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周信有辨治病毒性肝硬化經(jīng)驗

李瓊、滕龍²,李永勤#³，指導：|周信有|

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海市徐匯區(qū)宛平南路725號，200032; 2.浙江醫(yī)院；3.蘭州市公安局安康醫(yī)院；4.甘 肅中醫(yī)藥大學）

【摘要】總結(jié)周信有教授治療病毒性肝硬化的經(jīng)驗。認為外感毒邪，血絡(luò)瘀阻，肝、脾、腎三臟虛損是病 毒性肝硬化的基本病機；清熱解毒、活血化瘀、培補肝脾腎、理氣利水是其治療大法。通過應(yīng)用“復方多 法，綜合運用，整體調(diào)節(jié)”的思路，創(chuàng)立了消積1號方治療病毒性肝硬化肝郁脾虛及肝郁血瘀型、消積2號 方治療脾腎陽虛及虛瘀癥積型。同時根據(jù)患者的病情及體質(zhì)，靈活把握攻補兼施，做到祛邪不傷正、扶正不 留邪，并且重視患者心理狀態(tài)的調(diào)節(jié)。

關(guān)鍵詞]病毒性肝硬化；復方多法；名醫(yī)經(jīng)驗；周信有

周信有（1921 —2018),男，甘肅中醫(yī)藥大學終身教 授，國醫(yī)大師，第_、二批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼 承工作指導老師。從事中醫(yī)臨床工作70余載，精研《黃帝 內(nèi)經(jīng)》，主張宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，善于應(yīng)用“復 方多法，綜合運用，整體調(diào)節(jié)”之法診治病毒性肝硬化。

病毒性肝硬化是臨床常見病、疑難病，主要由 病毒性肝炎發(fā)展而來，可逐漸發(fā)展為肝癌^。臨 床上部分患者可有非特異性消化不良的癥狀如乏 力、食欲減退、腹脹不適、惡心等，也可無臨床癥 狀。其病理表現(xiàn)為肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再 生結(jié)節(jié)形成。中醫(yī)藥在抗肝纖維化、抑制病毒等方 面有多靶點、多途徑綜合起效的優(yōu)點²。周信有 教授在臨證中積累了豐富的經(jīng)驗，其提出并倡導的 “復方多法，綜合運用，整體調(diào)節(jié)”思路在診療中 特色突出，現(xiàn)將其運用此法治療病毒性肝硬化經(jīng)驗 介紹如下。

1瘀、毒、虛為基本病機

病毒性肝硬化根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病規(guī)律，可 歸于中醫(yī)學“脅痛’ “積聚”等范疇。本病的發(fā)生 與邪實、正虛密切相關(guān)。邪實成因有三：_為肝絡(luò) 阻塞，瘀血內(nèi)停；二為病毒復制，使慢性活動性肝 炎發(fā)展為肝硬化；三為肝失條達，氣血瘀滯，血不 循經(jīng)，津液外滲而形成的腹水，即《金匱要略》

*  通訊作者:931125151@ qq. com

中提到的“血不利則為水”。正虛主要是指因肝、 脾、腎三臟虛損，運化無力致新血不生，瘀血內(nèi) 停，因此，形成了因毒致瘀，因虛致瘀，虛、瘀互 結(jié)的惡性循環(huán)，使病情日益加重。

2強調(diào)多法并用，整體調(diào)節(jié)

根據(jù)肝硬化邪實正虛的病機特點，在臨證治療 時不論是肝功能代償期（癥見肝脾腫大、面色黧 黑、舌暗、疲乏無力、食少納呆等），還是肝功能 失代償期（癥見脅下癥積、腹水潴留、身體羸弱 等），針對邪實正虛，病屬實邪非攻不除、正氣不 足而又難以勝任攻伐之證時多用攻補兼施之法。

2. 1攻邪

針對邪實（瘀血、毒邪、腹水），主要用扶正 祛邪、活血化瘀、清熱解毒、理氣利水之法。活血 化瘀類藥物具有明顯的抗肝纖維化增生的作用，可 以改善肝臟微循環(huán)，促進肝內(nèi)膠原纖維的降解及纖 維蛋白溶解，或可抑制肝內(nèi)膠原的合成，使肝臟回 縮⁰。為了延緩或者逆轉(zhuǎn)慢性活動性肝炎發(fā)展為 肝硬化，抗病毒治療是關(guān)鍵。現(xiàn)代藥理及臨床證 明，清熱解毒藥物可抗病毒復制⁴。理氣利水類 藥物，如茯苓、澤瀉、豬苓等具有消除腹水的作 用，可配合西藥利尿劑，協(xié)同促進腹水的消退。

2. 2 補虛

針對正虛，其主要通過培補肝、脾、腎及振奮
人體陽氣以達到扶正祛邪的效果。周老師在臨床中 發(fā)現(xiàn)，補益肝、脾、腎之品能改善臨床癥狀、肝功 能和免疫檢查的指標，這說明扶正補虛藥可調(diào)控機 體免疫機制，改善肝細胞功能。臨床中發(fā)現(xiàn)，單純 針對抑制肝炎病毒復制，只使用清熱解毒類藥物多 不利于疾病的痊愈。因該類藥多為苦寒之品，不利 于人體陽氣的振奮，故周老師主張，配伍振奮陽氣 之藥，如肉桂、桂枝、附子之類，可防陰寒之性太 過，又可激發(fā)陽氣，促進氣血生長。

2.3靈活掌握攻補兼施原則，活血化瘀藥須輕重 并用

清熱解毒、活血化瘀、扶正祛邪、理氣利水之 法的綜合應(yīng)用，需根據(jù)患者病情，分清虛實，以此 作為遣方用藥的基石；攻補既要有所側(cè)重，施以針 對性的治療，又要統(tǒng)觀全局，綜合分析，進行整體 調(diào)節(jié)。

應(yīng)用活血化瘀藥物時，須注意強弱并用，因 此，周老師用當歸、丹參等養(yǎng)血活血，也輔以三 棱、莪術(shù)、鱉甲，甚則水蛭等破血化瘀重劑。另 外，還需注意患者的體質(zhì)強壯與否，尚耐攻伐者， 配以湯藥以蕩之，常收良效，而對體質(zhì)稍弱或者臨 床基本治愈的患者則強調(diào)以丸藥服之，以除病根。

3證治分型 3.1肝郁血瘀型

臨床表現(xiàn)為胃脘部脅肋脹痛，腹脹，食少納 呆，便溏不爽，急躁易怒，善太息，腹痛即泄，瀉 后痛減，身目發(fā)黃而晦暗，舌苔白膩，脈弦細或細 澀。可用消積1號方加減治療，藥物組成：虎杖 20g,茵陳20g,板藍根20g,黨參20g,麩炒白術(shù) 20g,黃芪20g,赤芍20g,丹參20g,莪術(shù)20g, 延胡索20g,醋鱉甲30g,枳實20g,炙甘草6g。

方中虎杖、茵陳、板藍根等清熱解毒以祛邪， 黨參、白術(shù)、黃芪健脾益氣，扶正培本。據(jù)現(xiàn)代研 究，黨參、白術(shù)能擴張毛細血管，增加組織灌流 量，改善微循環(huán)，促進肝細胞修復，調(diào)節(jié)蛋白比 例，即能較好地升高白蛋白，糾正白蛋白/球蛋白 比例倒置，而且有抗凝血和利尿作用，有利于腹水 消退⁰。黃芪與黨參、白術(shù)均為扶正益氣常用之 品，臨床常相伍為用，其效益顯。赤芍、丹參、莪 術(shù)、延胡索等以活血祛瘀，消堅破積。若證偏肝腎 陰虛，口苦舌干，手足心熱，舌質(zhì)紅絳，可加沙 參、麥冬、生地黃等滋養(yǎng)肝腎。濕熱重者可加山 豆根。

3. 2虛瘀癥積型

臨床表現(xiàn)為形寒肢冷，面色！白，腰膝酸軟, 腹中冷痛，下利清谷，小便不利，肢體浮腫，面色 晦暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，舌淡胖或邊有齒 痕，脈沉細無力。可用消積2號方加減治療，藥物 組成：黨參20 g,麩炒白術(shù)20 g,黃芪20 g,淫羊 藿20g,仙茅20g,仙鶴草20g,醋鱉甲30g,赤 芍20g,丹參20g,三棱15g,莪術(shù)15g,鹿角膠9g (烊化），大腹皮20g,豬苓20g,茯苓20g,澤瀉 20g,車前子20g (包煎），益母草20g,北柴胡 9g。另：水蛭粉5g (分早晚沖服）。

本方以淫羊藿、仙茅、仙鶴草、黨參、白術(shù)、 黃芪、鹿角膠扶正培本，補益脾腎，健脾滲濕，溫 陽化水；赤芍、丹參、三棱、莪術(shù)、益母草、水蛭 等活血祛瘀，消堅破積，祛瘀利水。柴胡、大腹皮 疏肝理氣消滯。若偏腎陽衰微，癥見肢冷神疲、呼 吸氣促、面色黧黑、腹水臌脹等，加炮附片9 ~ 15g (先煎）、桂枝9g以補腎益火，溫陽化水。若 食管靜脈曲張，血小板減少，有出血史者，破血祛 瘀重品宜少用或不用。

3.3重視患者心理調(diào)節(jié)

“復方多法，綜合運用，整體調(diào)節(jié)”不僅包括 藥物治療，還包含對患者心理狀態(tài)的治療。疑難重 病的患者，大多思想包袱沉重，不利于疾病的康 復。臨證應(yīng)耐心與患者交談，建議患者正確對待疾 病，消除精神緊張，減輕思想壓力，少食生冷、刺 激性食物，做到飲食有節(jié)、起居有常。很多患者從 中得到了心理上的慰藉，有利于疾病向痊。

4驗案舉隅

患者，男，32歲，2015年8月10日初診。主 訴：兩脅疼痛，肝脾腫大5年。患者于15年前診 斷為病毒性乙型肝炎、早期肝硬化，曾多次出現(xiàn)腹 水、吐血。2015年3月因大量吐血和腹水住院治 療3個月，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。彩色B超檢查結(jié) 果：肝臟彌漫性病變，肝、脾腫大，腹水。檢驗報 告：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alt) 460U/L,門冬氨 酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST) 385U/L,總蛋白（TP) 59g/L,白蛋白（ALB) 16g/L,球蛋白（GLB) 43g/L,總膽紅素（TBil) 24mmo1/L。刻診：疲 乏，兩脅疼痛，肝脾腫大，右脅觸痛，腹脹腹水, 腹大如鼓，全身浮腫，納差，面色黧黑，牙齦出 血，小便不利，舌質(zhì)暗淡、苔黃膩，脈弦細。西醫(yī) 診斷為肝硬化失代償期。中醫(yī)辨證為虛瘀交錯、脾 腎兩虛、水津不化、水邪潴留，治宜培補脾腎、祛 瘀化癥、利水消腫。處方：北柴胡9g,茵陳20g, 丹參20g,莪術(shù)12g,黨參15g,麩炒白術(shù)20g, 炙黃芪20g,淫羊藿20g,仙茅20g,仙鶴草20g, 女貞子20g,醋鱉甲30g,五味子15g,大腹皮 20g,豬苓20g,茯苓20g,澤瀉20g,白茅根 20_g。30劑，每日1劑，水煎服。另水蛭粉5g, 分2次沖服；三七粉3g,分2次沖服。上方稍施 加減，連續(xù)服用3個月，腹脹、腹水消除，肝功能 已接近正常，ALT38U/L, AST35U/L, TP66g/L, ALB40g/L, GLB26g/L, TBil2〇Mmol/L。效不更 方，守方施治1年，2016年8月14日檢查顯示， 除乙肝表面抗原滴度為弱陽性外，肝功能指標恢復 正常，脾腫大已回縮。

按：肝為風木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用 陽，其性剛，主動主升。“喜條達惡抑郁”治療上 應(yīng)當順其性，采用疏肝之法因勢利導。正如《醫(yī) 學衷中參西錄》所言：“有謂肝于五行屬木，木性 原善條達，所以治肝之法當以散為補，散者即升發(fā) 條達之也。”故方中用柴胡順其肝性，疏肝解郁, 調(diào)達氣機；肝木橫逆犯脾易致脾虛，故見疲乏、納 食不佳等癥，方中予以黨參、麩炒白術(shù)、炙黃芪、 茯苓等益氣健脾，扶正培本。脾腎兩虛，水液內(nèi) 停，津液不歸正化，故見腹脹腹水、全身浮腫、小 便不利等癥，方中予以黨參、炒白術(shù)、炙黃芪、茯 苓等健脾化濕，加豬苓、澤瀉，增強利水祛濕之 效。久病必虛，久病必瘀，故見面色黧黑、牙齦出 血等血瘀之證，故用丹參、莪術(shù)、水蛭、三七等以 活血祛瘀，消堅破積，加鱉甲一味，增強軟堅散結(jié) 之功。淫羊藿、仙茅補腎助陽。女貞子、五味子滋 補肝腎。全方共奏培補脾腎、祛瘀化癥、利水消腫 之功。

參考文獻

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