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        眾所周知，血管就像水管一樣，只有在暢通無(wú)阻的情況下，才能保證各方面的所需，如果血管塞了，就像水管堵了，生活就“崩塌了”！今天我們來(lái)聊聊兩個(gè)“通水管”的藥物。   

        氯吡格雷與替格瑞洛均為P2Y12 受體拮抗劑，通過(guò)選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板 P2Y12 受體的結(jié)合及繼發(fā)的 ADP 介導(dǎo)的糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa 復(fù)合物的活化，因此抑制血小板聚集。兩者都是臨床常用的抗血小板藥物，可用于預(yù)防慢性穩(wěn)定性心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、缺血性腦卒中等患者發(fā)生血栓形成事件。那么，兩者有什么區(qū)別？

1.起效時(shí)間

替格瑞洛起效更快，對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者能夠快速起效抑制血小板聚集，而氯吡格雷起效相對(duì)較慢。

2.服用劑量頻次

氯吡格雷的半衰期為6小時(shí)，因?yàn)槁冗粮窭椎幕钚源x產(chǎn)物與P2Y12 受體為不可逆結(jié)合，氯吡格雷每天服用次數(shù)為一次。替格瑞洛的半衰期為7.2小時(shí)，替格瑞洛與P2Y12 受體為可逆結(jié)合，替格瑞洛每天需服藥兩次。

3.抗血小板作用

替格瑞洛的抗血小板作用更強(qiáng)，研究顯示替格瑞洛在降低心血管死亡、心肌梗死的發(fā)生率高于氯吡格雷組，而在卒中方面無(wú)差異。替格瑞洛藥品說(shuō)明書：至少在急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)病后最初12個(gè)月內(nèi)，本品的療效優(yōu)于氯吡格雷。基于替格瑞洛治療給急性冠脈綜合征（ACS）患者帶來(lái)的獲益，2019年版《急性冠脈綜合征急癥快速診治指南》推薦：P2Y12受體拮抗劑首選替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg/次，2次/d）；不能使用替格瑞洛的患者，選用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300~600mg，維持劑量75mg/次，1次/d）。

4.出血風(fēng)險(xiǎn)

長(zhǎng)期應(yīng)用替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)略高于氯吡格雷，但短期使用兩者的出血發(fā)生率相似。基于東亞人群的 KAMIR-NIH 的研究顯示，替格瑞洛在 ≥ 75 歲患者中的 TIMI 大出血風(fēng)險(xiǎn)明顯高于氯吡格雷。因此，對(duì)于年齡 ≥ 75 歲的 ACS 患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上選擇氯吡格雷作為首選的 P2Y12抑制劑。對(duì)于低血小板計(jì)數(shù)患者的抗血小板治療也應(yīng)避免選擇替格瑞洛。

5.其他不良反應(yīng)
替格瑞洛治療的患者中，最常報(bào)告的不良反應(yīng)為呼吸困難、挫傷和鼻出血，這些事件的發(fā)生率高于氯吡格雷組患者。

6.藥物相互作用

氯吡格雷為前體藥物，其部分地通過(guò) CYP2C19 代謝為其活性代謝物，服用抑制此酶活性的藥物可能降低氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性代謝物的水平。因此不推薦聯(lián)合使用強(qiáng)效或中度 CYP2C19 抑制劑比如奧美拉唑、艾司奧美拉唑、氟康唑、伏立康唑、氟西汀、氟伏沙明、環(huán)丙沙星、卡馬西平等。替格瑞洛主要經(jīng)CYP3A4代謝，少部分由CYP3A5代謝。合并使用CYP3A抑制劑合并使用可使替格瑞洛的Cmax和AUC增加，因此，應(yīng)避免替格瑞洛與CYP3A強(qiáng)效抑制劑如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素等聯(lián)合使用。而合并使用CYP3A誘導(dǎo)劑可使替格瑞洛的Cmax和AUC分別降低，因此應(yīng)避免與CYP3A強(qiáng)效誘導(dǎo)劑如地塞米松、苯妥英鈉、苯巴比妥和卡馬西平聯(lián)合使用。

7.關(guān)于合并腎功能不全患者的抗血小板治療

PLATO在一項(xiàng)急性冠脈綜合征合并腎功能不全的患者研究顯示，替格瑞洛組的血肌酐顯著升高的比例高于氯吡格雷組；在聯(lián)用 ARB 的患者進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，相比氯吡格雷治療組，替格瑞洛組血肌酐升高 > 50% 的比例、腎相關(guān)不良事件、腎功能相關(guān)不良事件均明顯升高。因此，對(duì)于腎功能不全患者，應(yīng)首選氯吡格雷+阿司匹林。

8.關(guān)于痛風(fēng)/高尿酸血癥患者的抗血小板治療

研究結(jié)果表明，長(zhǎng)時(shí)間使用替格瑞洛可使痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加。痛風(fēng)是替格瑞洛治療時(shí)易見(jiàn)的不良反應(yīng)，這可能與替格瑞洛的活性代謝產(chǎn)物影響尿酸的代謝有關(guān)。因此痛風(fēng)/高尿酸血癥患者的抗血小板治療優(yōu)選氯吡格雷。

9.CABG （冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)）前抗血小板治療

對(duì)于計(jì)劃行 CABG 患者，正在服用低劑量阿司匹林（75~100 mg）的患者，術(shù)前無(wú)需停藥；正在接受 P2Y12抑制劑治療的患者，應(yīng)考慮在術(shù)前停用替格瑞洛至少 3 天，停用氯吡格雷至少 5 天。

10.氯吡格雷的低反應(yīng)性

血小板對(duì)氯吡格雷的低反應(yīng)性可能導(dǎo)致缺血時(shí)間的發(fā)生，為了克服氯吡格雷的低反應(yīng)性，增加氯吡格雷的劑量或換為替格瑞洛是常見(jiàn)的選擇。

        綜上，替格瑞洛起效快，抑制血小效應(yīng)板更強(qiáng)，在急性冠脈綜合征治療中，其抗栓效果較好，可進(jìn)一步降低死亡率，但其出血的風(fēng)險(xiǎn)更高，而且在呼吸困難、挫傷、心動(dòng)過(guò)緩、痛風(fēng)等不良反應(yīng)也高于氯吡格雷。