腸癰（闌尾炎）中醫(yī)診療方案
闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。轉移性右下腹痛及闌尾點壓痛、反跳痛為其常見臨床表現，但是急性闌尾炎的病情變化多端。其臨床表現為持續(xù)伴陣發(fā)性加劇的右下腹痛，惡心嘔吐，多數病人白細胞和嗜中性白細胞計數增高。而右下腹闌尾區(qū)(麥氏點)壓痛，則是該病重要一個體征。急性闌尾炎一般分四種類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。
一、病名
西醫(yī)：急性闌尾炎。參照普通高等教育國家規(guī)劃教材《外科學》（第七版）
中醫(yī)：腸癰
二、診斷
（一）中醫(yī)診斷：參照全國高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)外科學》（2002版，主編 趙尚華）腸癰進行診斷。（1）轉移性右下腹痛，持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇。（2）可伴發(fā)熱，惡心嘔吐，便秘或腹瀉。（3）右下腹固定壓痛。重者可有反跳痛，腹肌緊張，腰大肌試驗陽性，結腸充氣試驗陽性。
診斷依據:
1.臨床表現：
（1）初期：腹痛多起于臍周或上腹部，數小時后，腹痛轉移并固定于右下腹，疼痛呈持續(xù)性、進行性加重。大約70%～80%病人右典型的轉移性右下腹疼痛的特點，但少部分發(fā)病開始即出現右下腹疼痛。一般伴有發(fā)熱，惡心納差，舌苔白膩，脈弦滑或弦緊。
（2）釀膿期：若病情發(fā)展，漸至化膿，則腹痛加劇，右下腹明顯壓痛、反跳痛，局限性腹皮攣急；或右下腹可觸及包塊；壯熱不退，惡心嘔吐，納呆，口渴，便秘或腹瀉。舌紅苔黃膩，脈弦數或滑數。
（3）潰膿期：腹痛擴展至全腹，腹皮攣急，全腹壓痛、反跳痛；惡心嘔吐，大便秘結或似痢不爽；壯熱自汗，口干唇燥；舌紅或絳，苔黃燥，脈洪數或細數。
（4）變證：①慢性腸癰②腹部包塊③濕熱黃疸④內外瘺形成。
2.實驗室檢查：
（1）血常規(guī)檢查：白細胞計數和中性粒細胞比例增高。
（2）診斷性腹腔穿刺和B超檢查。
（二）西醫(yī)診斷：主要依據病史、臨床癥狀、體檢所見和實驗室檢查。
診斷依據：
1.癥狀：
（1）腹痛：典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸轉向臍部，數小時（6～8小時）后轉移并局限在右下腹；約70%～80%病人右典型的轉移性右下腹疼痛的特點，但少部分發(fā)病開始即出現右下腹疼痛。
（2）胃腸道癥狀：早期可厭食，惡心，嘔吐；或者其他胃腸道癥狀。
（3）全身癥狀：早期乏力，炎癥重者出現中毒癥狀，心率增快，發(fā)熱等。
2.體征：
（1）右下腹壓痛
（2）腹膜刺激征象
（3）右下腹包塊
（4）可作為輔助診斷的其他體征：如結腸充氣試驗（Rovsing征），腰大肌試驗（Psoas征），閉孔內肌試驗（Obturator征），經肛門直腸指檢。
3.實驗室檢查：白細胞計數和中性粒細胞比例增高。
4.影像學檢查：①腹部平片可見盲腸擴張或液氣平面②B超檢查有事可見腫大的闌尾或膿腫③螺旋CT掃描可獲得與B超相似的效果。
三、治療
（一）辨證施治
1.內治
（1）瘀滯證
癥候：轉移性右下腹痛，呈持續(xù)性、進行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按；伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱；苔白膩，脈弦滑或弦緊。
治法：行氣活血，通腑瀉熱。
方藥：大黃牡丹湯合紅藤煎劑（大黃12g、牡丹皮9g、桃仁12g、冬瓜仁30g、芒硝9g合紅藤6g、地丁草30g、乳香9g、沒藥9g、連翹12g、玄胡6g、丹皮6g、甘草3g、銀花12g。水煎服。）
（2）濕熱證
癥候：腹痛加劇，右下腹或全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急；右下腹可摸及包塊；壯熱，納呆，惡心嘔吐，便秘或腹瀉；舌紅苔黃膩，脈弦數或滑數。
治法：通腑泄熱，利濕解毒。
方藥：復方大柴胡湯加減。（柴胡9g、黃芩9g、枳殼6g、川楝子9g、生大黃9g（后下）、玄胡6g、白芍9g、蒲公英15g、木香6g、丹參9g、生甘草6g。水煎服。）
（3）熱毒證
癥候：腹痛劇烈，全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急；高熱不退或惡寒發(fā)熱，時時汗出，煩渴，惡心嘔吐，腹脹，便秘或似痢不爽；舌紅絳而干，苔黃厚干燥或黃燥，脈洪數或細數。
治法：通腑排膿，養(yǎng)陰清熱。
方藥：大黃牡丹湯合透膿散加減。（大黃12g、牡丹皮9g、桃仁12g、冬瓜仁30g、芒硝9g合當歸6g、生黃芪12g、炒山甲3g、川芎9g、皂角刺4.5g。水煎服。）
2.外治
（1）無論膿已成或未成，均可用大蒜、芒硝外敷，或金黃散、玉露散或雙柏散，用水或密調成糊狀，外敷右下腹；或用消炎散加黃酒或加醋調敷；如闌尾周圍膿腫形成，可先行膿腫穿刺抽膿，注入抗生素（2-3天抽膿1次），用金黃散或玉露膏外敷。
（2）反復發(fā)作或病情嚴重者，腹部壓痛及肌緊張明顯者，應及時采取手術和中西醫(yī)結合治療。
（二）特色療法
六腑以通為用，通腑泄熱是治療腸癰的關鍵。清熱解毒、活血化瘀及早應用可以縮短療程。初期（急性單純性闌尾炎）、釀膿期輕證（輕型急性化膿性闌尾炎）及右下腹出現包塊者（闌尾周圍膿腫），采用中藥治療效果較好。反復發(fā)作或病情嚴重者，腹部壓痛及肌緊張明顯者，應及時采取手術和中西醫(yī)結合治療。術后輔以中藥辨證論治，治法：以通腑泄熱，利濕解毒為法。
方藥：寬腸理氣湯加減。
大黃9 枳實6 厚樸6 丹皮9
當歸9 丹參9 木香3 白術9
茯苓9 萊菔子9 敗醬草6
術后待有肛門排氣后，允許進食即可每日一劑，連用3日至5日。
四、療效評估：
中醫(yī)癥候療效判定標準：按積分法
1.痊愈：腹脹腹痛消失，進食無特殊不適。
2.顯效：腹脹腹痛消失，食欲欠佳或腹脹腹痛明顯緩解，進食無特殊不適。
3.有效：腹脹腹痛減輕，食欲改善。
4.無效：腹脹腹痛無明顯改善，食欲無明顯改善。
五、中醫(yī)治療難點及應對措施
（一）難點分析：
我科收治的腸癰患者病情多樣，個別病人拖延病情較重，常合并腹膜炎或有其它器官或系統(tǒng)基礎疾病，病情較重，部分病人證型相差明顯。
（二）應對措施：
加強中藥辨證施治，提高中醫(yī)辨證準確率。術后配合使用寬腸理氣湯等加減，連用時間因人而異。
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北院外科
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