承博士生導師。宋貴杰教授長期從事中醫(yī)骨傷科的臨床、教學、科研工作，在臨床、教學及科研實踐中悉心研究，兼收并蓄，推陳出新，造詣精深，形成了獨特的理論體系與臨床治療特長，尤其是在治療腰椎間盤突出癥方面，既精于手法推拿，又擅于組方用藥，通過系統(tǒng)的治療方法使腰椎間盤突出癥患者得到明顯有效的好轉，享譽隴原，受到了廣大患者的一致認可和好評。腰椎間盤突出癥（lumber intervertebral disc herniation，LDH，簡稱腰突癥）是指由于腰椎間盤發(fā)生退行性改變導致纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)引起以腰痛、下肢放射性疼痛或麻木為主要臨床表現(xiàn)的一種綜合征[1-2]。 中醫(yī)屬于“腰腿痛”、“痹癥”或“筋傷”的范疇。LDH是目前骨傷科的臨床常見病，也是引起腰腿痛的主要疾病。據(jù)一項流行病學調(diào)查顯示，LDH的發(fā)病率占門診因“腰腿痛”來就診患者的10%-15% [3]，占骨科因“腰腿痛”住院患者的25%-40%[4]，不僅給病人帶來生活的不便和痛苦，同時也給社會帶來了巨大的經(jīng)濟損失和醫(yī)療負擔。通過大量的臨床觀察顯示大約有80%-90%的腰椎間盤突出癥可以通過非手術方法治療取得良好的療效，而推拿手法、中藥內(nèi)服、中藥外敷及中藥熏洗等治療方法具有療效確切、費用低廉、操作簡便等優(yōu)點，而更容易被廣大患者所接受[5]。本文試將宋貴杰教授從“肝主筋”理論論治腰椎間盤突出癥的方法及經(jīng)驗做簡單的探析。
1、腰椎間盤突出癥從“肝主筋”論治的相關理論
中醫(yī)學中“筋”的內(nèi)涵相當廣泛，它包括了除骨組織以外的皮、肉、筋、脈等組織，相當于西醫(yī)學中的肌肉、筋膜、韌帶、軟骨、椎間盤、血管及神經(jīng)等組織。中醫(yī)學認為，人體是由氣血津液、臟腑經(jīng)絡、皮肉筋骨等構成的一個統(tǒng)一的整體。人的功能活動依賴于它們之間的相互依存和相互聯(lián)系，當它們保持在一個相對平衡的狀態(tài)時，才能維持人體的正常生理活動[6]。筋為五體之一，為肝之外合，肝臟與筋的關系極為密切，筋的營養(yǎng)來源于肝臟，故《素問﹒經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，散筋于肝，淫氣于筋。”筋連接骨而形成節(jié)，是保持關節(jié)靜態(tài)和動態(tài)平衡的基礎，是全身氣血運行的重要輔助通道，主司運動，是機體活動的動力紐帶，對人體的協(xié)調(diào)運動起著重要的作用。肝藏血，血化為精，從而充養(yǎng)人體臟腑、筋骨及四肢百骸；肝血充盈，則精得以充，筋骨得以養(yǎng)而強健有力，筋有所養(yǎng)，故而筋壯方能束骨，如果肝藏血不足，或不能正常調(diào)節(jié)血量，必將會影響到人體全身的血液供應。腰椎間盤有賴于血的濡養(yǎng)功能，如果肝不能主筋，筋失所養(yǎng)，勢必會產(chǎn)生一系列的病理變化，從而使腰椎間盤發(fā)生退行性改變，導致纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)引起以腰痛、下肢放射性疼痛或麻木等主要臨床表現(xiàn)[7]。
宋教授在此基礎上結合大量臨床實踐，認為肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，肝失疏泄，則會氣機不暢，日久則會導致氣滯血瘀津停，痰濕內(nèi)生，瘀血阻滯，從而痰瘀互結，因此，肝藏血、主疏泄功能的失調(diào)是腰椎間盤突出癥發(fā)生、發(fā)展的重要因素，也是痰瘀互結的關鍵因素；另一方面，當肝不能主筋時，筋失所養(yǎng)，從而加速了腰椎間盤的退行性改變，出現(xiàn)腰痛、下肢放射性疼痛或麻木等，這一系列的變化都是圍繞著“肝主筋發(fā)生發(fā)展的。因此在腰椎間盤突出癥的臨床治療中應該從整體觀念出發(fā)，抓住治肝這一重要環(huán)節(jié)，補肝血調(diào)肝氣應該貫穿于腰椎間盤突出癥的始終。這也是祖國醫(yī)學中“治未病”思想在本病治療中的集中體現(xiàn)。基于“肝主筋”的理論基礎，腰椎間盤突出癥的從肝論治中，也可選用肝經(jīng)的腧穴治療，保持肝藏血和主疏泄的功能的正常，從而濡養(yǎng)筋骨，改善和保持腰椎間盤纖維環(huán)的功能，以達到治療和預防腰椎間盤突出癥的目的。基于以上理論，宋貴杰教授認為“筋傷”為腰椎間盤突出癥的病機關鍵，在治療本病時應該重視從“肝主筋”論治，從整體論治，強調(diào)從肝論治本病的重要性。
2、“肝主筋”理論指導手法治療腰椎間盤突出癥的臨床應用
宋貴杰教授在長期的骨傷科疾病的臨床與教學中,積累了大量的經(jīng)驗，擅長運用中醫(yī)正骨理筋手法治療骨傷科疾病，特別是總結創(chuàng)新形成了一套“三步三位九法”的推拿手法治療腰椎間盤突出癥，其臨床療效顯著，享譽隴原。“三步三位九法”的推拿手法是宋貴杰教授根據(jù)腰椎間盤突出癥的病理特點，結合腰椎的解剖生理結構和它的生物力學特性，以《內(nèi)經(jīng)》中“肝主筋，腎主骨”為理論基礎，采用順摩逆按、順拿逆推的方法經(jīng)過多年的臨床實踐形成的一套完整的、獨具特色的正骨理筋手法，其中在“肝主筋”理論的思想指導下進行的推拿手法是整個推拿治療腰椎間盤突出癥中的基礎前提和重要的組成部分。
2.1 “肝主筋”理論指導手法治療腰椎間盤突出癥的具體應用
宋貴杰教授獨創(chuàng)的“三步三位九法”中尤為重視筋的治療，“三步”：即放松準備手法、治療手法以及整理結束手法等三步。“三位”是指手法操作時所采取的三種體位，即：俯臥位、仰臥位以及側臥位。“九法”是指在臨床治療腰椎間盤突出癥時所采取的九種不同的手法，即：腰部拔伸按壓手法、按腰扳腿后伸手法、腰部斜扳手法、推腰扳腿手法、腰椎定點旋轉復位手法、屈髖屈膝按壓外展外旋伸膝手法、反向推臀推肩旋腰手法、直腿抬高足背伸手法和對抗牽引牽抖手法[8]。
在放松準備手法時，術者沿著腰骶肌走行部位及臀部和患肢行按揉法、一指禪推法、?法、拿捏法、彈撥法、點穴法等，以舒緩肌肉痙攣、松解粘連、鎮(zhèn)靜止痛。操作時間約15-20min。放松準備手法中的所有手法均是對腰背部及患肢的肌肉、局部血液循環(huán)、神經(jīng)、韌帶等組織的作用和刺激，且其持續(xù)時間在整個推拿手法治療腰椎間盤突出癥中占有多一半的時間，宋教授經(jīng)常強調(diào)，對放松準備手法要做到由重到輕、由淺到深，要達到使局部肌肉痙攣和筋膜粘連緩解，促進病變部位毛細血管擴張及淋巴回流，增加血流量的目的，才能很好的進行后續(xù)的治療手法，防止機體在治療過程中出現(xiàn)損傷。治療手法的選擇要根據(jù)腰椎間盤突出癥的不同病理分型、臨床表現(xiàn)及體征，隨癥選擇相應手法進行治療，在這九種治療手法在規(guī)范操作中，均是利用腰椎的解剖生理結構和力學原理，適當有效地矯正腰椎小關節(jié)紊亂，可解除髓核嵌頓，降低椎間盤內(nèi)的壓力，使突出的髓核回納，其用力均作用于腰椎關節(jié)上，從而改善腰椎間盤的突出和椎管內(nèi)容物的受壓情況，也是間接作用于“筋”。在放松結束手法中，施以擦法、拍法、擊發(fā)、抖法等，加強氣血運行及緩解肌肉緊張痙攣等，是直接作用于“筋”。綜合上述三步手法，可有“松則通”、“動則通”及“順則通”三者結合以達到通則不痛的目的[9]。
2.2 “肝主筋”理論在手法治療腰椎間盤突出癥中的作用機理
三步三位九法治療腰椎間盤突出癥是宋教授經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗總結和相關科學研究所證實的一套完整、規(guī)范、獨特的治療方法，它的作用機理有如下幾個方面：（1）緩解肌肉痙攣和筋膜粘連，促進病變部位毛細血管擴張及淋巴回流，增加血流量，有利于損傷的恢復，加強水腫的吸收；（2）消除神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)及硬膜內(nèi)外組織的水腫，相對擴大狹窄的椎管，減輕神經(jīng)壓迫[10]；（3）改善椎管內(nèi)外的血液運行，特別是神經(jīng)組織的血液供應，可有效緩解神經(jīng)根的牽張和刺激；（4）利用腰椎解剖生理結構和力學原理，適當有效地矯正腰椎小關節(jié)紊亂，有利于腰椎關節(jié)整復，解除髓核嵌頓，降低椎間盤內(nèi)的壓力，使突出的髓核回納；（5）手法可放松身心，消除疲勞，緩解緊張情緒，并且能增加患者對疼痛的耐受性，具有鎮(zhèn)痛效應。
3、“肝主筋”理論在中藥內(nèi)服治療腰椎間盤突出癥中的應用
宋教授認為本病的病因既與外傷導致氣血瘀滯經(jīng)絡有關，又與肝腎虧虛致腰腹功能失調(diào)、風寒濕熱等邪氣乘虛侵襲有著密切關系，故依據(jù)其癥狀體征配合四診合參，臨床上分為氣滯血瘀型、肝腎虧虛型、濕熱郁結型、風寒閉阻型等四型，其中氣滯血瘀型和肝腎虧虛型在臨床上較為多見，在肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥的治療中，“肝主筋，腎主骨”理論具有指導性的作用。肝腎虧虛型多見于中老年人，病程較長，多見慢性腰痛或反復發(fā)作。輕者腰部酸困，隱隱作痛，不能久坐久立；重者腰部痛甚，腰部肌肉僵硬，腰膝乏力，喜揉喜按，遇勞則加重，休息后可緩解，舌質(zhì)淡，舌體胖有齒痕，苔薄白，脈沉細弱[11]。治宜養(yǎng)血補肝，舒筋活絡，方用自擬補肝舒筋湯加減。基本處方：當歸12 g，熟地20 g，川芎15 g，白芍15 g，五味子20 g，木瓜20 g，甘草6 g，麥冬15 g，杜仲12g，狗脊12g，元胡12g，土元9g，枸杞9g，三七粉3g（沖服） 土鱉蟲12g，桂枝12g 干姜9g 大棗6枚，此方由《醫(yī)宗金鑒》補肝湯、敦煌經(jīng)卷《輔行訣臟腑用藥法要》小補肝湯化裁而來，具有補肝養(yǎng)血補肝，舒筋活絡之功。
中藥外敷及中藥熏洗療法治療腰椎間盤突出癥
宋教授經(jīng)多年的臨床經(jīng)驗，結合古典醫(yī)籍方藥，自擬膏方“敦煌消痹貼”外敷，主要成分：花椒15克、川烏10克、草烏6克、獨活10克、姜黃10克、當歸10克，赤芍10克，紅花10克，桃仁10克、桂枝10克、牛膝10克、秦艽15克、沒藥15克、川芎15克、威靈仙15克、透骨草15克、伸筋草20克、麝香0.3g克、路路通15克、雞血藤15克，研成極細粉末，將中藥研粉加入適量白酒和醋調(diào)成厚糊狀備用，用時先將藥膏做成直徑 30cm的圓形藥餅，厚度約0.5cm，貼敷于患者腰部（覆蓋腎俞穴），治療時將已預熱的TDP直接照在距藥餅約20 ～30 cm處，熱度以患者能忍受為度每次治療60min，每天1 次，10 日為1 個療程。敦煌消痹貼聯(lián)合直接作用于局部，具有活血化瘀，舒經(jīng)活絡之功效，采用TDP照射具有消炎止痛、促進局部血液循環(huán)之功，兩者聯(lián)合既增強了腰痹痛貼在局部的吸收，又增強了局部活血止痛，消炎、消腫的功效。
宋教授還善于運用中藥熏洗療法治療腰椎間盤突出癥，認為該法利用藥物趁熱熏洗患處，通過溫熱對人體的刺激，使該處血管擴張，可促進局部及全身的血液和淋巴循環(huán)，改善局部組織的營養(yǎng)狀態(tài)，達到通筋活絡，活血止痛的治療目的。自擬敦煌活絡洗液方為基礎加減，基礎方藥為：川椒30g，伸筋草30g，透骨草30g，威靈仙15g，生草烏15g，生川烏15g，生五味子15g，羌活15g，獨活15g，當歸尾15g，紅花15g，川芎15g，雞血藤15g，桂枝15g，海桐皮15g，陳醋250ml，黃酒20ml。一日一次，兩周為一療程。
4、典型病例
趙某，男，42歲，于2014年8月3日因慢性腰痛2年余，加重1周收住入院。患者自訴近兩年來慢性腰痛，腰膝乏力，時有下肢放射性疼痛，常因勞累或受涼后上述癥狀加重，臥床休息后可緩解。1天前因勞累后上述癥狀加重，休息后未見明顯緩解，遂來醫(yī)院就診。查體：腰部肌肉僵硬，L4、L5椎體棘突及其旁開3cm處有深壓痛及叩擊痛，左側直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性。X線片示：腰椎退行性改變。CT示：L4-5、L5-S1椎間盤向左側突出，硬膜囊及神經(jīng)根受壓。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，脈沉細。診斷為腰椎間盤突出癥，辨證為肝腎虧虛證。入院后給予常規(guī)檢查，囑患者平臥硬板床絕對休息，根據(jù)患者病情應用“三步三位九法”推拿手法治療，隔日一次，兩周為一療程；給予補益肝腎，舒筋活絡的中藥內(nèi)服，方藥為上述自擬補肝舒筋湯加減后的基礎方劑，每日一劑，分兩次服用，兩周為一療程；在患者最感腰部疼痛部位貼敷“敦煌消痹貼”，兩日一貼，4-5帖為一療程；給予中藥熏洗療法，以上述自擬敦煌活絡洗液方為基礎方加減，兩周為一療程。患者治療一個療程后上述癥狀體征均有明顯緩解，指導患者開始在床上做“拱橋式”、“飛燕式”等腰背肌功能鍛煉，隨后根據(jù)患者病情的變化對治療方案作適當?shù)恼{(diào)整繼續(xù)治療，兩個療程后患者的上述癥狀體征完全緩解，好轉出院。
綜上所述，宋貴杰教授認為“筋傷”是腰椎間盤突出癥的病機關鍵之所在，在該病治療上應該重視從“肝主筋”理論論治，從整體論治，使機體達到一個相對平衡的狀態(tài)，同時，在強調(diào)從“肝主筋”論治腰椎間盤突出癥的重要性的基礎上，也不能忘筋骨并重，筋附著于骨，腎主骨，只有筋骨同時強壯，才能使脊柱更加穩(wěn)定，以防止本病的發(fā)生，也為臨床治療本病提供更加有效的理論指導和方法。本文旨在探討宋貴杰教授從“肝主筋”論治本病的重要理論及臨床治療方法，將對腰椎間盤突出癥的治療提供更加廣闊的思路和臨床方法的選擇。
參考文獻：
[1]馬彥旭，趙宇昊，黃明華. 獨活寄生湯加減治療腰椎間盤突出癥34例[J]. 中國實驗方劑學雜志,2011,17(15):241-243.
[2] Gagne AＲHassonSM.Lumbar extensionexercises inconjunction withmechanical tractionforth emanagement of apatient withalumbar herniateddisc［J］．
Physiotherapy TheoryandPractice，2010，26( 4) :256-266.
[3]Deyo RA,Weinstein JN. Low back pain[J]. N Eng J Med,2001,344(5):363-370.
[4]趙定麟. 現(xiàn)代骨科學[M]. 北京：科學出版社，2004:1303-1319.
[5]談東輝，趙繼榮，朱換平，等. 中藥治療腰椎間盤突出癥的近況[J]. 中醫(yī)臨床研究,2011,3(11):109-111.
[6] 姜勁挺，宋鵬程，安文博，等. 宋貴杰教授中醫(yī)骨傷科學術思想管窺[J]. 中醫(yī)學報，2013,28（9）：1307-1308.
[7] 李艷， 陸華嶺，吳耀持. 基于“肝主筋”理論治療腰椎間盤突出癥思路探析[J]. 江蘇中醫(yī)藥，2014，46（11），67.
[8]曹林忠，秦大平，張曉剛，等. 三步三位九法治療腰椎間盤突出癥操作規(guī)范及作用機制探討[J]. 山東中醫(yī)藥大學學報，2014,38（2）：127-128.
[9]郭姜，王得志，丁全茂. 二部六法推拿手法治療腰椎間盤突出癥30例療效觀察[J]. 中醫(yī)雜志，2012,53（17）：1485-1487.
[10]江浩. 綜合推拿手法治療腰椎間盤突出癥74例療效觀察[J]. 山東中醫(yī)藥，2011,51（43）：102-103.
[11]李具寶，張曉剛，宋敏，等. 宋貴杰教授治療腰椎間盤突出癥辨證用藥經(jīng)驗[J]. 甘肅中醫(yī)學院學報,2008,25（1）：1-2.
甘公網(wǎng)安備 62010202000821號
宋氏正骨科
用戶登錄
還沒有賬號？
立即注冊