肺炎咳嗽（肺炎）診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001、4-94）肺炎咳嗽的診斷依據(jù)。

1.1起病較急，有發(fā)熱，咳嗽，氣促，鼻煽，痰鳴等癥。或有輕度發(fā)紺。

1.2病情嚴(yán)重時(shí)，喘促不安，煩躁不寧，面色灰白，發(fā)紺加重，或高熱持續(xù)不退。

1.3稟賦不足患兒，常病程遷延。新生兒患本病時(shí)，可出現(xiàn)不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型臨床癥狀。

1.4肺部聽(tīng)診：肺部有中、細(xì)濕羅音，常伴干性啰音，或管狀呼吸音。

1.5血象：大多數(shù)白細(xì)胞總數(shù)增高，分類(lèi)中性粒細(xì)胞增多。若因病毒感染引起者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、稍增或正常。

1.6 X線透視或攝片檢查：肺部顯示紋理增多、紊亂，透視度降低，或見(jiàn)小片狀、斑點(diǎn)狀模糊陰影，也可呈不均勻大片陰影。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組、《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)2006年10月）。

2.1有外感病史或傳染病史。

2.2起病較急，輕者發(fā)熱咳嗽，喉間痰多，重者高熱不退、呼吸急促、鼻翼煽動(dòng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)煩躁不安等癥狀，發(fā)展為變證可出現(xiàn)面色蒼白、請(qǐng)揮霍唇甲青紫，四肢不溫或厥冷，短期內(nèi)肝臟增大。或持續(xù)壯熱不已，神昏譫語(yǔ)，四肢抽搐。初生兒、素體氣陽(yáng)不足的小嬰兒上述部分癥狀可不典型。

2.3肺部聽(tīng)診可聞及中細(xì)濕羅音。

2.4實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）胸部X線檢查：肺部顯示紋理增多、紊亂，透視度降低，或見(jiàn)小片狀、斑點(diǎn)狀模糊陰影，也可呈不均勻大片陰影。

（2）周?chē)髾z查：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多；病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞可增多。

（3）病原學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、呼吸道病毒檢測(cè)、肺炎支原體檢測(cè)等，可獲得相應(yīng)的病原學(xué)診斷，病原特異性抗原或抗體檢測(cè)常有早期診斷價(jià)值。

（二）證候診斷

1.風(fēng)熱閉肺證：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴發(fā)熱重，惡風(fēng)，鼻塞流涕，咽紅，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或指紋紫紅于風(fēng)關(guān)。

2.痰熱閉肺證：咳嗽痰多，喉間痰鳴，呼吸急促，發(fā)熱，胸悶納呆，泛吐痰涎，舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)或指紋紫于風(fēng)關(guān)。

3.毒熱閉肺證：高熱不退，咳嗽劇烈，氣急喘憋，便秘溲赤，面赤唇紅，煩躁口渴，舌紅而干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋青紫。

4.正虛邪戀證：（肺脾氣虛證與陰虛肺熱證）

在肺炎病程恢復(fù)期癥狀減輕，體溫趨于正常，但表現(xiàn)有多汗、胃腸功能紊亂、體質(zhì)虛弱或肺部啰音經(jīng)久不消者。

（1）陰虛肺熱證可有低熱不退，咳嗽少痰，盜汗，面色潮紅，唇紅，舌紅少津，舌苔花剝，苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)或指紋紫。

（2）肺脾氣虛證可有咳少痰多，神疲倦怠，面色少華，自汗食少，大便稀溏，唇舌淡紅，脈細(xì)弱無(wú)力或指紋淡紅。

二、治療方案

（一）辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥

1.中藥湯劑

（1）風(fēng)熱閉肺證

治法：疏風(fēng)清熱，宣肺開(kāi)閉

推薦方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減，炙麻黃、生石膏、杏仁、甘草、銀華、連翹、薄荷、牛蒡子。

（2）痰熱閉肺證

治法： 清熱滌痰，泄肺開(kāi)閉

推薦方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，炙麻黃、石膏、杏仁、甘草、葶藶子、魚(yú)腥草、瓜蔞殼、桑白皮。

（3）毒熱閉肺證

治法：清熱解毒，泄肺開(kāi)閉

推薦方藥：黃連解毒湯合三拗湯加減，炙麻黃、杏仁、枳殼、黃連、黃芩、梔子、石膏、甘草、知母。

（4）正虛邪戀證（肺脾氣虛證）

治法： 健脾益氣，宣肺化痰

推薦方藥：人參五味湯加減：人參、白術(shù)、云苓、五味子、麥冬、炙甘草。

（5）正虛邪戀證（陰虛肺熱證）

治法： 清熱宣肺，養(yǎng)陰益胃

推薦方藥：沙參麥冬湯合養(yǎng)陰清肺湯加減：北沙參、玉竹、麥冬、天花粉、扁豆、桑葉、玄參、貝母、生甘草。

1.    中藥煮散劑（根據(jù)病情需要選擇）

針對(duì)肺炎喘嗽的常證，以宣肺開(kāi)閉清熱化痰為基本原則，選用兒科院內(nèi)制劑中藥煮散劑再結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、舌象、脈象、根據(jù)不同癥候隨癥加減。

煮散劑服用方法：每日2-3次，水煎濾渣服。

2.    中成藥

辯證選擇小兒肺熱咳喘口服液、全振口服液、猴棗散等。

（二）中藥注射液

熱毒寧注射液、喜炎平注射液等，根據(jù)說(shuō)明書(shū)按兒童年齡及體重計(jì)算用量。

（三）外治法

1.藥物敷胸療法，適用于肺炎咳嗽（肺炎輕癥）各證型。

2.藥物穴位敷貼療法，適用于肺炎咳嗽（肺炎輕癥）咳嗽或氣喘證明顯者。

3.肺炎貼經(jīng)皮治療，適用于咳嗽氣促，或痰多難咯，或肺部聽(tīng)診有明顯的濕音者。

4.霧化吸入療法，適用于咳嗽氣促，或痰多難咯者。

5.藥物敷臍療法，適用于肺脾氣虛證者。

6.中藥灌腸法，口服中藥困難者可選擇中藥灌腸法，根據(jù)不同證型、配取相應(yīng)的中藥液體（辯證湯劑）。

7.拔罐療法：用于肺炎后期痰多，肺部啰音難消者。

8.天灸療法（即冬病夏治穴位貼敷療法）：適用于慢性肺炎與反復(fù)肺炎的患者。

（四）護(hù)理

1.室內(nèi)通風(fēng)，保持安靜，盡力避免患兒煩躁、哭鬧；

2.保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰；

3.必要時(shí)吸氧，一般采用40%-50%氧氣濕化后經(jīng)鼻管或面罩給氧；

4.給予容易消化且富有營(yíng)養(yǎng)的食物；

5.密切觀察病情變化，做好出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等記錄；

6.控制鈉、水?dāng)z入，輸液時(shí)避免速度過(guò)快、液體量過(guò)多，以防止增加心臟負(fù)擔(dān)。

三、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、痰鳴、喘促四大主癥的改善情況；

2.體征：肺部啰音改善情況；

3.理化指標(biāo)：X線全胸片陰影吸收情況。

（二）療效判斷

臨床痊愈：體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咯痰、喘促主癥消失，其它臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)；肺部體征消失或X線全胸片陰影明顯吸收。

顯效：體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咯痰、喘促主癥及其它臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；肺部體征明顯好轉(zhuǎn)。

有效：發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘促主癥減輕及肺部體征好轉(zhuǎn)；

無(wú)效：發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘促主癥及肺部體征無(wú)明顯變化或加重，其它臨床癥狀也多無(wú)改善或加重。