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李瓊1，滕龍2，李永勤3* 指導: 周信有4

( 1. 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海市徐匯區(qū)宛平南路 725 號，200032; 2. 浙江醫(yī)院; 3. 蘭州市公安局安康醫(yī)院; 4. 甘 肅中醫(yī)藥大學)

［摘要］ 總結周信有教授治療病毒性肝硬化的經(jīng)驗。認為外感毒邪，血絡瘀阻，肝、脾、腎三臟虛損是病毒性肝硬化的基本病機; 清熱解毒、活血化瘀、培補肝脾腎、理氣利水是其治療大法。通過應用 “復方多法，綜合運用，整體調節(jié)”的思路，創(chuàng)立了消積 1 號方治療病毒性肝硬化肝郁脾虛及肝郁血瘀型、消積 2 號方治療脾腎陽虛及虛瘀癥積型。同時根據(jù)患者的病情及體質，靈活把握攻補兼施，做到祛邪不傷正、扶正不留邪，并且重視患者心理狀態(tài)的調節(jié)。

［關鍵詞］ 病毒性肝硬化; 復方多法; 名醫(yī)經(jīng)驗; 周信有

  周信有 ( 1921—2018) ，男，甘肅中醫(yī)藥大學終身教

授，國醫(yī)大師，第一、二批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。從事中醫(yī)臨床工作 70 余載，精研 《黃帝內經(jīng)》，主張宏觀辨證與微觀辨證相結合，善于應用 “復方多法，綜合運用，整體調節(jié)”之法診治病毒性肝硬化。 病毒性肝硬化是臨床常見病、疑難病，主要由病毒性肝炎發(fā)展而來，可逐漸發(fā)展為肝癌［1］。臨床上部分患者可有非特異性消化不良的癥狀如乏 力、食欲減退、腹脹不適、惡心等，也可無臨床癥狀。其病理表現(xiàn)為肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成。中醫(yī)藥在抗肝纖維化、抑制病毒等方

面有多靶點、多途徑綜合起效的優(yōu)點［2］。周信有教授在臨證中積累了豐富的經(jīng)驗，其提出并倡導的

“復方多法，綜合運用，整體調節(jié)”思路在診療中特色突出，現(xiàn)將其運用此法治療病毒性肝硬化經(jīng)驗

介紹如下。

1 瘀、毒、虛為基本病機

病毒性肝硬化根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病規(guī)律，可歸于中醫(yī)學 “脅痛”“積聚”等范疇。本病的發(fā)生

與邪實、正虛密切相關。邪實成因有三: 一為肝絡阻塞，瘀血內停; 二為病毒復制，使慢性活動性肝

炎發(fā)展為肝硬化; 三為肝失條達，氣血瘀滯，血不循經(jīng)，津液外滲而形成的腹水，即 《金匱要略》

中提到的 “血不利則為水”。正虛主要是指因肝、脾、腎三臟虛損，運化無力致新血不生，瘀血內

停，因此，形成了因毒致瘀，因虛致瘀，虛、瘀互結的惡性循環(huán)，使病情日益加重。

2 強調多法并用，整體調節(jié)

根據(jù)肝硬化邪實正虛的病機特點，在臨證治療時不論是肝功能代償期 ( 癥見肝脾腫大、面色黧

黑、舌暗、疲乏無力、食少納呆等) ，還是肝功能失代償期 ( 癥見脅下癥積、腹水潴留、身體羸弱

等) ，針對邪實正虛，病屬實邪非攻不除、正氣不足而又難以勝任攻伐之證時多用攻補兼施之法。

2. 1 攻邪

針對邪實 ( 瘀血、毒邪、腹水) ，主要用扶正祛邪、活血化瘀、清熱解毒、理氣利水之法。活血

化瘀類藥物具有明顯的抗肝纖維化增生的作用，改善肝臟微循環(huán)，促進肝內膠原纖維的降解及纖

維蛋白溶解，或可抑制肝內膠原的合成，使肝臟回縮［3］。為了延緩或者逆轉慢性活動性肝炎發(fā)展為

肝硬化，抗病毒治療是關鍵。現(xiàn)代藥理及臨床證明，清熱解毒藥物可抗病毒復制［4］。理氣利水類

藥物，如茯苓、澤瀉、豬苓等具有消除腹水的作用，可配合西藥利尿劑，協(xié)同促進腹水的消退。

2. 2 補虛

針對正虛，其主要通過培補肝、脾、腎及振奮人體陽氣以達到扶正祛邪的效果。周老師在臨床中發(fā)現(xiàn)，補益肝、脾、腎之品能改善臨床癥狀、肝功能和免疫檢查的指標，這說明扶正補虛藥可調控機體免疫機制，改善肝細胞功能。臨床中發(fā)現(xiàn)，單純針對抑制肝炎病毒復制，只使用清熱解毒類藥物多不利于疾病的痊愈。因該類藥多為苦寒之品，不利于人體陽氣的振奮，故周老師主張，配伍振奮陽氣之藥，如肉桂、桂枝、附子之類，可防陰寒之性太過，又可激發(fā)陽氣，促進氣血生長。

2. 3 靈活掌握攻補兼施原則，活血化瘀藥須輕重并用清熱解毒、活血化瘀、扶正祛邪、理氣利水之

法的綜合應用，需根據(jù)患者病情，分清虛實，以此作為遣方用藥的基石; 攻補既要有所側重，施以針

對性的治療，又要統(tǒng)觀全局，綜合分析，進行整體調節(jié)。應用活血化瘀藥物時，須注意強弱并用，因

此，周老師用當歸、丹參等養(yǎng)血活血，也輔以三棱、莪術、鱉甲，甚則水蛭等破血化瘀重劑。另

外，還需注意患者的體質強壯與否，尚耐攻伐者，配以湯藥以蕩之，常收良效，而對體質稍弱或者臨

床基本治愈的患者則強調以丸藥服之，以除病根。

3 證治分型

3. 1 肝郁血瘀型

臨床表現(xiàn)為胃脘部脅肋脹痛，腹脹，食少納呆，便溏不爽，急躁易怒，善太息，腹痛即泄，瀉

后痛減，身目發(fā)黃而晦暗，舌苔白膩，脈弦細或細澀。可用消積 1 號方加減治療，藥物組成: 虎杖

20 g，茵陳 20 g，板藍根 20 g，黨參 20 g，麩炒白術20 g，黃芪 20 g，赤芍 20 g，丹參 20 g，莪術 20 g，延胡索 20 g，醋鱉甲 30 g，枳實 20 g，炙甘草 6 g。

方中虎杖、茵陳、板藍根等清熱解毒以祛邪，黨參、白術、黃芪健脾益氣，扶正培本。據(jù)現(xiàn)代研

究，黨參、白術能擴張毛細血管，增加組織灌流量，改善微循環(huán)，促進肝細胞修復，調節(jié)蛋白比

例，即能較好地升高白蛋白，糾正白蛋白/球蛋白比例倒置，而且有抗凝血和利尿作用，有利于腹水

消退［5］。黃芪與黨參、白術均為扶正益氣常用之品，臨床常相伍為用，其效益顯。赤芍、丹參、莪

術、延胡索等以活血祛瘀，消堅破積。若證偏肝腎陰虛，口苦舌干，手足心熱，舌質紅絳，可加沙

參、麥冬、生地黃等滋養(yǎng)肝腎。濕熱重者可加山豆根。

3. 2 虛瘀癥積型

臨床表現(xiàn)為形寒肢冷，面色 白，腰膝酸軟，腹中冷痛，下利清谷，小便不利，肢體浮腫，面色晦暗，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，舌淡胖或邊有齒痕，脈沉細無力。可用消積 2 號方加減治療，藥物組成: 黨參 20 g，麩炒白術 20 g，黃芪 20 g，淫羊藿 20 g，仙茅 20 g，仙鶴草 20 g，醋鱉甲 30 g，赤芍 20 g，丹參 20 g，三棱 15 g，莪術 15 g，鹿角膠 9 g ( 烊化) ，大腹皮 20 g，豬苓 20 g，茯苓 20 g，澤瀉20 g，車前子 20 g ( 包煎) ，益母草 20 g，北柴胡9 g。另: 水蛭粉 5 g ( 分早晚沖服) 。

本方以淫羊藿、仙茅、仙鶴草、黨參、白術、黃芪、鹿角膠扶正培本，補益脾腎，健脾滲濕，溫

陽化水; 赤芍、丹參、三棱、莪術、益母草、水蛭等活血祛瘀，消堅破積，祛瘀利水。柴胡、大腹皮

疏肝理氣消滯。若偏腎陽衰微，癥見肢冷神疲、呼吸氣促、面色黧黑、腹水臌脹等，加炮附片 9 ～

15 g ( 先煎) 、桂枝 9 g 以補腎益火，溫陽化水。若食管靜脈曲張，血小板減少，有出血史者，破血祛

瘀重品宜少用或不用。

3. 3 重視患者心理調節(jié)

“復方多法，綜合運用，整體調節(jié)”不僅包括藥物治療，還包含對患者心理狀態(tài)的治療。疑難重

病的患者，大多思想包袱沉重，不利于疾病的康復。臨證應耐心與患者交談，建議患者正確對待疾

病，消除精神緊張，減輕思想壓力，少食生冷、刺激性食物，做到飲食有節(jié)、起居有常。很多患者從

中得到了心理上的慰藉，有利于疾病向痊。

4 驗案舉隅

患者，男，32 歲，2015 年 8 月 10 日初診。主訴: 兩脅疼痛，肝脾腫大 5 年。患者于 15 年前診

斷為病毒性乙型肝炎、早期肝硬化，曾多次出現(xiàn)腹水、吐血。2015 年 3 月因大量吐血和腹水住院治

療 3 個月，病情未見明顯好轉。彩色 B 超檢查結果: 肝臟彌漫性病變，肝、脾腫大，腹水。檢驗報

告: 丙氨酸氨基轉移酶 ( ALT) 460 U /L，門冬氨酸氨 基 轉 移 酶 ( AST) 385 U /L，總 蛋 白 ( TP)

59 g /L，白 蛋 白 ( ALB) 16 g /L，球 蛋 白 ( GLB)43 g /L，總 膽 紅 素 ( TBil) 24 μmol /L。刻 診: 疲乏，兩脅疼痛，肝脾腫大，右脅觸痛，腹脹腹水，腹大如鼓，全身浮腫，納差，面色黧黑，牙齦出

血，小便不利，舌質暗淡、苔黃膩，脈弦細。西醫(yī)診斷為肝硬化失代償期。中醫(yī)辨證為虛瘀交錯、脾

腎兩虛、水津不化、水邪潴留，治宜培補脾腎、祛瘀化癥、利水消腫。處方: 北柴胡 9 g，茵陳 20 g，

丹參 20 g，莪術 12 g，黨參 15 g，麩炒白術 20g，炙黃芪 20 g，淫羊藿 20 g，仙茅 20 g，仙鶴草20g，女貞子 20 g，醋鱉甲 30 g，五味子 15 g，大腹皮20 g，豬苓 20 g，茯苓 20 g，澤瀉 20 g，白茅根20 g。30 劑，每日 1 劑，水煎 服。另水蛭粉 5 g，分2 次沖服; 三七粉 3 g，分 2 次沖服。上方稍施加減，連續(xù)服用 3 個月，腹脹、腹水消除，肝功能已接近正常，ALT 38 U/L，AST 35 U/L，TP 66 g /L，ALB 40 g /L，GLB 26 g /L，TBil 20 μmol /L。效不更方，守方施治 1 年，2016 年 8 月 14 日檢查顯示，除乙肝表面抗原滴度為弱陽性外，肝功能指標恢復正常，脾腫大已回縮。

按: 肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升。“喜條達惡抑郁”治療上

應當順其性，采用疏肝之法因勢利導。正如 《醫(yī)學衷中參西錄》所言: “有謂肝于五行屬木，木性

原善條達，所以治肝之法當以散為補，散者即升發(fā)條達之也。”故方中用柴胡順其肝性，疏肝解郁，

調達氣機; 肝木橫逆犯脾易致脾虛，故見疲乏、納食不佳等癥，方中予以黨參、麩炒白術、炙黃芪、

茯苓等益氣健脾，扶正培本。脾腎兩虛，水液內停，津液不歸正化，故見腹脹腹水、全身浮腫、小

便不利等癥，方中予以黨參、炒白術、炙黃芪、茯苓等健脾化濕，加豬苓、澤瀉，增強利水祛濕之

效。久病必虛，久病必瘀，故見面色黧黑、牙齦出血等血瘀之證，故用丹參、莪術、水蛭、三七等以

活血祛瘀，消堅破積，加鱉甲一味，增強軟堅散結之功。淫羊藿、仙茅補腎助陽。女貞子、五味子滋

補肝腎。全方共奏培補脾腎、祛瘀化癥、利水消腫之功。

參考文獻

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