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目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮卓類受體激動劑、褪黑素受體激動劑和具有催眠效果的抗抑郁藥物、非典型抗精神病藥物。

抗組胺藥物(如苯海拉明)、褪黑素以及纈草提取物雖然具有催眠作用，但是現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)有限，不宜作為失眠常規(guī)用藥。

失眠的臨床表現(xiàn)

①入睡困難(入睡潛伏期超過30 min)

②睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2次）

③早醒、總睡眠時間減少(通常少于6.5h)

④睡眠質(zhì)量下降

⑤日間功能障礙（疲勞、情緒低落、激惹、認知障礙）。

失眠的干預(yù)方式

常見的干預(yù)方式主要有以下四種：心理治療、藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療。失眠患者應(yīng)積極尋找失眠的誘因，必要時需進行心理治療。依據(jù)國內(nèi)外相關(guān)指南，失眠首選認知行為治療，包括糾正影響睡眠的不良習(xí)慣、營造利于睡眠的臥室環(huán)境、放松訓(xùn)練等等。當(dāng)患者無法完成認知行為治療時，則應(yīng)早期進入藥物治療。

失眠的藥物選擇

失眠類藥物按藥理作用機制主要分為以下幾大類：苯二氮卓類受體激動劑（苯二氮卓類、非苯二氮卓類）、褪黑素及其受體激動劑、具有催眠作用的抗抑郁藥物、其他藥物等。

1、苯二氮卓受體激動劑

01．苯二氮卓類藥物（BZDs）

【特點】：非選擇性激動γ氨基丁酸受體 A(GABAA)上不同的α亞基，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用，對焦慮性失眠患者的療效較好。

本類藥物有依賴性，長期應(yīng)用后，停藥可能發(fā)生撤藥癥狀。

BZDs 禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。

【主要藥物】：短效品種有三唑侖（屬于第一類精神藥品管理，不推薦用于失眠的治療）、咪噠唑侖等；

中效品種有艾司唑侖、阿普唑侖等；長效品種有氯硝西泮、地西泮等。

阿普唑侖：半衰期為12-15小時，具有抗焦慮作用，對焦慮性失眠效果好。

艾司唑侖：半衰期為10-24小時，主要用于入睡困難和覺醒。

作用特點：藥理作用強大，在具有良好的鎮(zhèn)靜催眠作用的同時，還具有一定的抗焦慮，抗驚厥作用，尤其適用于焦慮性失眠患者。

不良反應(yīng)：藥品不良反應(yīng)較為明顯，包括藥物依賴，次日產(chǎn)生困倦現(xiàn)象，撤藥困難而導(dǎo)致的停藥反跳等等，有部分研究表明這類藥物可增加老年人骨折、摔倒、及老年癡呆等的風(fēng)險。

總結(jié)：優(yōu)勢劣勢都比較明顯，不良反應(yīng)多，對老年人群不太友好。

溫馨提示：重癥肌無力、中重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征以及重度通氣功能障礙患者禁用此類藥品。

02．新型非苯二氮卓類藥物(non-BZDs)

【特點】：新型非苯二氮卓類藥物對 GABAA上的αl亞基更具選擇性，具有與BZDs類似的催眠療效。

由于non-BZDs半衰期短，次日殘余效應(yīng)被最大程度地降低，一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風(fēng)險較傳統(tǒng)BZDs低。

治療失眠安全、有效，長期使用無顯著藥物不良反應(yīng)，但有可能會在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈。

【主要藥物】：此類藥物包括唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆等。

唑吡坦：血漿消除半衰期大約為2.4小時，適用于偶發(fā)性和暫時性失眠癥。

2、褪黑素受體激動劑

褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠覺醒周期，改善睡眠。35歲以后，隨著年齡增加，褪黑素分泌逐漸減少，褪黑素的下降可能會導(dǎo)致睡眠節(jié)律和多個系統(tǒng)功能紊亂，老年人尤為明顯。然而，目前市面上的普通褪黑素主要以保健品形式存在。使用普通褪黑素治療失眠尚無一致性結(jié)論，故不推薦將普通褪黑素作為催眠藥物使用。

褪黑素受體激動劑類藥物有雷美替胺、阿戈美拉汀。目前我國上市的藥物僅有阿戈美拉汀。

【特點】：褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，可以改善時差變化引起的癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙與 BZDs 藥物不同，褪黑素受體激動劑可以作為不能耐受前述催眠藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療。

【主要藥物】：褪黑素受體激動劑包括雷美爾通、阿戈美拉汀、特斯美爾通等。

雷美爾通：對于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者安全有效，由于沒有藥物依賴性，也不會產(chǎn)生戒斷癥狀，已被FDA批準(zhǔn)用于長期失眠的藥物治療。

阿戈美拉汀：既是褪黑素受體激動劑也是5-羥色胺受體拮抗劑。

因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠連續(xù)性。

3、抗抑郁藥物

01．三環(huán)類抗抑郁藥物：

此類藥物有多塞平、阿米替林，阿米替林由于抗膽堿能作用引起口干、心率加快等副作用，因此，不作為失眠的首選藥物。

多塞平：小劑量的多塞平(3-6mg/d)因有專一性抗組胺機制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況

具有臨床耐受性良好，無戒斷效應(yīng)的特點，近年來已作為失眠治療的推薦藥物之一。

02．選擇性5-羥色胺再攝取抑制刺(SSRIs)：

此類藥物有氟伏沙明、帕羅西汀、氟西汀、舍曲林等，SSRIs可以通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。

其中氟伏沙明具有鎮(zhèn)靜作用，對失眠患者是一個較好的選擇。

氟伏沙明：氟伏沙明可以抑制褪黑素的降解，升高內(nèi)源性褪黑素的濃度[3]，是唯一有鎮(zhèn)靜作用的五羥色胺再攝取抑制劑

能改善夜間睡眠質(zhì)量的同時對白天行為影響小，可改善抑郁和焦慮患者的睡眠。

氟伏沙明與多塞平合用可增加兩者的血漿濃度，故兩者聯(lián)用宜減量。

03．5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)：

包括文拉法辛和度洛西汀，因可治療抑郁和焦慮狀態(tài)而改善失眠。

文拉法辛：可以治療抑郁癥伴發(fā)焦慮以改善失眠癥。

04．其他抗抑郁藥物：

小劑量米氮平、曲唑酮能具有鎮(zhèn)靜效果，能緩解失眠癥狀，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。

米氮平：米氮平能緩解抑郁患者的睡眠障礙癥狀。

曲唑酮：抗抑郁作用比較弱，但催眠作用比較強，可以治療睡眠障礙或重度睡眠呼吸暫停綜合征患者，也可以用于治療催眠藥物停藥后的失眠反彈。

四、其他

1、蘇沃雷生：食欲素受體拮抗劑蘇沃雷生被FDA批準(zhǔn)用于治療失眠，其通過高選擇性阻斷食欲素受體而促進睡眠。

2、加巴噴丁：抗癲癇藥物加巴噴丁可用于對其他藥物治療無效、對苯二氮卓受體激動劑禁忌的患者。

對酒精依賴患者戒斷后的焦慮性失眠有效，也可用于治療慢性疼痛性失眠。

3、喹硫平：第二代抗精神病藥，可以拮抗組胺、多巴胺D2和5-HT2受體，小劑量主要發(fā)揮抗組胺作用；

該藥通常不用于沒有明顯精神疾病的失眠患者，除非其他藥物治療失敗。

4、奧氮平：第二代抗精神病藥，主要通過拮抗組胺H1受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，可用于治療矛盾性失眠，宜小劑量短期使用。

5、褪黑激素：褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠一覺醒周期，可以改善時差癥狀和睡眠時相延遲綜合征。

但研究表明治療難治性失眠無效，目前FDA未批準(zhǔn)用作催眠藥。

6、水合氯醛和巴比妥類藥物：雖然水合氯醛和巴比妥類等藥物被FDA批準(zhǔn)用于治療失眠。

但考慮到這些藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)及易產(chǎn)生耐受性和成癮性，并不推薦這些藥物用于失眠的治療，僅用于某些特殊患者的特殊情況。

7、纈草提取物：雖可增加慢波睡眠，但可引起肝中毒，不推薦用于治療失眠。

8、抗組胺藥：如苯海拉明、氯苯那敏、異丙嗪等。此類藥物的有效性和安全性的證據(jù)有限，不推薦用于失眠的治療。

失眠患者藥物治療策略

首選非苯二氮卓類藥物，如唑吡坦、右佐匹克隆。

首選藥物無效或無法依從，可更換為另一種短-中效的苯二氮卓類受體激動劑、褪黑素受體激動劑。

添加具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物（如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕羅西汀等），尤其適用于伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者。

定期療效評估，個體化用藥。