小兒哮喘（支氣管哮喘）診療方案

一、       診斷

(一)           疾病診斷

1、中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病癥診斷療效標準?中醫(yī)兒科病癥（哮喘）診斷療效標準》（1994年）。

（1）發(fā)作前有噴嚏、咳嗽等先兆癥狀，或突然發(fā)作。發(fā)作時喉間痰鳴，呼吸困難，伴呼氣延長；咳痰不爽，甚不能平臥，煩躁不安等。

（2）常因氣候轉(zhuǎn)變、受涼，或接觸某些過敏物質(zhì)等因素誘發(fā)。

（3）可有嬰兒期濕疹史，或家族過敏史。

（4）兩肺布滿曉鳴音，呼氣延長，或聞及濕羅音，心率增快。

（5）實驗室檢查白細胞總數(shù)正常，嗜酸性粒細胞可增高，可疑變應原皮膚試驗常呈陽性。大部分患兒特異性IgE明顯升高。伴肺部感染時，白細胞總數(shù)及中性粒細胞可增高。

2、西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》（2008年）。

（1）反復發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有關，常在夜間和（或）清晨發(fā)作加劇。

（2）發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的曉鳴音，呼氣相延長。

（3）上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。

（4）除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促、胸悶。

（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或曉鳴音），應至少具備以下1項：[1]支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；[2]證實存在可逆性氣流受限；①支氣管舒張試驗陽性；吸入速效β2受體激動劑[如沙丁胺醇]后15min第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≧12%或②抗哮喘有效；使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，FEV1增加≧12% ；[3]最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1-2周后）20%。

  符合1-4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。

3、分期標準

參照中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》（2008年）將哮喘分為三期；急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。

急性發(fā)作期；突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，貨源有癥狀急劇加重，兩肺聽診聞及哮鳴音。

（1）    急性發(fā)作期；突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，貨源有癥狀急劇加重，兩肺聽診聞及哮鳴音。

（2）    慢性持續(xù)期；近3個月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。

（3）    臨床緩解期：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。

4、哮喘急性發(fā)作嚴重度分級

參照中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》（2008年）。

注：只要存在某種嚴重程度的指標（不必全部指標存在），就可歸入該嚴重程度。

（二）證候診斷

1、急性發(fā)作期：

（1）寒性哮喘：咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰多白沫，鼻流清涕，面色淡白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈浮華。

（2）熱性哮喘：咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰稠色黃，鼻流濁涕，發(fā)熱面紅，形寒肢冷，舌紅苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)。

（3）外寒里熱：咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰黏色黃，鼻流清涕，舌紅苔薄白或薄黃，脈浮緊或滑數(shù)。

（4）虛實夾雜：咳喘持續(xù)發(fā)作，喘促胸悶，端坐抬肩，不能平臥，面色晦滯帶青，畏寒肢冷，身疲納呆，小便清長，舌淡苔薄白，脈無力。

2、慢性持續(xù)期和臨床緩解期

（1）痰瘀內(nèi)伏證：喘息、氣促、胸悶等癥狀緩解，咳嗽減輕，痰液減少，面色如常，二便調(diào)，納增，夜寐安。舌淡或淡暗，苔薄膩。脈玄滑。

（2）肺氣虧虛：乏力自汗，易于感冒，面色淡白，脈細無力。

（3）脾氣虧虛證：食少便溏，倦怠乏力，面色少華。舌淡苔少，脈緩無力。

（4）腎氣虧虛證：動則氣促，面色淡白，形寒畏冷，下肢欠溫，小便清長。舌淡苔薄，脈細無力。

二、治療方案

（一）辯證內(nèi)服中藥湯劑或成藥

1、急性發(fā)作期

（1）寒性哮喘證

治法：溫肺化痰、降氣平喘。

推薦方藥：小青龍湯加減。炙麻黃、桂枝、干姜、細辛、五味子、蘇子、制半夏、白芍、甘草等。

中成藥：小青龍口服液等。

（2）熱性哮喘證

治法：清肺化痰、降氣平喘。

推薦方藥：麻杏石甘湯加減。炙麻黃、杏仁、生石膏、地龍、葶藶子、、甘草等。

中成藥：咳喘寧口服液。

（3）外寒里熱證

治法：解表清里，止咳定喘。

推薦方藥：大青龍湯加減。炙麻黃、桂枝、生姜、生石膏、白芍、黃芩、五味子、甘草等。

2、慢性持續(xù)期和臨床緩解期

（1）痰瘀內(nèi)伏證

治法：化痰止咳。

推薦方藥：二陳湯加桃仁。陳皮、姜半夏、茯苓、桃仁、甘草等。

（2）肺氣虧虛證

治法：益肺固表。

推薦方藥：玉屏風散加減。生黃芪、白術、防風、甘草等。

中成藥：玉屏風顆粒或玉屏風沖劑等。

（3）脾氣虧虛證

治法：健脾化痰

推薦方藥：六君子湯加減。黨參、白術、茯苓、陳皮、制半夏、甘草等。

（4）腎氣虧虛證

治法：補腎益氣

推薦方藥：金匱腎氣丸加減。制附子、肉桂、熟地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、甘草等。

中成藥：金匱腎氣丸等。

（二）

特色療法

1.急性發(fā)作期

（1）針灸療法：主要取定喘、天突、內(nèi)關等穴位。

2.慢性持續(xù)期和臨床緩解期

（1）穴位敷貼

適應癥：年齡在3-16周歲；未合并其他病癥；對治療藥物或治療儀不過敏。

操作方法：取白芥子、細辛、甘遂等中藥按一定比例加工粉碎。用生姜汁調(diào)制成干濕適中的稠糊狀，做成直徑為2-3cm、厚度為0.5cm左右的藥餅，敷在患者雙側定喘、肺俞、膏肓等穴位上，每次數(shù)十分鐘至數(shù)十小時，每周治療1-2次，共治療3-6次，可加用經(jīng)絡導平治療儀等儀器。

注意事項：治療時避免電扇、空調(diào)直吹；治療當日忌食酸冷、辛辣、油膩等食物。敷藥后，有些患兒會出現(xiàn)麻木、溫、熱、癢、針刺、疼痛等感覺，也有些無明顯感覺，這些均屬于藥物吸收后的正常反應。如果感覺特別劇烈、達到難以忍受的程度，應及時取下藥物，用溫水沖洗局部。

（2）膏方（冬至時開展）

推薦藥物：玉屏分散、人參五味子湯、四君子湯、補腎地黃丸、二陳湯等。膠類主要用阿膠，配料主要為冰糖、料酒等。

制作方法：（可由定點的中藥店代為制作）；將藥浸一宿，武火煎取三汁，沉淀瀝青；文火收膏，加入料酒烊化的阿膠、冰糖，熬至滴水成珠為度。

服用方法：一般在冬至前2周開出膏方，冬至后開始服用，每次一湯匙，2次/d，用溫開水調(diào)服。每料膏方約服2個月。

注意事項：期間如遇感冒、食滯、腹瀉等需暫停數(shù)天。

（三）

1.避免接觸過敏原，如花粉、塵螨、應用阿司匹林藥物及食用含添加劑的食物等；避免各種誘發(fā)因素，如被動吸煙、漆味、飲用冰冷飲料等。

2.注意預防呼吸道感染，尤其是呼吸道合胞病毒感染和小兒哮喘密切相關。積極治療和清除感染病灶，如及時治療鼻竇炎、鼻息肉、扁桃體炎、齲齒等。

3.避免過勞、淋雨、劇烈運動及精神情緒方面的刺激。

4.注意氣候變化，居室宜空氣流通，保證適宜適度，陽光充足。冬季要保暖，夏季要涼爽通風。

5.飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，忌食生冷、油膩、辛辣酸甜及魚蝦等海鮮食物。

三．療效評價

（一）評價標準

1.臨床痊愈：哮喘癥狀完全緩解，平時基本不發(fā)作，即使偶有輕度發(fā)作也不需用藥即可緩解，兩肺聽診無喘鳴音。

2.顯效：哮喘發(fā)作次數(shù)明顯減少，發(fā)作時癥狀較前明顯減輕，兩肺聽診偶聞及喘鳴音。

3.有效：哮喘發(fā)作次數(shù)有時減少，發(fā)作時癥狀較前有時減輕，兩肺聽診可聞及少許喘鳴音。

4.無效：哮喘發(fā)作次數(shù)及發(fā)作時癥狀均無改善，兩肺聽診可聞及喘鳴音。

（二）小兒哮喘是一種反復發(fā)作性疾病，臨床療效的評價主要以發(fā)作次數(shù)、病情程度等方面為依據(jù)，相關的實驗室檢查和輔助檢查作為參考。