項痹病（神經根型頸椎病）中醫(yī)診療方案
由于頸部日常活動頻繁，因而中年以后，頸部常發(fā)生勞損，包括頸椎骨質增生、頸項韌帶鈣化、頸椎間盤變性等。當此類勞損性改變影響到頸部神經根、脊髓或頸部主要血管時，即可發(fā)生肢體麻木、疼痛、頭暈耳鳴等癥狀，臨床上統稱為頸椎病。本病多見于40歲以上的患者。
一、中西醫(yī)病名
中醫(yī)病名：項痹病（TCD 編碼：BGS000）
西醫(yī)病名：頸椎病（神經根型）（ICD-10 編碼: M47.221+G55.2*）
二、診斷
（一）中醫(yī)診斷標準
參照94年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷與療效標準》中頸椎病的診斷標準：
1.病史 有慢性勞損或外傷史，或有頸椎先天性畸形或頸椎退行性變者，多發(fā)生于40歲以上的中年人。
2.癥狀和體征
（1）呈慢性發(fā)病，多數患者漸漸感到一側肩、臂、手的疼痛，麻木，頭痛，頭暈，頸部僵硬，甚至握力減弱、肌肉萎縮，也可出現下肢無力或二便失常。
（2）頸肩或上肢功能活動受限，病變棘突及患側肩胛內上角常有壓痛，可捫及條索狀硬結。
（3）部分可有頭痛頭暈同時出現或交替發(fā)作，頸后伸或側彎時眩暈加重并可有惡心、耳鳴、耳聾、視物不清等癥。步態(tài)不穩(wěn)，甚至猝倒，猝倒后更因頸部位置改變而立即清醒。
3.特殊檢查 牽拉試驗陽性、壓頂試驗陽性、霍納征陽性。
4.輔助檢查 X線攝頸椎的正、側、斜位片可以了解病理變化情況，CT、MRI可定性診斷。
（二）西醫(yī)診斷標準
參照“第2屆頸椎病專題座談會”上制訂神經根型頸椎病診斷標準：
（1）典型的臂叢神經根性麻木和疼痛癥狀，與病變節(jié)段相一致的根性癥狀與體征；
（2）壓頂試驗或臂叢神經牽拉試驗陽性；
（3）影像學所見與臨床癥狀表現一致；
（4）痛點封閉無顯著療效；
（5）除外頸椎外病變（如胸口出口綜合征、網球肘、腕管綜合、肘管綜合征、肩周炎等），并排除嚴重的脊髓型引起明顯的脊髓壓迫、頸椎椎體滑脫、明顯的椎管狹窄及頸椎有結核、腫瘤等骨質破壞者。
（三）疾病分期
1、急性期：臨床主要表現為頸肩部疼痛，頸椎活動受限，稍有活動即可使頸肩臂部疼痛加重，疼痛劇烈時難以坐臥，被動以健肢拖住患肢，影響睡眠。
2、緩解期：臨床主要表現為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動受限，患肢麻木疼痛，可以忍受。
3、康復期：頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍在，受涼或勞累后癥狀加重。
（四）證候分類
（1）風寒濕痹型：頸、肩、臂疼痛，麻木，肌肉萎縮無力，頸項學生酸痛，僵硬不能活動，惡寒畏風，隨氣候變化而減輕或加重，舌質淡苔薄白，脈弦等。
（2）氣滯血瘀型：頸肩背疼痛，固定不移，痛如針刺，兼見肢體麻木，甚或肌肉萎縮無力舌質暗，苔薄白，脈弦。
（3）痰濕阻滯型：眩暈昏厥，頭重如裹，肢體麻木不仁，納呆泛嘔，舌質暗紅，苔厚膩，脈弦滑。
（4）肝腎不足型：眩暈頭痛，急躁易怒，頭重腳輕，走路欠穩(wěn)，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，肌肉萎縮。舌紅少津，苔少或薄黃，脈弦細或沉。
（5）氣血兩虛型：頭暈目眩，倦怠乏力，面色？白，心悸氣短，頸項疼痛，喜揉喜按，四肢麻木，肌力減退或肌肉萎縮。舌質淡，苔少或薄白，脈細弱無力。
三、鑒別診斷
1.落枕：壓痛點位于肌肉（如胸鎖乳突肌、斜方肌等），壓痛較明顯，而頸椎病壓痛點多位于棘突及關節(jié)囊部；落枕在頸背部可觸及條索樣肌肉隆起，壓痛明顯，頸椎病只有輕度肌緊張。行頸椎牽引時，落枕者疼痛不減，有的甚至加重，落枕對封閉治療較敏感。
2.肩周炎：多發(fā)于50歲左右年齡段，疼痛多位于肩關節(jié)部，上肢放射痛不明顯，壓痛點多在肱二頭肌腱短頭、喙突附著處、肱二頭肌長頭腱鞘部，頸部無明顯壓痛，頸椎X線片未見異常。
3.頸肋綜合征：第7頸椎橫突過長或有頸肋的機械壓迫，前斜角肌痙攣壓迫臂叢神經和鎖骨下動脈而產生神經血管癥狀。有如下特點：①有血管癥狀，手指發(fā)涼、發(fā)紫或蒼白，高舉患肢時癥狀減輕；②患肩下沉，患側橈動脈搏動減弱或消失。阿得森試驗陽性；③X線片一示第7頸椎橫突過長或橫突外端有游離小肋骨。
4.胸廓出口綜合征
主要病因包括頸助、前斜角肌肥厚以及鎖骨、肩胛骨喙突或第1 肋骨畸形愈合或不愈合等。最常見的癥狀為上肢的疼痛、麻木或疲勞感, 其次為肩部和肩胛部的疼痛, 再次為頸部的疼痛。根據受壓成分的不同可以神經、動脈或靜脈受壓癥狀為主, 其中多數主要表現為神經受壓癥狀, 以臂叢下干受累機會為多, 故常表現為尺神經支配區(qū)的損害癥狀。常用體檢方法包括Morley 試驗、Adson 試驗、Wright 試驗、Eden 試驗及Roos 試驗等。本癥的診斷應根據臨床癥狀及上述試驗結果綜合判斷, 常規(guī)攝X 線平片, 必要時可行血管或臂叢造影及神經電生理檢查。
5.頸背肌筋膜炎：頸部有廣泛性疼痛，但無明顯放射痛，無腱反射異常，X線片多未見異常，且對抗炎藥物有效。
6.頸椎其他疾患
如椎管狹窄、后縱韌帶骨化、感染、腫瘤等, 影像學檢查可明確診斷。
三、中醫(yī)治療方案
（一）手法治療
1、手法治療：①適應證：頸型及神經根型頸椎病。②操作方法：采用宋貴杰教授“三步二位五法”正骨治筋手法。a.預備手法：包括揉捻法、滾法，在頸部兩側肌肉、頸根及肩部行揉捻、滾動手法，力量均勻深透，目的在于松解痙攣僵硬的肌群，以舒筋活絡，宜通氣血。b.治療手法：是治療頸椎病的重點手法，包括旋轉復位法和提端搖晃法。
旋轉復位法：患者正坐，術者站在患者身后。以右側為例，用右肘窩放在患者頜下，左手托住枕部，輕提并做頸部旋轉運動2～3次，然后上提，牽引頸部，并使其屈曲10°,牽引的同時將患者頭頸各旋至有固定感時，右肘部再稍加用力右旋頸部，此時即可聽到彈響聲，做完右側后，以同樣手法向左側旋轉復位1次。本手法應用時應穩(wěn)準柔和，不可粗暴，旋轉適度，不可過大。
提端搖晃法：用于不適合行旋轉復位的患者。患者正坐，術者站在患者正背后，雙手虎口分開，拇指頂住枕部或風池穴，其余四指托住下頜部，雙手向上提端，同時手腕立起，雙前臂用力下壓患者肩部，提端頸部的雙手腕做回旋運動6～7次，在持續(xù)提端下做頸部前屈，后伸各1次，將患者頭部在屈曲時旋轉向左或右側。以左側為例，右手扶住頜下，將左手抽出，同時利用術者右顳頂部頂住患者頭部，肩部頂住前額，在持續(xù)牽引下，用左手拇指指腹沿左側頸肌走向，自上而下捻揉互通有至肩部，同時右手搬動下頜，向右側旋轉頸部。相同手法對側再做1次即完整手法。此手法穩(wěn)妥，安全，不易引起不適癥狀。
完善手法：為整個手法的最后，包括劈法、散法、拿法及歸合法等，其目的為進一步解除肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)。
（二）針灸療法
1、針刺法：局部取穴為主，遠部取穴為輔，可選用運動針灸、平衡針、腹針、頭針、手針、火針、鈹針等特色針刺療法。
2、灸法：直接灸、艾條灸、熱敏灸、雷火灸等。
主穴：夾脊頸4～7、風池、天柱、大椎。
配穴：肩井、肩中俞、肩外俞、曲池、合谷、后溪、養(yǎng)老。
（三）牽引療法
①適應證：神經根型、椎動脈型頸椎病。②操作方法:常用枕頜帶坐式或臥式牽引，牽引重量2～5kg，每次牽引20～30分鐘，每日1～2次,10～15天為1個療程。牽引時應采用角度牽引，水平牽引時最大應力位置靠近頸椎上段，隨著牽引角度增大，最大應力亦逐漸下移。當牽引角度超過35°時，最大應力紅在C7～T1處。如病變在C5/6、C6/7時，如頸椎曲度變化不大于應選擇25°～30°角；若頸椎曲度稍直，應選擇10°～15°角；若頸椎曲度消失，應選擇5°～10°角。提出了頸椎生理曲度的變化，直接影響著牽引力作用的部位。
（四）其他外治法：消定膏局部外敷、中藥涂擦、拔罐、針刺運動療法（電）或/和（理）等。
（五）中藥熏蒸，協定方藥如下：
葛根20g 桂枝15g 羌活15g 獨活15g
桃仁15g 紅花15g 川芎15g 川烏10g
草烏10g 當歸12g 防風12g 威靈仙20g
伸筋草30g 透骨草30g 急性子25g 雞血藤15g
（六）藥物療法
（1）辨證選擇口服中藥湯劑
①風寒痹阻證：祛風散寒，祛濕通絡。方藥桂枝加葛根湯合羌活勝濕湯加減；
②血瘀氣滯證：行氣活血，通絡止痛。方藥桂枝加葛根湯合身痛逐瘀湯加減；
③痰濕阻絡證：祛濕化痰，通絡止痛。方藥桂枝加葛根湯合半夏白術天麻湯加減；
④肝腎不足證：補益肝腎，通絡止痛。方藥桂枝加葛根湯，偏陽虛合右歸丸加減，偏陰虛合左歸丸加減；
⑤氣血虧虛證：益氣溫經，和血通痹。方藥桂枝加葛根湯合八珍湯加減。
或用蠲痹湯加減：
羌活10g 防風12g 當歸15g 黃芪25g
赤芍20g 威靈仙15g 川蜈蚣2條(去頭足) 白花蛇2條(研末沖服) 甘草5g
風寒濕重加制川烏、蒼術；
痰濕重加法夏、白附子；
氣滯血瘀者加丹參、田七；
肝腎不足者加桑寄生、川續(xù)斷；
氣血虧虛者加黨參、雞血藤。
（2）中成藥：頸痛顆粒、頸復康顆粒、活血止痛膠囊等。
（3）中藥制劑：
紅花30ml（或天麻素600mg、或丹參酮50mg、或血栓通300mg）ivgtt qd
（4）根據病情需要，選擇脫水、止痛、營養(yǎng)神經等藥物對癥治療。急性期可用地塞米松10mg（遞減） 入壺 qd
（七）小針刀治療：①適應證：適用于頸型頸椎病及神經根型頸椎病。②操作方法：在頸部治療點選頸椎棘突旁及橫突周圍壓痛點或痛性結節(jié)；枕部治療點選雙側頭夾肌枕骨附著處；肩胛部治療點選肩胛骨內上角肩胛提肌止點及岡下肌壓痛點。治療時常規(guī)消毒皮膚，針刀先刺入表皮，刺入后緩慢進針到肌層，待有明顯酸脹感伴有針刀收緊感時開始剝離。先縱剝后橫剝，遇有硬結先切割剝離再縱剝橫剝。如有電擊感或燒灼感時，應及時調整深度及方向，防止損傷神經。如有劇痛不能剝離，多為刺中血管，應改變方向后尋找針感。在治療中應密切觀察患者反應，防止暈針。松解要充分，一般感覺有松動感才出針。針刀刺激大，每次選宜過多，一般2～4點為宜。出針后迅速用無菌紗布壓迫嚴防出血。
（八）康復訓練（對急性神經根性癥狀的患者慎用）
（1）抓捏頸部：頭向前傾，頸部充分暴露，右手掌心對準棘突，用力抓捏頸部，以有把深層肌肉抓起之感覺為佳，持續(xù)20～40秒，其間放松2～4遍，再用左手按上法抓捏。
（2）等長抵抗：左手掌抵住左面頰，頭盡力向左轉，持續(xù)30～50秒，同法換對側訓練；左手掌抵住左側頰部，頭盡力向左側屈，持續(xù)30～50秒，同法換對側訓練。
（3）雙手交叉抵抗：雙手交叉放于枕部并抵抗，頭盡力向前屈，持續(xù)30～50秒。雙手交叉放于前額部并抵抗，頭盡力向前屈，持續(xù)30～50秒。左右手分別拍打雙肩各30遍。
（九）其他療法：神經根壓迫嚴重出現肌肉麻痹無力、疼痛難忍，經過系統保守治療無效者，要根據病理變化選取射頻消融、熱凝、髓核摘除、植骨融合內固定、椎管成形及人工椎間盤置換術等。
四、療效評價
（一）評價標準
臨床控制：治療后癥狀體征消失，頸椎活動正常，治療后癥狀積分0-1分，療效指數＞90％。
顯效：治療后癥狀體征基本消失，頸椎活動基本正常，能參加正常活動和工作，70％＜療效指數≤90％。
有效：治療后癥狀體征有所改善，頸椎活動基本正常，參加正常活動和工作能力改善，30％＜療效指數≤70％。
無效：治療后癥狀體征與治療前無明顯改善，療效指數≤30％。
※療效指數＝（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100％
（二）評價方法
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臨床表現
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入院前記分
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出院前記分
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臨床癥狀、體征分級
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頸部疼痛
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0分：無疼痛
2分：輕度疼痛
4分：中度疼痛
6分：重度疼痛
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肩背疼痛
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0分：無疼痛
2分：輕度疼痛
4分：中度疼痛
6分：重度疼痛
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上肢疼痛
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0分：無疼痛
2分：輕度疼痛
4分：中度疼痛
6分：重度疼痛
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上肢麻木
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0分：無麻木
2分：偶有麻木、很快緩解
4分：麻木間斷，多在睡眠或晨起出現，能緩解
6分：感覺麻木，持續(xù)不減，不緩解
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頸肩壓痛
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0分：無壓痛
2分：壓痛輕，用力按壓才感疼痛
4分：壓痛明顯，稍有按壓即感痛甚
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頸部活動
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0分：正常
2分：偶有頸部僵硬，僅有屈伸、旋轉和側彎兩組以上活動受限者
4分：頸部僵硬，屈伸、旋轉和側彎兩組以上活動受限者
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椎間孔擠壓實驗
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0分：正常
2分：神經根節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木輕微者
4分：有明顯沿神經根節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木者
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感覺障礙
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0分：無肢體感覺異常者
2分：有肢體感覺異常者
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上肢肌力
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0分：肌力5級
2分：肌力3～4級
4分：肌力0～2級
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肌腱反射
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0分：正常
2分：腱反射減弱
4分：腱反射消失
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五、科研成果
1.活血定眩丸藥效學、毒理學研究，甘肅省科技廳2009年通過鑒定，甘科鑒字[2009]267，成果居國內領先水平。獲2010年度甘肅省皇甫謐中醫(yī)藥科技進步二等獎。第一完成單位。
2. 活血定眩膠丸治療椎動脈型頸椎病的臨床研究。課題來源：甘肅省衛(wèi)生
廳；起訖時間：2008.12-2011.12；完成。
六、中醫(yī)治療難點分析及解決措施
（一）中醫(yī)治療難點分析
1、老年患者（60歲以上）雖采用正規(guī)的中醫(yī)藥綜合治療，但相對中青年患者，普遍存在癥狀緩解慢，療效不滿意的情況。
2、肥胖患者，尤其頸項部贅肉較多者療效欠佳。
3、個別患者因為經濟困難患者或就醫(yī)不便患等原因，在見效后就要求結束治療，提前出院，治療時間不夠，影響了療效。
（二）解決措施
1、要解決老年神經根型頸椎病患者療效欠佳問題，需深入分析老年患者的病因病機特點。老年患者年老體衰，筋骨懈惰，普遍存在著正虛：或氣血不足，或肝腎虧虛，或兩者兼有。“正氣存內邪不可干”，正虛邪則乘虛而入為病，或風寒或淤血或痰濕阻滯經絡，不通則痛，故老年神經根型頸椎病患者其共同病機特點應是正虛邪實，虛實間夾之證。在老年神經根型頸椎病患者辯證用藥時應充分考慮以上特點，不應將其證型簡單歸納為風寒阻絡、淤血阻滯、痰濕困阻、氣血虧虛、肝腎不足五型中的那一型去治療。根據臨床中摸索出的經驗，在治療上采取分期辨證施治為好。治療初期（1周之內）應以祛邪為主，根據癥狀特點，或祛風散寒，或活血化瘀，或化痰除濕，治療中后期（一周后）應以扶正為主，治以補氣血，益肝腎，強筋骨。在臨床中，我們通過中藥辯證分期施治，對難治型老年神經根型頸椎病患者取得滿意療效。以上經驗說明在中醫(yī)治療中，應牢牢抓住辨證施治這一中醫(yī)精髓。
2、從生物力學分析，肥胖患者，尤其頸項部贅肉較多者，其頸部引力較大，頸椎載荷高，并且贅肉會影響頸椎的生理屈度及功能活動，以上不利因素會影響中醫(yī)藥治療發(fā)揮作用。故在對肥胖患者尤其頸項部贅肉較多患者進行治療時，應引入中醫(yī)體質學理念。中醫(yī)認為肥胖患者多氣虛脾虛，易生濕生痰，治療時應從痰濕論治，以四君子湯合二成湯加減以補氣健脾，祛痰除濕。另外應向患者強調健康飲食，加強鍛煉，積極控制體重。
3、診療計劃應積極向社區(qū)和縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機構推廣，在保證療效的同時，可以方便患者就醫(yī)，降低醫(yī)療費，使更多患者能夠保質保量接收全程治療，提高整體患者的療效。
七、質量控制標準及控制指標
1、出入院診斷符合率（=入出院診斷符合例數/該病種總例數*100%）>95%
2、抗菌藥物使用率（%）（=抗菌藥物使用例數/該病種總例數*100%）=0
3、同病種一周內再住院率（=同一病種一周內再入院例數/該病種總例數*100%）<5%
4、平均住院日（天）（=該病種住院總日數/該病種總例數）≤14天
5、平均住院費用（萬元）≤0.8萬元
6、藥品費用（%）=該病種藥費合計數/該病種總例數≤ %
7、檢查費用（%）（=該病種檢查費用合計數/該病種總例數）= ％
8、臨床控制率=臨床控制例數/該病種總例數*100%= ％
9、顯效率=顯效例數/該病種總例數*100%= ％
10、無效率=無效例數/該病種總例數*100%= ％
11、死亡率=死亡例數/該病種總例數*100%=0
（治愈、好轉率應大于90%）
甘公網安備 62010202000821號
宋氏正骨科
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